_Vigilância Laboratorial da Tuberculose em Portugal

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1 _Relatóios _título: _Vigilância Laboatoial da Tubeculose em Potugal _sub-título: _Relatóio 2012 _edição: _INSA, IP _autoes: _Rita Macedo, Anabela Santos Silva, Inês João Rodigues, Iene Rodigues, Cistina Futado, Maia João Simões _local / data: _Lisboa _Dezembo 2013

2 Catalogação na publicação PORTUGAL. Ministéio da Saúde. Instituto Nacional de Saúde Douto Ricado Joge, IP Vigilância Laboatoial da Tubeculose em Potugal : elatóio 2012 / Rita Macedo, Anabela Santos Silva, Inês João Rodigues, et al. - Lisboa : Instituto Nacional de Saúde Douto Ricado Joge, IP, p. : il. ISBN: Instituto Nacional de Saúde Douto Ricado Joge, IP Título: Vigilância Laboatoial da Tubeculose em Potugal : elatóio 2012 Autoes: Rita Macedo, Anabela Santos Silva, Inês João Rodigues, Iene Rodigues, Cistina Futado, Maia João Simões Edito: Instituto Nacional de Saúde Douto Ricado Joge (INSA, IP) Coleção: Relatóios científicos e técnicos Coodenação editoial: Elvia Silveste Composição e paginação: Fancisco Tellechea ISBN: Lisboa, dezembo de 2013 Repodução autoizada desde que a fonte seja citada, exceto paa fins comeciais

3 _Instituto Nacional de Saúde Douto Ricado Joge, IP _Av. Pade Cuz Lisboa t: _Relatóios _título: _Vigilância Laboatoial da Tubeculose em Potugal _sub-título: _Relatóio 2012 _edição: _INSA, IP _autoes: _Rita Macedo, Anabela Santos Silva, Inês João Rodigues, Iene Rodigues, Cistina Futado, Maia João Simões _local / data: _Lisboa _Dezembo

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5 _sumáio Siglas Resumo 1. Intodução 1.1 Beve pespetiva históica 1.2 A tubeculose no mundo 1.3 Poblemas emegentes Tubeculose multi e extensivamente esistente 2. Vigilância da Tubeculose em Potugal 2.1 Sistema de vigilância de base clínica (SVIG-TB) 2.2 Sistema de vigilância de base laboatoial (VigLab-TB) 2.3 Integação dos sistemas de vigilância de base clínica e laboatoial 3. Situação Epidemiológica da Tubeculose em Potugal 3.1 Incidência e pevalência da tubeculose em Vigilância de base laboatoial da tubeculose em Potugal Casos notificados ao SVIG-TB com confimação laboatoial no INSA, Casos de TB-MR notificados ao SVIG e com confimação laboatoial, Padão de suscetibilidade aos antibacilaes de 1ª linha ente 2008 e Epidemiologia molecula dos casos de TB multiesistente diagnosticados ente Conclusões 4. Ciculaes Nomativas/infomativas 4.1 Ciculaes nomativas 4.2 Ciculaes infomativas Anexos 1 Planos de ação e objetivos do milénio paa a EU 2 Pefis de susceptibidade e esistência das estipes de M. tubeculosis isoladas no INSA ente 2008 e Dendogamas das estipes multiesistentes genotipadas 4 Definição de caso de tubeculose Refeências Bibliogáficas Agadecimentos

6 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal Siglas ARS LVT Administação Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo CAT Cento de Atendimento ao Toxicodependente CDC Cente fo Disease Contol and Pevention CDP Cento de Diagnóstico Pneumológico DDO Doença de Declaação Obigatóia DGS Dieção-Geal da Saúde DOTS Diected Obseved Teatment Shot couse ECDC Euopean Cente fo Disease Contol and Pevention EEA Euopean Economic Aea EMB Etambutol INH Isoniazida IUATLD Intenational Union Against Tubeculosis and Lung Diseases M. tubeculosis Mycobacteium tubeculosis MIRU Mycobacteial Intespesed Repetitive Units NU Nações Unidas ODM Objetivos de Desenvolvimento do Milénio OMS Oganização Mundial da Saúde PNT Pogama Nacional de Luta Conta a Tubeculose PZA Piazinamida RIF Rifampicina SIDA Síndome da Imunodeficiência Adquiida SM Esteptomicina SVIG-TB Sistema de Vigilância da Tubeculose TB Tubeculose TB-MR Tubeculose multiesistente TB-XDR Tubeculose extensivamente esistente TESSy The Euopean Suveillance System TOD Toma Obsevada Diectamente TSA Teste de Sensibilidade aos Antibióticos UE União Euopeia VigLab-TB Sistema de Vigilância laboatoial da Tubeculose VIH Víus Imunodeficiência Humana VNTR Vaiable Numbe Tandem Repeats 4

