Revista Brasileira de Estudos Regionais e Urbanos (RBERU) Vol. 06, n. 1, pp , 2012

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1 Revsta Braslera de Estudos Regonas e Urbanos (RBERU) Vol. 06, n. 1, pp , DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E DETERMINANTES SOCIOECONÔMICOS E DEMOGRÁFICOS DA DENGUE NOS MUNICÍPIOS BRASILEIROS Jolson de Asss Cabral Professor do Departamento de Cêncas Econômcas da Unversdade Federal Rural do Ro de Janero Doutorando em Planeamento Energétco pelo PPE/COPPE/UFRJ E-mal: cabralolson@gmal.com Mara Vvana de Fretas Professora do Departamento de Cêncas Econômcas da Unversdade Federal Rural do Ro de Janero Doutoranda em Economa Aplcada pelo PPGEA/FE/UFJF E-mal: mvvanafretas@gmal.com RESUMO: A reemergênca da epdema de dengue tornou-se um problema de saúde públca, desafando o sstema de saúde braslero. Este trabalho nvestgou a dstrbução espacal da dengue e sua relação com os fatores socoeconômcos e demográfcos em 3878 muncípos brasleros no ano de 2010, ano recorde de casos de dengue e mortes causadas pela doença. A metodologa utlzada foram as Regressões Ponderadas Geografcamente. Os resultados mostram que a densdade demográfca parece fundamental para explcar o padrão de dstrbução espacal dos casos de dengue e que, ndependentemente do nível de desenvolvmento, os muncípos estão suscetíves à prolferação dos casos de dengue. Dante dsso, são necessáras polítcas públcas ntegradas com a população e nsttuções prvadas que vsem a conscentzação para as formas de prolferação para controlar a dengue. Palavras-Chave: Dengue; Fatores socoeconômcos e demográfcos; Modelos de econometra espacal. Classfcação JEL: C21, C23, I15, I18. ABSTRACT: The re-emergence of dengue epdemc has become a publc health problem, challengng the Brazlan healthcare system. Ths study nvestgated the spatal dstrbuton of dengue and ts relatonshp wth socoeconomc and demographc factors n 3878 Brazlan muncpaltes n 2010, record year of dengue cases and deaths from the dsease. The methodology used was the Geographcally Weghted Regresson. The results showed that the populaton densty seems fundamental to explan the spatal dstrbuton pattern of dengue cases and regardless of the level of development, the muncpaltes are susceptble to prolferaton of dengue cases. Therefore, publc polces ntegrated wth the populaton and prvate nsttutons amed at awareness of forms of prolferaton are needed to control dengue. Keywords: Dengue; Socoeconomc and demographc factors; Spatal econometrc models. JEL Code: C21, C23, I15, I18.

2 Jolson de Asss Cabral, Mara Vvana de Fretas Introdução Na atualdade, a dengue pode ser consderada a prncpal doença reemergente, com, aproxmadamente, 40% da população mundal vvendo sob o rsco de adqur-la (MACHADO et al., 2009). De acordo com Cunha e Fonseca (2010), a dengue é uma doença nfeccosa aguda produzda por um vírus de genoma ARN (ácdo rbonucleco), pertencente ao grupo B dos arbovírus 1, famíla Flavvrdae na qual são conhecdos quatro sorotpos transmtdos ao homem por algumas espéces do gênero Aedes, sendo o Aedes aegypt o mas mportante. Trata-se, portanto, de uma das mas mportantes doenças transmtdas por arbovírus aos humanos consttundo um grave problema de saúde públca 2 vvdo, prncpalmente, pelos países em desenvolvmento, onde os prncpas fatores envolvdos para o seu surgmento - pressão demográfca, padrões de comportamento socal e a reconhecda transformação dos sstemas de saúde do mundo com redução dos recursos e da nfraestrutura para controle das doenças estão presentes. A Organzação Mundal da Saúde estma que entre 50 a 100 mlhões de pessoas se nfectem anualmente, em mas de 100 países, pondo expressva parcela da população mundal em rsco. De todo esse contngente, 20 ml pessoas morrem anualmente por conta de um dos quatro tpos do vírus conforme dados do Insttuto Naconal de Alergas e Doenças Infeccosas dos EUA (WHO, 2012). A notfcação de dengue é comumente observada nas regões tropcas e subtropcas, compreenddas prncpalmente entre os paralelos (lattudes) 45 N e 35º S (CONSOLI e OLIVEIRA, 1994). Constante nessa regão de maor ncdênca da dengue está a Amérca do Sul (Venezuela, Brasl e Paragua) onde, em período recente, foram reportadas mportantes epdemas. Martín et al. (2010), por meo dos dados da Organzação Pan-Amercana de Saúde (OPAS), observaram que, durante as últmas três décadas, o número de casos de dengue sau de 1 mlhão de casos durante os anos 1980 para 4,7 mlhões no período de 2000 a 2007, dos quas mas da metade desses casos ocorreram na Amérca do Sul. No Brasl, as condções socoambentas favoráves à expansão do mosquto Aedes aegypt possbltaram a dspersão do vetor desde sua rentrodução no País, em A partr de então, o mosquto transmssor da dengue mostrou altíssma capacdade de adaptação ao ambente crado pela urbanzação acelerada e desorganzada e pelos novos hábtos da população (BRASIL, 2012). Mas especfcamente a partr de 1986, uma sucessão de epdemas de dengue tem ocorrdo anualmente no Brasl e uma crescente proporção dos pacentes acometdos apresenta a forma grave da doença, a febre hemorrágca da dengue 0,06% dos pacentes, nos anos 1990, crescendo para 0,38%, entre (Barreto et al., 2011), tornando-se um problema naconal de saúde públca e um desafo para os formuladores de polítcas de saúde. Em termos quanttatvos, entre 2000 e 2009, 3,5 mlhões de casos de dengue foram regstrados, dos quas eram do tpo dengue hemorrágca, com regstro de 845 óbtos (Brasl, 2012). Essa elevação da notfcação da dengue é devda, prncpalmente, à dssemnação do prncpal vetor do vírus, o mosquto Aedes aegypt, em todos os estados brasleros (LIMA-CAMARA et al., 2006). Além dos transtornos socas decorrentes da dengue, a doença gera um mpacto econômco consderável aos governos na tentatva de combate e controle do vetor, devdo aos gastos com assstênca médca, necessdade de UTI e aos preuízos fnanceros causados às regões com alta ncdênca de dengue, como por exemplo, perda de produtvdade da mão de obra e a dmnução no tursmo. De forma a evdencar tal preuízo, em 2009, o teto fnancero da vglânca em saúde no Brasl, recurso fnancero não exclusvo, mas prortáro para o combate à dengue, fo de R$ 1,02 blhão. Deste montante, R$ 55 mlhões foram utlzados, dentre outras cosas, para campanhas 1 Arbovrose é o nome centífco de doenças transmtdas por mosquto. 2 Neste trabalho, entende-se como saúde públca, a cênca de se evtar doenças, prolongar a vda e desenvolver a saúde físca, mental e a efcênca, através de esforços organzados da comundade para o saneamento do meo ambente, o controle de nfecções na comundade, a organzação de servços médcos e paramédcos para o dagnóstco precoce e o tratamento preventvo de doenças, e o aperfeçoamento da máquna socal que rá assegurar a cada ndvíduo, dentro da comundade, um padrão de vda adequado à manutenção da saúde (ROUQUAYROL, 1994).