7 Vigilância Laboatoial da Tubeculose em Potugal elatóio _Relatóios 5

8 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal Resumo Em Potugal, e de acodo com o último elatóio do Pogama Nacional de luta conta a Tubeculose da Dieção-Geal da Saúde, em 2012 foam notificados 2480 casos de tubeculose (TB), dos quais 2286 coespondem a casos novos (taxa de incidência de 21,6/ habitantes). Emboa Potugal continue ente os países de incidência intemédia, o único na Euopa Ocidental, a incidência dos casos novos paece vi a diminui desde o início da década de A incidência de tubeculose multiesistente (TB-MR) tem também vindo a diminui. Em 2012 a incidência de TB-MR foi de 0,56% (14 casos) do total dos casos de TB egistados. Esta é uma popoção infeio à média na UE e enconta-se paticamente cicunscita às áeas metopolitanas do Poto e, pincipalmente, de Lisboa. De acodo com os dados deste mesmo elatóio, o númeo de casos de TB confimados dos quais se conhece o pefil de suscetibilidade aos antibacilaes tem vindo a diminui, sendo que é cada vez mais fequente os doentes iniciaem tatamento empiicamente com base apenas em citéios clínicos e adiológicos. de casos de TB notificados tenha aumentado em 2012, o númeo de casos de TB confimados no INSA e com esultado de TSA tem vindo a diminui. Po outo lado, e em elação aos casos de TB-MR veificamos que, ente , o númeo de casos notificados ao SVIG tem sido discodante em elação ao númeo de casos com esultado laboatoial. Em 2012 acentua-se essa difeença, com aumento do númeo de casos de TB-MR com confimação laboatoial e que se mantêm sem notificação clínica. Este facto, aleta po si só, paa a impotância de se avaliaem peiodicamente os váios componentes dos sistemas de vigilância, concetamente, no que diz espeito aos atasos de notificação e consequentes implicações nas decisões a adopta no contolo e pevenção da tansmissão da tubeculose. De facto, não sendo os laboatóios do INSA os únicos a nível nacional a efetua isolamento em cultua e espetivo teste de suscetibilidade aos antibacilaes (TSA), pode veifica-se, pela análise dos dados laboatoiais, que, emboa o númeo 6

9 1 _Relatóio 2011_Diagnóstico e Tatamento Doenças Lisossomais Intodução 7

10 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal Petende-se neste elatóio efoça a impotância da tubeculose e da sua vigilância epidemiológica em Potugal e apesenta esultados laboatoiais de esistência e multiesistência aos antibacilaes. Aleta-se paa a impotância de intega dados clínicos, epidemiológicos e de caacteização molecula que pemitam conclui-se sobe a ocoência de tansmissão ativa. 1.1 Beve pespectiva históica A tubeculose (TB) tem acompanhado o Homem ao longo da sua Históia, atavessando todas as gandes civilizações da antiguidade, desde a egípcia à omana, passando pela gega. De facto, as pimeias lesões tubeculosas no Homem foam encontadas na Alemanha, em ossos humanos datados de 7000 anos a.c.. Poém, os vestígios da doença não se limitaam apenas aos fagmentos ogânicos, e foi da Gécia que chegou a pimeia descição da TB em doentes. Hipócates ( a.c.) constatou a pesença de tubéculos e cavitações em pulmões doentes e definiu a doença como natual, designando-a po tísica, temo que assenta no esgotamento e emagecimento físico que caacteiza a TB (1). Em Potugal, o pimeio caso descito de TB paece te sido o da Made Abadessa do Mosteio de Jesus, em Aveio, que teá sido esponsável pelo contágio da Infanta Santa Joana em 1481 (2). Nos tês séculos seguintes foam-se acumulando conhecimentos, destacando-se em Potugal, estudos científicos efetuados po Amato Lusitano, Gacia de Ota, Zacuto Lusitano e Cuvo Semedo, que contibuíam decisivamente paa o enome desenvolvimento do diagnóstico e tatamento da TB (2). O século XIX foi decisivo no avanço do conhecimento da doença pela mão de cientistas de gande sabe que, apoveitando os avanços da ciência, empuam a medicina paa a sua ea de modenidade. Um passo deteminante foi dado po Laennec, em 1818, com a invenção do estetoscópio, instumento fundamental paa o desenvolvimento da semiologia pulmona, pemitindo elaciona os dados da auscultação pulmona com os dados anátomo-patológicos (1). Mas a data mais macante da históia da TB foi o dia 24 de Maço de Nesse mesmo dia, Robet Koch dava a conhece ao mundo que tinha identificado o micoganismo esponsável pela doença Mycobacteium tubeculosis que passou paa a posteidade a se designado pelo seu nome, bacilo de Koch. Antes de ecebe o Pémio Nobel, em 1905, Koch demonstou também a impotância da via inalatóia no contágio da doença e descobiu a tubeculina, que pensou na altua se um pincípio teapêutico, mas que mais tade viia a evela-se um meio de diagnóstico. Em 1882, Paul Ehlich demonstou que a paede do bacilo de Koch ea esistente à mistua ácido-álcool e desenvolveu um novo método de coloação específico paa esta bactéia, mais tade apefeiçoado po Ziehl e Neelsen (2). Em 1895, Konad Roentgen descobiu os aios X, técnica que ainda hoje mantém um luga de destaque no diagnóstico de múltiplas doenças, incluindo a TB (2). 8

11 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal Os tabalhos sobe micobactéias foam pogedindo e, em 1921, Albet Calmette, em colaboação com o veteináio Camille Guéin, desenvolveam um bacilo bovino de viulência atenuada a que chamaam de BCG (abeviatua de bacilo de Calmette e Guéin). A atenuação da viulência desta estipe Mycobacteium bovis, obtida atavés de passagens sucessivas em meios de cultua específicos, possibilitou a podução de uma estipe vacinal capaz de desenvolve imunidade conta algumas fomas gaves de TB, sendo ainda hoje a única vacina disponível utilizada (2). Apesa das difeentes abodagens teapêuticas, a doença pemaneceu incuável até 1944, altua em que Waksmann descobiu a esteptomicina (SM), o pimeio agente antibacila a mosta efetividade. Nos vinte anos seguintes, assistiu-se à descobeta de novos agentes antimicobacteianos como a isoniazida (INH), a piazinamida (PZA), o etambutol (EMB) e a ifampicina (RIF) (3). A pati de então, tonou-se possível utiliza antibacilaes que, em associação, pemitiam a cua da gande maioia de casos de TB. O contolo da doença foi positivo até aos anos 80 (4,5), altua em que sugiu a infeção pelo Víus da Imunodeficiência Humana (VIH), que levou a um aumento da incidência da TB em todo o mundo, em paticula nos países em vias de desenvolvimento. Foi também na década de 80 do século passado que sugiam os pimeios casos de esistência e esistência múltipla aos antibacilaes. De facto, a esistência aos antibacilaes, e em paticula a TB multiesistente (TB-MR), tem constituído um vedadeio desafio aos esfoços dos pogamas de contolo da TB (6) e, em 1993, a Oganização Mundial de Saúde (OMS) declaou a doença como uma emegência a nível mundial (7,8). Mais ecentemente, a intodução de novas tecnologias de diagnóstico ápido sugiu como uma feamenta essencial paa a identificação dos casos de TB e TB-MR. Os métodos clássicos de confimação laboatoial exame dieto e cultua são moosos o que condiciona o início pecoce do tatamento e a ápida implementação de medidas de contolo. A necessidade de esposta laboatoial mais ápida conduziu ao desenvolvimento de tecnologias moleculaes, baseadas na amplificação de ácidos nucleicos e deteção de genes de esistência, que pemitem faze a identificação do complexo M. tubeculosis e/ou das pincipais esistências a antibacilaes de foma célee, dietamente a pati de amosta clínicas. De acodo com a OMS, o uso de testes ápidos, que pemitam o diagnóstico em menos de uma semana, deve se implementado sempe que possível. A deteção pecoce constitui um dos aspetos fundamentais paa o contolo da TB-MR, na medida em que mais apidamente se cota a cadeia de tansmissão e se pevine a expansão do especto de multiesistência. Em Potugal, esta oientação foi imposta pela Dieção-Geal da Saúde (DGS) em 2008, de acodo com a cicula nomativa da DGS nº 12/DSCS/PNT de 17/07/08 que pevê que os testes ápidos paa deteção de multiesistência devem se aplicados sempe que se suspeite de tubeculose multiesistente. 9

12 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal 1.2 A tubeculose no mundo Com uma incidência global cescente ao longo dos últimos anos, a TB continua a se uma ealidade em todo o mundo (Figua 1). Ceca de 2 biliões de pessoas estão infetadas po Mycobacteium tubeculosis, 16 milhões são doentes, apoximadamente 8,7 milhões de casos novos são identificados em cada ano e 1,7 milhões de motes em cada ano faz da TB a pincipal causa de mote po doença infeciosa cuável (9-11). O essugimento da TB no mundo aconteceu essencialmente na última década do século passado, em que foam notificados ceca de 90 milhões de casos novos e, a cada minuto, moiam 5-6 doentes ( motes/ano). Apesa de estes númeos se efeiem, na sua maioia, a países em desenvolvimento, os quais contibuem com mais de 80% da incidência global e 98% da motalidade, a TB eemegiu em todo o mundo devido, em gande pate, mas não exclusivamente, ao impacto da pandemia da infeção VIH/SIDA (12). A incidência da TB na União Euopeia (UE) está ente as mais baixas do mundo. No entanto, o padão epidemiológico vaia de país paa país, com alguns países a mostaem um pogesso constante no sentido de elimina a doença, enquanto outos continuam a enfenta taxas de incidência muito elevadas. Em 2011, a vaiação das taxas de incidência ente os países da UE foi de 4,8 casos/ habitantes na Suíça e 101/100,000 habitantes na Roménia (11). Estimativa de novos casos de TB pe da população Sem estimativa Não aplicável Figua 1 Incidência global dos casos de TB em 2011 (12). 10