3 Dstrbução espacal e determnantes socoeconômcos e demográfcos da dengue nos muncípos brasleros 83 publctáras, aqusção de equpamentos, nsumos e medcamentos além de trenamento e capactação dos agentes de saúde 3. Nesse contexto, a dentfcação dos fatores que contrbuem para o movmento ascendente da curva epdêmca vem sendo dscutda na lteratura desde que a doença se tornou de notfcação compulsóra. Muto se tem especulado sobre a mportânca de varáves socoeconômcas sobre a notfcação da dengue, auxlando na tomada de decsão por parte dos órgãos públcos competentes e para a formulação de polítcas públcas. Dante do exposto, o presente trabalho tem por obetvo entender a dnâmca da dstrbução espacal das notfcações de dengue bem como verfcar a relação entre os fatores socoeconômcos e demográfcos e os casos de dengue de modo a fornecer nformações para os formuladores de polítca na área de saúde públca muncpal. Para tanto, serão consderados no estudo, 3878 muncípos brasleros em 2010, ano no qual o País regstrou números recordes de casos de dengue e mortes causadas pela doença: foram notfcações de casos de dengue clássca dos quas foram classfcados como graves. Para alcançar o obetvo proposto, o presente trabalho utlzará como metodologa o ferramental econométrco-espacal, mas especfcamente, o método de Regressões Ponderadas Geografcamente (RPG), uma vez que o mesmo controla os efetos espacas (auto correlação e heterogenedade espacas) além de fornecer respostas locas. Além dessa seção ntrodutóra, o presente trabalho está estruturado como segue. Na segunda seção tem-se a revsão de lteratura. A tercera seção aborda a metodologa mplementada. Na quarta seção, são dscutdos os resultados e, por fm, as consderações fnas do estudo são empreenddas na qunta seção. 2. Revsão bblográfca empírca 4 O obetvo desta revsão é verfcar como o tema dengue tem sdo abordado na bblografa, evdencar as contrbuções deste trabalho para o tema e, anda, auxlar na escolha das varáves que serão utlzadas bem como na nterpretação dos resultados deste trabalho subsdando, com sso, a decsão de polítcas públcas relatvas à prevenção e ao combate da dengue. Costa e Natal (1998) possuíam como obetvo dentfcar undades ambentas, cuas formas de ocupação socoeconômcas aladas às condções precáras de saneamento básco, morada nadequada, fatores educaconas e culturas e utlzação do solo determnam condções que são fatores de rsco para a ocorrênca de dengue na cdade de São José do Ro Preto. A notfcação da dengue fo analsada segundo áreas geográfcas delmtadas para o ano de A escolha das varáves procurou abranger aquelas descrtas como macrodetermnantes socas da dengue pela Organzação Pan-Amercana da Saúde. Os resultados obtdos confrmaram a hpótese ncal do trabalho de que os determnantes socas explcam tanto a estratfcação da nfestação vetoral como da epdema nos polos opostos das camadas socas de São José do Ro Preto. Já Barcellos et al. (2005) obetvavam dentfcar as áreas de rsco de transmssão autóctone de dengue. Os autores dscutram também os determnantes da dstrbução de casos e do vetor no espaço urbano e avalaram cenáros potencas de transmssão autóctone do vírus através do exame de ndcadores socoambentas das áreas com presença de casos e do vetor. Este estudo fo realzado levando em consderação os 127 casos de dengue para a cdade de Porto Alegre compreendendo o período de anero a ulho de Com ntuto de atngr o obetvo, fo realzada uma regressão logístca tendo como varável dependente a varável bnára presença/ausênca de caso de dengue e como varáves explcatvas os ndcadores socoambentas. Os autores verfcaram a exstênca de um padrão de dstrbução espacal dos casos de dengue no muncípo de Porto Alegre. Mondn e Charavallot Neto (2007), por sua vez, buscaram avalar a relação entre o rsco de ocorrênca de dengue e os níves socoeconômcos para setores censtáros urbanos de São José do 3 Dados dsponíves em: < 4 Cabe salentar que esta seção não possu o obetvo de esgotar a bblografa do tema abordado.

4 Jolson de Asss Cabral, Mara Vvana de Fretas 84 Ro Preto, estado de São Paulo entre setembro de 1990 a agosto de Um fator socoeconômco produzdo por meo da técnca de análse de componentes prncpas fo responsável por 87% da varação total da ncdênca de dengue apenas no ano de No restante do período, os autores concluíram que exste ausênca de assocação entre o rsco de ocorrênca de dengue e os níves socoeconômcos. Tendo também como área de estudo o muncípo de São José do Ro Preto, o obetvo do estudo de Scandar (2007) consstu em analsar a dstrbução espacal dos casos de dengue e a relação com fatores entomológcos, ambentas e socoeconômcos no período compreenddo entre os anos de 1990 a O autor utlzou como metodologas, técncas de georreferencamento e análse espacal de dados. Foram georreferencados casos de dengue e pôde-se observar que as maores notfcações de casos de dengue foram nas regões leste e centro. Com base nos resultados, o autor verfcou que as regões que apresentaram maores casos de dengue são aquelas que possuem maor densdade demográfca e níves de renda e escolardade médos. Anda, fo possível observar que a precptação pluvométrca e a temperatura não nfluencaram a notfcação de dengue, contudo, o índce de relação predal mostrou-se sgnfcatvo. Machado et al. (2009) analsaram a relação entre as condções de vda e a ocorrênca da dengue além de nvestgar a possível relação entre as desgualdades socoeconômcas e varações temporas da notfcação da doença por barros do muncípo de Nova Iguaçu, Estado do Ro de Janero, no período de 1996 a Como metodologa fo empregada uma análse espaço-temporal, utlzando a notfcação acumulada como medda de análse da ocorrênca de dengue. Os resultados obtdos apontaram que população fo atngda de forma semelhante quando comparados os sexos, com predomnânca de maores notfcações em adultos de 20 a 49 anos e os barros com as maores notfcações são os mesmos barros que tveram alta notfcação no período anteror. O padrão de ocorrênca encontrado neste estudo aponta para o maor rsco de dengue em áreas heterogêneas quanto às condções de vda e localzadas nas proxmdades das vas de acesso. Machner et al. (2009) analsaram a dstrbução dos casos de dengue notfcados de 2001 a 2005 em 14 muncípos que ntegram o Escrtóro Regonal de Saúde de Snop no Estado de Mato Grosso. Por ntermédo de análse descrtva, os autores observaram que, dentre os casos de dengue notfcados, a maor ncdênca ocorreu nos muncípos de Cláuda, Vera e Sorrso com predomnânca para a faxa etára entre 35 a 49 anos para ambos os sexos. O estudo também dentfcou uma assocação postva entre a dstrbução de dengue e o saneamento nadequado, o crescmento populaconal elevado e desorganzado e a pluvosdade. A partr do resultado da regressão lnear realzada, verfcou-se que para cada nova notfcação de dengue, deve haver um repasse fnancero para as campanhas de combate à dengue no montante de R$ 250,64. Carnero e Candeas (2010) analsaram os fatores que caracterzam um ambente mas propíco para a prolferação da dengue nos barros do Recfe. A metodologa utlzada pelos autores para alcançar o obetvo proposto fo o Sstema de Informações Geográfcas (SIG). A base de dados fo subdvdda em ses dstrtos santáros no período compreenddo entre os anos de 2000 a Por meo de mapeamentos, os resultados do estudo sugerram que os casos de dengue no muncípo do Recfe podem ser explcados pelo adensamento populaconal e pela falta de vegetação na área urbana. Baseado também na aplcação das técncas de SIG, Lete (2010) tnha como obetvo analsar a possbldade de relação entre a dengue e ndcadores socas, notadamente a renda, o saneamento básco, a densdade populaconal e a escolardade, na cdade de Montes Claros, no Estado de Mnas Geras, no ano de Os resultados revelaram que nas áreas de menor renda, com maor densdade populaconal e com menor acesso ao saneamento, o número de casos de dengue fo elevado enquanto que na parte oeste da cdade, onde predomna a população de renda mas alta, o número de regstros de dengue fo menor. Dante do exposto nesta breve revsão da lteratura empírca, pôde-se verfcar que os estudos que possuíam como obetvo geral analsar os determnantes da dengue no Brasl por meo de varáves socoeconômcas e demográfcas, utlzaram como metodologa, bascamente, análse espacal de dados, geoprocessamento e sstemas de nformação geográfca. Neste contexto, ressaltase que este estudo contrbu para a lteratura pelo fato buscar os determnantes dos casos de dengue

5 Dstrbução espacal e determnantes socoeconômcos e demográfcos da dengue nos muncípos brasleros 85 para 3878 muncípos brasleros e não somente para uma regão ou muncípo de forma solada, como os demas trabalhos pesqusados. Além dsso, o presente trabalho também contrbu para a lteratura empírca quando se propõe utlzar como metodologa a Econometra Espacal, mas especfcamente, o método de Regressões Ponderadas Geografcamente (RPG), uma vez que o mesmo fornece respostas locas e, portanto, será possível verfcar a nfluênca das varáves demográfcas e socoeconômcas para cada um dos 3878 muncípos amostrados, controlando para os efetos espacas. 3. Procedmentos metodológcos e base de dados 3.1. Modelo local de notfcação de dengue com dependênca espacal RPG O crescmento urbano propca grande fonte de ndvíduos suscetíves e nfectados concentrados em áreas restrtas. Este fato, assocado às condções socoeconômcas precáras proporconam condções ecológcas favoráves à transmssão dos vírus da dengue (LINES et al., 1994) pelo mosquto Aedes aegypt, seu prncpal vetor, que se adaptou perfetamente a esse ambente, através do processo conhecdo como domclação 5 (FORATTINI, 1992). A partr de tas nformações, o modelo a ser estmado com o ntuto de dentfcar os fatores socoeconômcos e demográfcos determnantes da epdema de dengue ocorrda em 2010 pode ser representado pela segunte equação: ln( dengue) 1IFDM 2DENS (3.1) onde a varável dependente é o logartmo da notfcação de dengue; IFDM é o Índce Fran de Desenvolvmento Muncpal e DENS denota a densdade demográfca. é o termo de erro aleatóro tal como um ruído branco. α e β referem-se aos coefcentes a serem estmados. Cabe salentar que este estudo não utlzará varáves clmátcas tendo em vsta que o Brasl é reconhecdamente uma zona suscetível à ncdênca da dengue pelo fato de sua extensão terrtoral estar geografcamente localzada em área tropcal. A técnca de regressão lnear global estma um vetor de parâmetros βs que relacona as varáves explcatvas à varável dependente. Todava, quando essa técnca é aplcada para dados espacas, algumas questões concernentes à establdade desses parâmetros no espaço surgem (auto correlação e heterogenedade espacas) podendo envesar, tornar nconsstentes e nefcentes os resultados obtdos por estes modelos. O termo heterogenedade espacal dos parâmetros dz respeto às varações nas relações entre as varáves ao longo do espaço. Essas dferentes relações são expressas por dferentes coefcentes das regressões. No caso extremo, há uma regressão para cada undade secconal espacal analsada. Exstem algumas abordagens econométrcas que buscam modelar essa heterogenedade espacal no modelo de regressão. A metodologa conhecda por Regressões Ponderadas Geografcamente RPG (Geographcally Weghted Regresson GWR) desenvolvda por Brundsdon, Fotherghan e Charlton (1996) é um dos exemplos. RPG é uma técnca que permte a modelagem dos relaconamentos que varam no espaço por ntroduzr pesos baseados na dstânca para prover estmatvas de βk para cada varável Xk e cada localzação geográfca (CHASCO et al., 2007). A dea de atrbur pesos para cada observação a partr de um ponto de calbragem ncorpora o conceto de que a mportânca relatva dmnu com a dstânca do ponto analsado. Em outras palavras, subconuntos de dados são crados em torno de determnados pontos onde a nfluênca das observações é reduzda à medda que se tornam mas dstantes do ponto de calbragem 5 Processo de domclação do vetor transmssor da dengue refere-se ao fato de que o mosquto Aedes aegypt, para sua sobrevvênca nos atuas nchos artfcas construídos pela ação humana, passaram a possur hábtos urbano-doméstcos (domclares) utlzando-se de dversos tpos de cradouros domclares.