13 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal Em todos estes países, os gandes esfoços e desafios no contolo da TB enfentam a ameaça da tubeculose multiesistente (TB-MR) e extensivamente esistente (TB-XDR), a co-infeção TB/VIH e a pevalência de casos de TB em gupos vulneáveis. Estima-se teem ocoido 8,7 milhões de novos casos de TB em 2011, 13% dos quais com coinfecção pelo VIH, e 1,4 milhões de motes, das quais 1 milhão eam indivíduos VIH negativo (11). Na UE, em 2010, foam notificados casos de tubeculose, o que coesponde a uma taxa de notificação global de 14,6/ habitantes (13). Existem apenas dois países com incidência alta (>50/ habitantes). Potugal é o único país da Euopa ocidental com incidência intemédia (>20/ habitantes) (Figua 2) pe pe pe a 20 pe pe Não incluido ou sem dados Figua 2 Taxas de notificação de Tubeculose na UE/EEA em 2010 (13). 11

14 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal 1.3 Poblemas emegentes Tubeculose multi e extensivamente esistente A esistência aos antibióticos, e em paticula a multiesistência, tem constituído um vedadeio desafio paa os pogamas de contolo da TB. A sua avaliação no início do tatamento fonece um indicado do isco de se contai TB-MR na comunidade. O apaecimento de estipes esistentes é fundamentalmente consequência do uso indevido dos antibacilaes. Estipes selvagens de M. tubeculosis que nunca foam expostas a antimicobianos quase nunca apesentam qualque tipo de esistência (6). O apaecimento de estipes de TB-MR definida como a esistência simultânea a pelo menos à INH e à RIF epesenta a maio dificuldade paa os pogamas de contolo, na medida em que o tatamento destes casos é mais complexo, mais cao e, muito fequentemente, menos bem-sucedido. Em 1994, foi lançado um pojeto de vigilância, Global Poject on Anti-tubeculosis Dug Resistance Suveillance, da Oganização Mundial da Saúde em conjunto com a Intenational Union Against Tubeculosis and Lung Disease (IUATLD), cujo objetivo foi a deteminação dos padões de esistência das estipes que ciculam em todo o Mundo, de foma a estabelece medidas de contolo e pevenção eficazes (14,15). Os esultados obtidos pemitiam uma melho compeensão da vedadeia magnitude e distibuição dos padões de esistência conduzindo ao estabelecimento de dietivas paa o tatamento de TB-MR. Em 1996, foi publicado um elatóio com os dados ecolhidos po laboatóios de todo o Mundo (15). Segundo este estudo de avaliação mundial de TB-MR, e em que Potugal paticipou, veificou-se uma taxa de TB-MR pimáia de 1,7% e adquiida de 2,1% (4). Em 1999 foi, então, poposta a estatégia DOTS-Plus (Diectly Obseved Teatment Shot couse - Plus) que contemplava o uso dos antibacilaes de 2ª linha no tatamento de doentes multiesistentes (16). Mais ecentemente, foam identificadas novas estipes de TB-MR que mutaam paa fomas ainda mais agessivas TB-XDR (17,18). Estas estipes, paa além de multiesistentes ainda são esistentes a um dos antibacilaes injetáveis de 2ª linha e a uma fluooquinolona. Os pimeios elatos de casos de TB-XDR sugiam em maço de 2006 num elatóio conjunto do Cente fo Disease Contol (CDC) e OMS, que documentava a existência destes casos em pelo menos 17 países (17,18). Emboa tenha sido feito um gande pogesso nos últimos 15 anos, desde a implementação da estatégia DOTS, o apaecimento da TB-MR epesenta um séio desafio paa o contolo da TB. Em 2010, 23 dos 30 países da UE (EEA Euopean Economic Aea) notificaam casos de TB-MR, com os Estados Bálticos, Espanha, Roménia e Itália a notifica 50 ou mais casos (Figua 3) (13). A popoção global de TB-MR ente os casos novos foi de 2,3% (vaiando ente 0% 18,6%) e ente os casos de etatamento foi de 17,6% (vaiando ente 0%-50%). Também em 2010, 108 casos de TB-XDR foam notificados po 11 países euopeus (13). 12

15 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal < 1% 1 a 1,9% 2 a 5,9% 6 a 10% > 10% Não incluido ou sem dados Figua 3 Países da UE/EEA notificadoes de casos (novos e etatamentos) de TB-MR em 2010 e espetiva popoção elativamente ao total de casos de TB no país. 13