6 Jolson de Asss Cabral, Mara Vvana de Fretas 86 (FOTHERIGHAN et al., 2002). Assm, a estmação do modelo local de notfcação de dengue para o ano de 2010 terá a segunte especfcação econométrca: ln( dengue ) ( u, v ) 1( u, v ) IFDM 2 ( u, v ) DENS (3.2) em que ln(dengue) refere-se às notfcações de dengue lnearzadas para cada muncípo ; (u, v) representam as coordenadas do ponto no espaço, β1(u, v) e β2(u, v) representam os efetos margnas das estmatvas locas do IFDM e da densdade demográfca, respectvamente, de cada muncpo contemplado por este estudo. A estmação de β1(u, v) e β2(u, v) é feta por mínmos quadrados ponderados, em que os pesos modfcam-se sob nfluênca da proxmdade com o ponto de regressão, e são defndos pela função W(u,v), ou kernel espacal. A matrz W(u,v) representa os pesos w baseados na dstânca entre a observação no ponto e as demas observações da sub-amostra seleconada pela anela móvel, e defndos pela função do kernel espacal. Há dversas maneras de se defnr a matrz de ponderação W(u,v ), conforme a dstânca da observação em relação ao ponto de regressão (d ). A Fgura 1 (1.a e 1.b) apresenta os tpos de kernel, fxo e adaptatvo. Fgura 1 Tpos de kernel espacal 1.a) Kernel com pesos contínuos (gaussano) com largura de banda fxa Fonte: adaptado de Fotherghan et al. (2002). 1.b) Kernel adaptatvo O modelo RPG pode ser comparado a um modelo de regressão lnear clássco de coefcentes globas por meo de um teste ANOVA. A hpótese nula do teste ANOVA é que o modelo RPG não melhora os resultados do modelo de regressão lnear clássco, e é avalado por meo de um teste que segue uma dstrbução F de Fsher-Snedecor. Adconalmente, os coefcentes locas estmados para uma varável explcatva podem ser avalados por ntermédo de um teste de sgnfcânca de Monte Carlo: caso não haa uma varabldade espacal sgnfcatva, a hpótese nula de estaconaredade espacal se sustenta. O desvo padrão dos coefcentes locas é usado para computar a estatístca do teste. O desvo padrão observado é comparado com valores smulados do desvo padrão obtdos por meo de sucessvas realocações aleatóras das observações nas regões em estudo. Os valores obtdos (smulados e observado) são classfcados, e a posção ocupada no rank pelo desvo padrão observado é usada para o cálculo do p-valor: onde n é o número de smulações. p-valor = 1 rank/n, (3.3) Em resumo, ao possbltar a estmação dos parâmetros consderando sua varabldade espacal, a metodologa RPG solucona uma mportante fonte de má-especfcação, qual sea, a omssão da heterogenedade espacal nos parâmetros em nível muncpal. Além dsso, os efetos de

7 Dstrbução espacal e determnantes socoeconômcos e demográfcos da dengue nos muncípos brasleros 87 auto correlação espacal podem ser consderados localmente, caso uma avalação dos resíduos do modelo RPG mostrem a presença de auto correlação espacal. É patente que a metodologa RPG logra êxto em modelar o efeto espacal representado pela heterogenedade espacal extrema, manfestada nos coefcentes (de ntercepto quanto de nclnação). Cabe ressaltar também que, quanto ao segundo efeto no espaço possvelmente exstente, qual sea, a auto correlação espacal, pode ser levada em conta tanto global quanto localmente. A metodologa RPG pode, anda, annhar os dos efetos conuntamente. Um prmero caso de controle para efetos espacas é a stuação em que a ncdênca de dengue é nfluencada pela ncdênca de dengue das regões vznhas. Para ver sso, consdere o modelo local de notfcação de saúde, ncorporando a auto correlação espacal (modelo de defasagem espacal SAR - local) na forma da varável dependente defasada espacalmente dentro da metodologa RPG: ln( dengue ) ( u, v ) ( u, v ) W ln( dengue ) 1( u, v ) IFDM 2 ( u, v ) DENS (3.4) em que Wln(dengue) é a varável dependente defasada espacalmente de acordo com uma matrz de ponderação espacal buscando verfcar se a ncdênca de dengue dos vznhos possu mpacto na regão analsada. Caso sea verfcado o transbordamento da ncdênca de dengue dos muncípos vznhos sobre a ncdênca de dengue do muncípo analsado (no caso em que ρ for estatstcamente sgnfcatvo), os formuladores de polítcas públcas muncpas devem agr de forma conunta para combater e controlar efcazmente a epdema de dengue, haa vsto que tal transbordamento pode amortecer ou elevar a ncdênca de dengue no muncípo em questão. Por ntermédo da equação (3.4) pode-se observar que o ntercepto é estmado localmente, α(u,v). O parâmetro espacal ρ fornece a nformação a respeto do grau de auto correlação espacal. Contudo, nesta especfcação, ρ(u,v) é um coefcente espacal estmado localmente. Em outros termos, para cada muncípo, tem-se a nformação local de qual é a magntude do valor de ρ e o seu snal, postvo ou negatvo. Devdo à presença da varável endógena Wln(dengue), deve-se estmar o modelo SAR local pelo método de varáves nstrumentas. Esse método consste de dos estágos: no prmero estágo, deve-se estmar uma regressão auxlar em que as varáves a serem utlzadas como nstrumentos para Wln(dengue) serão as varáves explcatvas defasadas espacalmente, desde que garantdos os pressupostos de forte correlação destas com Wln(dengue) e exogenedade (ausênca de correlação das varáves defasadas espacalmente com o termo de erro). A garanta desses dos pressupostos elmna o problema de endogenedade para Wln(dengue) estmada. De posse das estmatvas para Wln(dengue), torna-se possível estmar o modelo SAR local. Esse é o únco modelo econométrcoespacal local consderado em Fotherghan et al. (2002). São desenvolvdos, neste estudo, dentro da abordagem de RPG, dos outros modelos econométrco-espacas locas a segur. Ao nvés de a ncdênca de dengue nos vznhos ser o efeto espacal, este pode se manfestar no termo de erro, caracterzando efetos não-modelados (ou aleatóros) que esteam auto correlaconados espacalmente. Assm, o modelo de erro espacal (SEM) local pode ser expresso: ln( dengue ) ( u, v ) 1 ( u, v ) IFDM 2( u, v ) DENS (3.5a) u v W, (3.5b) Na qual permanece a mesma notação como antes, com exceção de que trata-se de um termo de erro auto correlaconado espacalmente e de λ que refere-se ao coefcente espacal, estmado

8 Jolson de Asss Cabral, Mara Vvana de Fretas 88 localmente. Sob condções de não-normaldade dos resíduos e de heterocedastcdade, o modelo SEM deve ser estmado segundo o procedmento de Mínmos Quadrados Generalzados Exequíves (MQGE). Na mplementação do procedmento, o prmero passo é estmar o modelo local de notfcação de dengue. Após, defasa-se os resíduos, estmados localmente, desse modelo. O tercero passo envolve estmar novamente o modelo nclundo os resíduos defasados espacalmente ( ) a fm de obter estmatvas consstentes de λ. De posse das estmatvas locas de λ, as varáves são fltradas do segunte modo: W ln(dengue)* = ln(dengue) λ(u, v)wln(dengue) IFDM,* = IFDM λ(u, v)wifdm DENS* = DENS λ(u, v) WDEN) (3.6a) (3.6b) (3.6c) O passo fnal é estmar o modelo SEM com as varáves transformadas pelo processo de fltragem espacal das varáves à la Cochrane-Orcutt. Outro modelo é o regressvo cruzado espacal (SLX) local, procurando nvestgar se exstem transbordamentos das varáves ndependentes. Pode-se, assm, especfcar o modelo RPG com dependênca espacal na forma de transbordamentos espacas para o modelo local de notfcação de dengue: ln( dengue ) ( u, v ) ( u, v ) IFDM ( u, v ) W ( DENS 2 ) ( u, v ) W ( IFDM ) ( u, v ) DENS (3.7) em que WIFDM e WDENS são as varáves ndependentes defasadas espacalmente segundo um crtéro construído por uma matrz de ponderação espacal. Os coefcentes δk(u, v) são estmados localmente. Isso sgnfca que para cada muncípo há um coefcente ndcando o grau da dependênca espacal referente ao transbordamento espacal de uma varável (WIFDM ou WDENS) específca, dado por δk (u, v). Essa é uma nformação que pode ser muto útl para a formulação de polítcas públcas, tendo em vsta de que o problema estudado pode ser atenuado ou acentuado pelas condções sóco demográfcas das regões vznhas. Sendo assm, as polítcas públcas devem consderar as externaldades (postvas ou negatvas) das regões crcunvznhas e não somente da regão analsada. Caso as estatístcas para a presença de auto correlação espacal não seam sgnfcatvas, utlza-se o modelo RPG tradconal como o mas aproprado. Caso contráro, há de se estmar o modelo RPG com a especfcação ndcada pela hpótese alternatva (defasagem espacal, erro espacal ou regressvo cruzado espacal). O software GWR 4.0 é o programa utlzado para estmar o modelo local de notfcação de dengue. Em vrtude do software não contemplar a dmensão temporal dos dados, a estmação fo realzada para 3878 muncípos no ano de Para permtr um mesmo número de vznhos entre os muncípos, um kernel adaptatvo com uma forma b-quadrado fo escolhdo para estmar as regressões. A largura de banda fo escolhda levando em consderação os resultados para a mnmzação do crtéro de nformação Akake (AIC).

9 Dstrbução espacal e determnantes socoeconômcos e demográfcos da dengue nos muncípos brasleros Descrção da base de dados Os dados sobre ocorrênca de dengue foram obtdos no Sstema de Informação de Agravos de Notfcação (SINAN) 6, o ndcador socoeconômco fo extraído da Federação das Indústras do Ro de Janero (FIRJAN) 7 enquanto a varável demográfca, densdade, fo obtda unto ao Sstema IBGE de Recuperação Automátca (SIDRA) do Insttuto Braslero de Geografa e Estatístca (IBGE) 8. A varável dependente [ln(dengue)] é o logartmo natural dos casos notfcados de dengue relatvo ao ano de Essa varável ndca a notfcação da dengue nos 3878 muncípos para os quas hava dsponbldade de dados. O Índce FIRJAN de Desenvolvmento Muncpal (IFDM) consdera, com gual ponderação, as três prncpas áreas de desenvolvmento humano: IFDM Emprego e Renda - méda ponderada de três ndcadores (Geração de emprego formal, Estoque de emprego formal e Saláros médos do emprego formal) extraídos de duas bases do Mnstéro do Trabalho e Emprego (MTE): a Relação Anual de Informações Socas (RAIS) e o Cadastro Geral de Empregados e Desempregados (CAGED); IFDM Educação - Méda ponderada de ses ndcadores (Taxa de matrícula na educação nfantl, Taxa de abandono, Taxa de dstorção dade-sére, Percentual de docentes com ensno superor, Méda de horas-aula dáras, Resultado do IDEB) extraídos de duas bases do Mnstéro da Educação (MEC): o Censo Escolar e o Índce de Desenvolvmento da Educação Básca (IDEB). No caso do IDEB, que é benal, utlza-se sempre o últmo resultado dsponível; IFDM Saúde - Méda ponderada de três ndcadores (Número de consultas pré-natal, Óbtos por causas mal defndas e Óbtos nfants por causas evtáves) extraídos de duas bases do Mnstéro da Saúde: o Sstema de Informações sobre Mortaldade (SIM) e o Sstema de Informações sobre Nascdos Vvos (SINASC). O IFDM possblta o acompanhamento dos 3878 muncípos brasleros amostrados com base exclusva em dados ofcas. O IFDM vara entre 0 e 1 e, quanto mas próxmo de 1, mas desenvolvdo o muncípo. Dante dsso, espera-se que quanto mas desenvolvdo o muncípo, menor sera a notfcação de dengue, uma vez que as condções de precaredade socal que proporconam condções ecológcas favoráves à transmssão dos vírus da dengue pelo mosquto Aedes aegypt seram amenzadas e a população sera mas esclarecda evtando a propagação do vírus. A densdade demográfca mensurada como a razão entre a população resdente e a área do muncípo em questão, sto é, habtante por km 2, é uma varável que fo mensurada pelo IBGE a partr dos dados do últmo censo realzado no País, o Censo A densdade populaconal é fator fundamental para se defnr o padrão de transmssão da dengue, pos uma concentração maor de ndvíduos em uma determnada regão favorece o contato com o vetor e a transmssão pode persstr por mas tempo, ao encontrar grupos maores de suscetíves. Assm, pode-se ntur que a varável densdade populaconal apresenta correlação postva com o número de casos dengue, ou sea, quanto maor a densdade populaconal, maor devera ser a notfcação dos casos de dengue. 4. Resultados e dscussão Como análse exploratóra dos dados espacas, pode-se perceber que a maor notfcação de dengue no ano de 2010 ocorreu nas regões Sul, Sudeste e Nordeste (Mapa 1). De fato, as regões Sudeste e Nordeste têm sdo constantemente assoladas por graves epdemas de dengue nos anos recentes. 6 Dados dsponíves em: < 7 Dados dsponíves em: < 8 Dados dsponíves em: <