16 2 Vigilância da Tubeculose em Potugal 14

17 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal 2.1 Sistema de Vigilância de base clínica (SVIG-TB) 2.2 Sistema de vigilância de base laboatoial (VigLab-TB) O SVIG-TB é um sistema de egisto e análise de dados, integado no Pogama Nacional de Luta Conta a Tubeculose (PNT), divulgado pela Cicula Nomativa 6/DT de 13 de maço de 2001 da Dieção-Geal da Saúde. O SVIG-TB tem uma componente de base clínica paa o egisto e acompanhamento dos casos de TB, e uma componente estatégica TOD (Toma Obsevada Dietamente) paa monitoização da fequência dos casos e dos esultados do tatamento. O sistema alimenta uma base nacional desde 1992 com ecolha sistemática dos dados atavés de fomuláios pópios. Extensivo a todos os clínicos, o SVIG-TB está centado nas assessoias subegionais do PNT, onde se gee a infomação dos casos de TB notificados nos Centos de Diagnóstico Pneumológico (CDPs), ou noutas estutuas em aticulação com os CDPs, nomeadamente Centos de Saúde, Hospitais, Estabelecimentos Pisionais e Centos de Atendimento aos Toxicodependentes (CATs) (23). Em 2000, o SVIG-TB foi estutuado de modo a se ciada uma aplicação infomática paa notificação online que possibilita a notificação e análise dieta dos dados pelos difeentes seviços clínicos envolvidos e a expotação desses mesmos dados individualizados paa o sistema de vigilância do ECDC, The Euopean Suveillance System (TESSy) (24). O conhecimento da esistência aos antibióticos em TB teve gande impulso com o desenvolvimento do Pogama Global da Vigilância da Resistência aos Antibacilaes, poposto em 1994 pela OMS e IUATLD (Intenational Union Against Tubeculosis and Lung Diseases) (25). Em Potugal este Pogama foi iniciado em 2000, sob a esponsabilidade conjunta do Núcleo de Tubeculose e Doenças Respiatóias da DGS e do Laboatóio de Tubeculose e Micobactéias do Instituto Nacional de Saúde Douto Ricado Joge (INSA) (26). Divulgado pela Cicula Nomativa nº 9/DT de 29 de Maio de 2000 da DGS, e funcionando como complemento e em aticulação com o SVIG-TB, o VigLab-TB constituiu um sistema de base laboatoial, assente na ede de todos os laboatóios nacionais que, à data, executavam testes de sensibilidade aos antibacilaes de 1ª linha (27). Este sistema de vigilância teve como objetivo inicial conhece e monitoiza o padão de esistência das estipes do complexo M. tubeculosis em Potugal e, assim, identifica gupos populacionais com isco acescido de tansmissão e esistência. Neste contexto, foam publicados os esultados dos pimeios dois anos de actividade da ede VigLab-TB (28), e divulgadas infomações peiódicas até à sua suspensão em No passado dia 23 de maço de 2013, e no âmbito das comemoações do Dia Mundial da Tubeculose, o INSA eativou o sistema VigLab-TB, po agoa somente na egião de Lisboa e Vale do Tejo. Na sua nova vesão, este sistema, paa além 15

18 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal de pemiti monitoiza os padões de esistência das estipes de M. tubeculosis, petende usa a genotipagem desses mesmos isolados com o fim de conhece a dinâmica de tansmissão da doença na áea metopolitana de Lisboa e, posteiomente, em Potugal. da estipe isolada em cada doente e cada episódio de TB, pemitindo assim uma análise atempada de similaidade ente estipes e, consequentemente, uma atuação ápida no contolo da tansmissão daí esultante. 2.3 Integação dos sistemas de vigilância de base clínica e laboatoial A integação dos dois sistemas de vigilância, de base clínica e laboatoial, da DGS e do INSA espetivamente, com a inclusão sistemática da infomação esultante da caacteização molecula, possibilita a ciação de uma feamenta cucial paa acompanha o padão epidemiológico da tubeculose e monitoiza a efetividade dos pogamas de contolo instituídos e/ou a institui em Potugal. Paa a monitoização destes indicadoes de pogesso e de impacto é indispensável a existência de um sistema de infomação intínseco, que intege os dados clínicos, laboatoiais, demogáficos e até compotamentais dos doentes, bem como os esultados da tipagem molecula padonizada que nos pemitam conhece a existência e caacteiza as estipes que ciculem ou possam vi a cicula na nossa população. Nessa pespetiva, na mais ecente atualização do SVIG-TB em 2010, foi feita uma nova aplicação paa inclusão dos dados de tipagem molecula com a estante infomação clínica e laboatoial. Actualmente, O SIVG-TB tem capacidade paa também intega os dados sobe a genotipagem 16

19 3 Situação Epidemiológica da Tubeculose em Potugal 17

20 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal Os dados apesentados neste elatóio elativos à análise da incidência e pevalência da tubeculose em Potugal em 2012 povêm das seguintes fontes: 1) Pogama Nacional de Luta conta a Tubeculose (PNT) ponto da situação epidemiológica e de desempenho em 2012, publicação no âmbito do Dia Mundial da Tubeculose 2013 da DGS (29); 2) Laboatóio Nacional de Refeência de Tubeculose do INSA e do Laboatóio de Saúde Pública de Micobacteiologia/ Tubeculose da Administação Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARS LVT), integado no INSA em 2012, atavés da Potaia nº 279/2012, publicada em Diáio da República, a 14 de setembo de Incidência e pevalência da tubeculose em 2012 Em 2012, e de acodo com o último elatóio do PNT (29), foam notificados ao SVIG-TB 2480 casos de TB em Potugal, dos quais 2286 (92,2%) coespondem a casos novos. A infomação sobe a nacionalidade dos casos incidentes indicou que 1901 (83,2%) doentes nasceam em Potugal e 385 (16,8%) são estangeios, 19,5% (75/385) dos quais são esidentes em Potugal há menos de 2 anos (29). Ente os países da Euopa Ocidental, Potugal é o único país consideado de incidência intemédia, com mais de 20,0 casos po habitantes. Em 2012, a incidência de TB em Potugal foi de 21,6/ habitantes, o que epesenta uma edução de 6,1% elativamente à taxa de incidência em 2011 (29), dando, assim, consistência à diminuição que se tem vindo a obseva desde 2002 (Figua 4) Novos casos/ habitantes Valo de taxa de incidência abaixo da qual se considea baixa incidência (<21/ habitantes) (29). Figua 4 Taxa de Incidência dos casos de TB nos últimos 13 anos ( ). 18

21 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal Emboa se tenha obsevado desde o início deste século uma evolução positiva na diminuição da incidência da TB em Potugal, não existindo atualmente distitos consideados de alta incidência (>50 casos/ habitantes) e apenas em 4 distitos Viana do Castelo, Poto, Lisboa e Setúbal se obseve uma incidência intemédia de TB em 2012 (Figua 5), impota salienta que a incidência nos gandes centos ubanos tem vindo a aumenta. Ao compaa-se as taxas de incidência em Lisboa e no Poto ente 2011 e 2012, veifica-se que houve um aumento de 29,7/ habitantes paa 30,3/ habitantes em Lisboa e de 31,9/ habitantes paa 33,8/ habitantes no Poto (29). Em Potugal, a de TB-MR tem também vindo a diminui, constituindo 0,56% (14/2480 casos) do total dos casos de TB notificados em 2012 (Figua 6) (29). É uma popoção infeio à média na UE (14%) (13) e enconta-se cicunscita às áeas metopolitanas do Poto e, pincipalmente, de Lisboa. Em dezembo de 2012 existiam 38 casos pevalentes de TB-MR, 20% dos quais TB-XDR, e ceca de 65% eam esidentes na egião de Lisboa e Vale do Tejo (30). Apesa da popoção de multiesistência não se consideada elevada, a TB-MR evela-se endémica nas áeas metopolitanas de Lisboa e Poto, sem associação a nenhum fato de isco, ocoendo em adultos e cianças e, em muitos casos, sem se enconta ligação epidemiológica a outos casos. Em mais de 70% não está elacionada com tatamentos anteioes (29) Viana do Castelo 28,7 Viana do Castelo Viana do Castelo Baga 30,5 Vila Real 26,6 Baganca 24 Baga Vila Real Baganca Baga Vila Real Baganca Poto 54,1 Poto Poto Aveio 24,8 Viseu 18,5 Guada 18,1 Aveio Viseu Guada Aveio Viseu Guada Leiia 16,2 Coimba 19,6 Castelo Banco 27,9 Leiia Coimba Castelo Banco Leiia Coimba Castelo Banco Santaém 19,7 Potalege 18,8 Santaém Potalege Santaém Potalege Lisboa 46,5 Lisboa Lisboa Évoa 14,6 Évoa Évoa Setúbal 37,5 Setúbal Setúbal Beja 24,3 Beja Beja Fao 30,3 Fao Fao Novos casos/ habitantes Baixa Incidência Incidência Intemédia Alta Incidência Figua 5 Evolução da taxa de Incidência de TB po distito, ente 2004 e 2012 (29). 19