10 Jolson de Asss Cabral, Mara Vvana de Fretas 90 Mapa 1 - Mapa percentílco das notfcações de dengue nos muncípos brasleros, 2010 Fonte: Elaboração dos autores a partr do software ArcVew 9.3. Com o ntuto de verfcar os determnantes socoeconômcos da notfcação de dengue, os modelos de regressão lnear global e local foram estmados. Em relação aos resultados do modelo global, constantes na Tabela 1, a hpótese de que maor densdade populaconal acarreta maor notfcação de dengue fo confrmada. Todava, a varável socoeconômca (IFDM) apresentou coefcente contráro ao esperado, resultado semelhante ao encontrado por Scandar (2007). Esse resultado ndca que a enfermdade pode ocorrer mesmo em muncípos com padrão socoeconômco elevado e pode ser devdo ao fato de que os muncípos com maores IFDM são os que possuem maores taxas de urbanzação e, consequentemente, maor densdade populaconal estando mas suscetível ao processo de domclação. Dante dsso, e tendo em mente que o vírus da dengue pode ser consderado um vetor altamente domclado (Brasl, 2012), esta correlação postva entre IFDM e notfcação dos casos de dengue parece ter aderênca à realdade dos muncípos brasleros. Entretanto, cabe notar que, apenas, 6% da varação da notfcação de dengue é explcada pelo modelo de coefcentes globas como pode ser verfcado por meo do R 2 global (0,06). Dante dsso, a fm de avalar se o modelo local de notfcação de dengue se austa melhor aos dados, o mesmo fo comparado ao modelo lnear clássco de coefcentes globas. Por ntermédo das estatístcas de qualdade de auste da regressão, dspostas na Tabela 1, é possível nferr que o modelo RPG austa-se melhor aos dados em relação ao modelo global, pos o valor do crtéro de nformação de Akake é menor para o modelo local de notfcação de dengue (AICRPG: 14101,82 < AICglobal: 15966,81). Dessa forma, uma regressão de notfcação de dengue para cada undade espacal (muncípos) é mas adequada. Outra questão que sugere que o modelo estmado por RPG é superor ao modelo global é o fato de que 47% da varação da notfcação de dengue ser explcada pelo modelo RPG, auste bem acma dos 6% observados no modelo global.

11 Dstrbução espacal e determnantes socoeconômcos e demográfcos da dengue nos muncípos brasleros 91 Tabela 1 - Resultados do modelo de coefcentes globas estmados para a varável a notfcação de dengue nos muncípos brasleros, 2010 VARIÁVEL Modelo Global IFDM 0,41*** DENS 0,13*** Constante 3,23*** AICglobal 15966,81 AICRPG 14101,82 R 2 global R 2 RPG 0,06 0,47 Teste F 6,16*** Autocorrelação espacal dos resíduos Ausente N o de observações 3878 Fonte: Elaboração dos autores a partr do software GWR4. Notas: * p-valor<0.1; ** p-valor<0.05; *** p-valor<0.01. Erros-padrão entre parênteses. Para corroborar a pressuposção de melhor auste do modelo RPG em relação ao modelo de coefcentes globas, o teste ANOVA, cua hpótese nula é a de que o modelo RPG não melhora os resultados do modelo clássco de regressão, deve ser analsado. Por meo da estatístca F cuo valor fo de 6,16, pode-se perceber que há a reeção da hpótese nula sugerndo, portanto, que o modelo RPG é o mas adequado para estmar a notfcação de dengue nos 3878 muncípos brasleros no ano de Os resultados do teste de Monte-Carlo, por sua vez, ndcam se os parâmetros locas estmados exbem não-estaconaredade espacal. Na Tabela 2 são apresentados os resultados do teste. Observase que, consderando o fato de que valores postvos do Dff-Crteron sugerem que, além da constante, a varável relatva à densdade demográfca apresenta varabldade espacal. Tabela 2 - Resultados do teste para varabldade espacal (teste de sgnfcânca de Monte- Carlo) Modelo Clássco F Dff-Crteron IFDM 1, ,4071 DENS 2, ,1283 Constante 7, ,6993 N o de observações 3878 Fonte: Elaboração dos autores a partr do software GWR4. Notas: Valores postvos do Dff-Crteron sugerem que não há varabldade espacal. Os resíduos do modelo RPG foram analsados quanto à auto correlação espacal por meo da estatístca I de Moran. Foram testadas dversas matrzes de ponderação espacal (ranha, torre, k- vznhos com k = 1,..., 20), as quas não ndcaram presença de dependênca espacal remanescente nos resíduos para o modelo local de notfcação de dengue. Portanto, não houve evdêncas de externaldades e transbordamentos dos muncípos vznhos sugerndo aos polcy makers que os esforços de polítcas de saúde públca devem ser concentrados no própro muncípo de atuação.