22 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal Nº casos TB-MR TB-XDR Figua 6 Vaiação do númeo de casos de TB MR/XDR (adaptado de 29). 3.2 Vigilância de base laboatoial da tubeculose em Potugal Casos notificados ao SVIG-TB com confimação laboatoial no INSA, De acodo com o último elatóio do PNT de 2012, o númeo de casos de TB com pefil de suscetibilidade aos antibacilaes conhecido tem vindo a diminui, sendo cada vez mais fequente os doentes iniciaem tatamento apenas com base em citéios clínicos e adiológicos (29). Sem deixa de essalva a possibilidade da confimação laboatoial dos casos de TB esta a se diigida paa outas Instituições, nomeadamente paa os seviços hospitalaes de patologia clínica, esta constatação, eflete, po si só, a necessidade de se identificaem as vedadeias causas da diminuição da cobetua do TSA a nível nacional (86,6% paa a coote de 2010 e 84,25% paa a coote de 2011, de acodo com os dados do PNT) (29), bem como a impotância de se eativa a ede laboatoial de Vigilância da TB em Potugal (VigLab-Tb). Neste contexto, e tendo sempe pesente que o INSA não é o único laboatóio a nível nacional a ealiza o isolamento de M. tubeculosis e espetivo TSA, veificou-se que a popoção de casos confimados laboatoialmente no INSA tem diminuído ente 2008 e 2012, elativamente ao númeo de casos notificados ao SVIG-TB (Tabela 1; Figua 7) Casos de TB-MR notificados ao SVIG e com confimação laboatoial, Veifica-se que a confimação de multiesistência nos laboatóios hospitalaes tem vindo a decesce e que, contaiamente, esta confimação no INSA tem vindo a aumenta (Tabela 2, Figua 8). 20

23 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal Tabela 1 Númeo de casos notificados ao sistema de vigilância SVIG-TB, númeo de casos confimados no INSA e espetiva popoção, po ano de isolamento. Ano Nº casos notificados ao SVIG (Nº) Casos confimados no INSA (Nº/%) 893 (30,6) 816 (29,6) 790 (30,1) 667 (27,9) 570 (23,0) Nº casos % casos ,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Nº casos notificados ao SVIG Nº casos confimados no INSA % de casos confimados no INSA Figua 7 Distibuição dos casos de TB notificados ao SVIG-TB e dos casos de TB com confimação laboatoial ealizada no INSA e espetiva popoção, ente 2008 e

24 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal Tabela 2 Númeo total de casos de TB-MR com confimação laboatoial com indicação do laboatóio esponsável pelo diagnóstico (INSA ou hospital), egistados ente 2008 e Ano Casos pevalentes de TB-MR com confimação laboatoial Casos confimados no INSA (Nº/%) Casos confimados em hospital (Nº/%) Nº total de casos (34,8) 45 (65,2) (39,3) 34 (60,7) (46,0) 27 (54,0) (52,7) 26 (47,3) (59,4) 26 (40,6) 64 % 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0, % casos de TB-MR confimados (INSA) % casos de TB-MR confimados (Hospitais) Figua 8 Popoção de casos de TB-MR confimados po laboatóio esponsável pelo diagnóstico (INSA ou hospital), egistados ente 2008 e

25 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal Dado que a ealização de TSA de 2ª linha é apenas efetuado no INSA, no cumpimento da cicula nomativa nº 1/DT de 11/01/2007 da DGS, espea-se-ia que o númeo de casos de TB-MR notificados ao SVIG coespondesse ao númeo de casos com confimação laboatoial. Contudo, veifica-se que estas notificações são divegentes. De acodo com a Tabela 3 e Figua 9, veifica-se que o númeo de casos de TB-MR notificados ao SVIG é quase sempe supeio ao númeo de casos confimados, com estipes enviadas ao INSA paa TSA de 2ª linha. Este facto indicia que nem todos os multiesistentes têm o pefil de suscetibilidade aos antibacilaes de 2ª linha estudado. Tabela 3 Númeo de casos de TB-MR notificados ao SVIG-TB e númeo de casos de TB-MR confimados, enviados ao INSA paa TSA de 2ª linha, po ano de isolamento. Ano Nº casos pevalentes TB-MR (SVIG) Nº casos de TB-MR confimados Nota: não há dados de pevalência em 2011 Nº casos Nota: não há dados de pevalência em 2011 Nº casos pevalentes TB-MR (SVIG) Nº casos de TB-MR confimados Figua 9 Númeo de casos de TB-MR (casos novos e etatamentos) notificados ao SVIG-TB e númeo de casos de TB-MR confimados, com esultado de TSA de 2ª linha (ealizados no INSA), egistados ente 2008 e