12 Jolson de Asss Cabral, Mara Vvana de Fretas 92 Assm, no caso dos 3878 muncípos analsados, além da constante, a densdade demográfca possu resposta local. Dante do exposto, à mercê da dscussão sobre os efetos das condções socoeconômcas sobre a dengue encontrada na lteratura, neste estudo, a varável socoeconômca IFDM não se mostrou sgnfcatva para explcar as notfcações de dengue nos muncípos brasleros em nível local. Assm, pode-se argumentar que, ndependentemente do nível de desenvolvmento dos muncípos brasleros, todos estão suscetíves à prolferação dos casos de dengue. Resultado semelhante fo encontrado por Mondn e Charavallot Neto (2007) e Machado et al. (2009), uma vez que tas estudos verfcaram que a dstrbução espacal da ncdênca de dengue ocorreu de forma heterogênea e ndependente do nível socoeconômco das regões analsadas. Quanto ao efeto da densdade demográfca sobre os casos de dengue, devdo ao grande número de parâmetros estmados (3878), os coefcentes locas estmados pelo modelo RPG são apresentados no Mapa 2. Para a melhor compreensão da notfcação de dengue nos muncípos brasleros, os coefcentes estmados referentes à densdade populaconal foram dstrbuídos de acordo com a escala de cores que segue a dstrbução de ½ desvo-padrão em relação à méda (1,47). Quanto mas escuros os tons de cores, maor é o efeto da densdade populaconal sobre as notfcações de dengue. Vale salentar que somente os parâmetros sgnfcatvos foram mapeados. Como pode ser observado pela nspeção vsual do Mapa 2, os muncípos que possuem maores notfcações de dengue são os muncípos localzados nas regões Sul e Sudeste do País assm como na faxa ltorânea do Nordeste. Esse resultado comprova o fato de que a densdade populaconal parece exercer papel mportante para explcar as epdemas de dengue, haa vsto que essas regões brasleras são as que apresentam as maores concentrações de habtantes por km 2. Mapa 2 - Mapa do coefcente local estmado para o efeto da densdade demográfca dos muncípos brasleros sobre as notfcações de dengue, 2010 Fonte: Elaboração dos autores a partr do software ArcVew 9.3. A densdade demográfca pode ser consderada, portanto, fator fundamental para se defnr o padrão de transmssão da dengue, pos um número maor de ndvíduos por Km 2 em um muncípo favorece o contato com o vetor por mas tempo, ao encontrar grupos maores de suscetíves. Esse processo, por sua vez, pode ter sdo reforçado pelo rápdo crescmento demográfco assocado à ntensa e desordenada urbanzação o que favorece o aumento de produção de resíduos não orgâncos crando condções propícas à prolferação do mosquto transmssor da dengue.

13 Dstrbução espacal e determnantes socoeconômcos e demográfcos da dengue nos muncípos brasleros 93 Dante dos resultados obtdos por esse estudo, a densdade populaconal apresenta correlação postva com o rsco de se contrar dengue. Ao mesmo tempo, deve-se atentar para o fato de que maor notfcação de dengue do tpo clássco apresenta correlação postva com o rsco de contrar dengue hemorrágco, ou sea, um muncípo que possu uma elevada notfcação de dengue aumenta a probabldade de um ndvíduo contrar a dengue hemorrágca o que pode ocasonar o óbto do ndvíduo nfectado além de aumentar os preuízos econômcos e fnanceros dos munícpos que sofrem a epdema de dengue. A densdade populaconal como um dos fatores mportantes para explcar a ncdênca da dengue também fo encontrada nos estudos de De Smone et al. (2004), Scandar (2007), Machner et al. (2009) e Carnero e Candeas (2010). Portanto, as polítcas públcas de combate à prolferação da dengue devem ser dreconadas para as áreas de maor adensamento populaconal. Vale dscorrer também sobre os coefcentes negatvos e sgnfcatvos relatvos à varável densdade demográfca. Alguns muncípos que apresentaram snal nverso ao esperado relatvo à densdade populaconal concentram-se na mesorregão de Sertões Cearenses (Tamborl, Boa Vagem, Monsenhor Tabosa, Pedra Branca e Mombacá). A densdade demográfca atuando em sentdo contráro sobre a notfcação de dengue pode estar assocado ao fato de que essa mesorregão cearense apresenta níves de urbanzação ntermedáros - segundo dados dvulgados pelo IBGE, 54,75% da população vve em áreas urbanas - além de possuírem baxa densdade demográfca, pos estes muncípos concentram, apenas, 10,3% da população do Estado do Ceará. 5. Consderações fnas A dentfcação dos fatores que contrbuem para o movmento ascendente da curva epdêmca da dengue tem sdo dscutda na lteratura desde que a doença se tornou de notfcação compulsóra. Muto se tem especulado sobre a mportânca de varáves socoeconômcas e demográfcas sobre notfcação de dengue, auxlando na tomada de decsão por parte dos órgãos públcos competentes. Vsando contrbur para essa dscussão, o presente trabalho buscou dentfcar os condconantes socoeconômcos e demográfcos dos casos de dengue, em termos locas, para 3878 muncípos brasleros no ano de 2010, ano recorde de casos de dengue e mortes causadas pela doença. A heterogenedade espacal pôde ser contemplada em sua forma extrema por ntermédo das Regressões Ponderadas Geografcamente (RPG) por meo de um modelo RPG sem correção para dependênca espacal. Sendo assm, a ausênca de auto correlação espacal remanescente nos resíduos mostra para os polcy makers que não há a ocorrênca de externaldades e transbordamentos de ncdênca de dengue de um muncípo vznho para o outro. Com sso, os esforços de controle e combate à dengue devem ser concentrados no espaço terrtoral do muncípo. Os resultados do modelo RPG mostraram que houve varabldade espacal nos parâmetros para a densdade demográfca. Portanto, à mercê da dscussão sobre os efetos das condções socoeconômcas sobre a dengue na lteratura, neste estudo, a varável socoeconômca IFDM não se mostrou sgnfcatva para explcar as notfcações de dengue nos muncípos brasleros em nível local. Dante dsso, pode-se argumentar que, ndependentemente do nível de desenvolvmento, os muncípos estão suscetíves à prolferação dos casos de dengue. Quanto à hpótese de que a densdade demográfca eleva a notfcação local de dengue, os resultados do presente trabalho confrmaram tal hpótese, exceto para uma parcela dos muncípos da regão Norte, do nteror do Nordeste e nteror do Centro-Oeste, onde a questão do efeto da densdade demográfca sobre os casos de dengue demonstrou-se nconclusva para o período consderado neste trabalho em vrtude da não sgnfcânca dos parâmetros estmados. Em méda, o mpacto da densdade demográfca sobre a notfcação de dengue encontrada neste trabalho fo de 1,47 para o ano de 2010, sto é, a cada 1 habtante por km 2 adconal ocorre, em méda, elevação de 1,47% nos casos de dengue. O mapeamento dos resultados do efeto da densdade demográfca sobre a notfcação de dengue demonstrou certa concentração geográfca nas regões Sul e Sudeste e na faxa ltorânea do Nordeste. A densdade demográfca pode ser consderada, portanto, fator fundamental para se defnr o padrão de transmssão da dengue.

14 Jolson de Asss Cabral, Mara Vvana de Fretas 94 Nesse cenáro, formuladores de polítcas muncpas de saúde devem promover polítcas de conscentzação da população para os rscos e pergos de se contrar a dengue, atentar a população para o fato que a maora dos cradouros do mosquto Aedes Aegypt se dá no âmbto doméstco alado a polítcas muncpas palatvas de curto prazo como vglânca e controle de cradouros do mosquto transmssor de manera mas ntensa. Em outras palavras, para controlar a doença causada pelo mosquto da dengue, é necessára uma ação conunta da população, governo e nsttuções públcas e prvadas para a promoção do controle da doença. O entendmento dos condconantes da dengue é de grande mportânca, pos deve-se atentar para o fato de que um muncípo com elevada notfcação de dengue aumenta a probabldade de um ndvíduo contrar a dengue hemorrágca o que pode ocasonar o óbto do ndvíduo nfectado. Sendo assm, a dengue consttu um grave problema de saúde públca, reduz o bem-estar das pessoas e sua produtvdade além de nbr os ganhos fnanceros advndos com o tursmo no País. Ademas, os gastos destnados ao combate ou, ao menos, ao controle da dengue poderam ser destnados a outras áreas da economa, tas como, nfraestrutura e educação. Referêncas Barcellos, C.; Pusta, A. K.; Weber, M. A.; Brto, M. R. V. Identfcação de locas com potencal de transmssão de dengue em Porto Alegre através de técncas de geoprocessamento. Revsta da Socedade Braslera de Medcna Tropcal, Barreto, M. L.; Texera, M. G.; Bastos, F. I.; Xmenes, R. A. A.; Barata, R. B.; Rodrgues, L. C. Sucessos e fracassos no controle de doenças nfeccosas no Brasl: o contexto socal e ambental, polítcas, ntervenções e necessdades de pesqusa. Séres: Saúde no Brasl, 3º fascículo, Brasl, Mnstéro da Saúde, Dengue. Dsponível em: < Acesso em: 04/01/2012. Brundsdon, C.; Fotherghan, S. A.; Charlton, M. E. Geographcally Weghted Regresson: A Method for Explorng Spatal Nonstatonarty. Geographcal Analyss, v. 28, n. 4, p , Carnero, L. I. S.; Candeas, A. L. B. Análse de dados sóco-econômcos e ambentas na cdade do Recfe e a dengue no período: In: III Smpóso Braslero de Cêncas Geodéscas e Tecnologas da Geonformação. Anas Recfe-PE, p , Chasco, C. Y.; García, I. G.; Vcéns, J. Modelng spatal varatons n household dsposable ncome wth Geographcally Weghted Regresson. Munch Personal RePEc Archve. Unversdad Autónoma de Madrd, Span, Consol, R. A. G. B.; Olvera, R. L. Prncpas Mosqutos de Importânca Santára no Brasl. Ro de Janero, RJ: Edtora Focruz, Costa, A. I. P.; Natal, D. Dstrbução espacal da dengue e determnantes socoeconômcos em localdade urbana no sudeste do Brasl. Revsta Saúde Públca, Cunha, R. G.; Fonseca, A. B. M. A epdema de dengue em no Muncípo do Ro de Janero, RJ, Brasl: uma nvestgação de seus padrões espacas e temporas. In: 19º SINAPE - Smpóso Naconal de Probabldade e Estatístca, 2010, São Pedro, SP. Anas... São Pedro, SP: ABE, 2010.

15 Dstrbução espacal e determnantes socoeconômcos e demográfcos da dengue nos muncípos brasleros 95 De Smone, T. S.; Noguera, R. M. R.; Araúo, E. S. M. Dengue vrus survellance: the co-crculaton of DENV-1, DENV-2 and DENV-3 n the state of Ro de Janero, Brazl. In.: Transactons of the Royal Socety of Tropcal Medcne and Hygene, v. 98, p , FIRJAN. Índce FIRJAN de Desenvolvmento Muncpal. Dsponível em: < Acesso em: 15/08/2011. Forattn, O. P. Ecologa, epdemologa e socedade. São Paulo, Artes Médcas, Fotherghan, S. A.; Brundsdon, C.; Charlton, M. E. Geographcally Weghted Regressons: the Analyss of Spatally Varyng Relatonshps. Jonh Wley & Sons Ltd, Lete, M. E. Análse da correlação entre dengue e ndcadores socas a partr do SIG. Hygea, v. 6, n. 11, p , Lma-Camara, T. N.; Honóro, N. A.; Lourenço-de-Olvera, R. Frequênca e dstrbução espacal de Aedes aegypt e Aedes albopctus (Díptera, Culcdae) no Ro de Janero, Brasl. Cadernos de Saúde Públca, v. 22, p , Lnes, J.; Harpham, T.; Leake, C.; Schofeld, C. Trends, prortes and polcy drectons n the control of vector-borne dseases n urban envronments. Health Polcy Plan, v. 9, p , Machado, J. P; Olvera, R. M.; Souza-Santos, R. Análse espacal da ocorrênca de dengue e condções de vda na cdade de Nova Iguaçu, Estado do Ro de Janero, Brasl. Cadernos de Saúde Públca, v. 25, n.5, p , Machner, F.; Rodrgues, D. J.; Andrade, E. A. Dstrbução de dengue no norte de Mato Grosso, Brasl, Cadernos de Saúde Coletva, v. 17, n. 3, p , Martín, J. L. S.; Brathwate, O.; Zambrano, B.; Solórzano, J. O.; Bouckenooghe, A.; Dayan, G. H.; Guzman, M. The Epdemology of Dengue n the Amercas over the Last Three Decades: A Worrsome Realty. The Amercan Journal of Tropcal Medcne and Hygene, v. 82, n. 1, p , Mondn, A.; Charavallot Neto, F. Varáves socoeconômcas e a transmssão de dengue. Revsta de Saúde Públca, São Paulo, v. 41, n. 6, p , Rouquayrol, M. Z. Epdemologa & Saúde. 4ª Ed. Ro de Janero, Scandar, S. A. S. Análse da dstrbução dos casos de dengue e a relação com fatores entomológcos, ambentas e socoeconômcos no muncípo de São José do Ro Preto SP-Brasl f. Tese (Doutorado em Saúde Públca) - Faculdade de Saúde Públca, Unversdade de São Paulo World Health Organzaton (WHO), World health statstcs Dsponível em: Acesso em: 05/01/2012