26 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal Podemos veifica então, que emboa o númeo de notificações ao SVIG tenha vindo a decesce, o númeo casos (novos e etatamentos) com confimação laboatoial, e enviados ao INSA paa TSA de 2ª linha, tem vindo a aumenta desde Em 2012, o facto desta difeença se tão acentuada e o númeo de casos notificados ao SVIG se infeio aos casos com confimação laboatoial pode deve-se a atasos na notificação clínica Padão de suscetibilidade aos antibacilaes de 1ª linha ente 2008 e 2012 Os dados analisados no pesente elatóio coespondem ao estudo de amostas clínicas e/ou estipes isoladas nos laboatóios de tubeculose do INSA em Lisboa* e no Poto, no peíodo ente 1 de janeio de 2008 e 31 de dezembo de Neste peíodo foam estudados no INSA os pefis de suscetibilidade à esteptomicina (SM), isoniazida (INH), ifampicina (RIF), etambutol (EMB) e piazinamida (PZA) de 3736 estipes, coespondendo a 28,4% (3736/13166) do total de casos notificados ao SVIG-TB no mesmo peíodo de tempo. A monoesistência mais fequente foi à SM (vaiou ente 5,8% e 7,2%) e a esistência simultânea à INH e RIF (i.e multiesistência) vaiou ente 2,5% e 5,0% (Tabela 4). Tabela 4 Pefis de suscetibilidade aos fámacos de 1ª linha das estipes de M. tubeculosis isoladas no INSA ente 2008 e Ano Total de TSA ealizados no INSA (Nº) Sensibilidade simultânea aos 5 fámacos (Nº/%) Monoesistência INH (Nº/%) Monoesistência RIF (Nº/%) Monoesistência SM (Nº/%) Poliesistência (INH+SM) (Nº/%) Multiesistência (Nº/%) (83,3) 25 (2,8) 2 (0,2) 53 (5,9) 24 (2,7) 45 (5,0) (84,3) 20 (2,5) 1 (0,1) 59 (7,2) 23 (2,8) 25 (3,1) (86,6) 13 (1,6) 0 57 (7,2) 13 (1,6) 23 (2,9) (84,9) 16 (2,4) 0 41 (6,1) 21 (3,1) 23 (3,4) (86,7) 12 (2,1) 0 33 (5,8) 17 (3,0) 14 (2,5) * Ente janeio de 2008 e setembo de 2012, o diagnóstico na egião de Lisboa foi efetuado no laboatóio de Saúde Pública da ARS LVT. Em outubo de 2012 concetizou-se a fusão do efeido laboatóio no INSA, po Potaia nº 279/2012 publicada em Diáio da República a 14 de setembo de

27 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal Obseva-se uma tendência cescente da sensibilidade simultânea aos cinco fámacos de 1ª linha (Figua 10). Contaiamente, não se obseva uma tendência consistente elativamente a nenhum tipo de esistência (Figua 11). Tal facto pode deve-se ao pequeno númeo de TSA ealizados e ao elevado númeo de estipes que, como já foi efeido anteiomente (Figua 7), não são estudadas sob o ponto de vista laboatoial. % 87,0 86,0 85,0 84,0 83,0 82,0 81, Figua 10 Popoção de estipes de M. tubeculosis sensíveis aos cinco fámacos de 1ª linha, isoladas no INSA ente 2008 e % 10 0, 0 9 0, 0 8 0, 0 7 0, 0 6 0, 0 5 0, 0 4 0, 0 3 0, 0 2 0, 0 10, 0 0, Multiesistência Monoesistência RIF Poliesistência (INH+SM) Monoesistência INH Monoesistência SM Figua 11 Pefis de esistências das estipes de M. tubeculosis isoladas no INSA ente 2008 e

28 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal 3.3 Epidemiologia molecula dos casos de TB multiesistente diagnosticados ente Com o objetivo de se deteta e segui a cadeia de tansmissão de M. tubeculosis multiesistente, foam genotipadas 105 estipes de TB-MR (105/294) enviadas ao INSA ente 1 de janeio de 2008 e 31 de dezembo de 2011, usando a técnica de MIRU-VNTR (Mycobacteial Intespesed Repetitive Units Vaiable Numbe Tandem Repeats) (Figua 12). Assumindo-se que estipes de M. tubeculosis de difeentes doentes que apesentam igual padão genotípico são integadas no mesmo cluste molecula, foam identificados 9 clustes moleculaes, cujo tamanho vaiou ente 2 e 35 doentes. Emboa não tenhamos acesso a infomação epidemiológica, que nos pemitiia elaciona com a infomação molecula e tia conclusões sobe a ocoência de possíveis fenómenos de tansmissão ativa, olhando paa o cluste molecula maio, que agupa 33% de todas as estipes, veificamos que as estipes que ele contém se isolaam em todos os anos do peíodo em estudo, o que pode significa que, mesmo havendo uma pobabilidade fote de ocoência de tansmissão, a estipe esponsável po este fenómeno deve se endémica e mais infeciosa. 26

29 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal CTM 1027/11 CTM 4283/08 CTM 3714/08 CTM 3859/10 CTM 2034/08 CTM 2472/10 CTM 3319/10 CTM 3801/10 CTM 606/10 CTM 3437/10 CTM 598/11 CTM 722/11 CTM 737/11 CTM 3410/08 CTM 2373/09 CTM 1307/09 CTM 4047/10 CTM 4698/08 CTM 1951/09 CTM 261/10 CTM 3965/09 CTM 920/10 CTM 2126/09 CTM 2509/08 CTM 3536/10 CTM 3284/08 CTM 1122/09 CTM 2340/10 CTM 2593/09 CTM 2653/09 CTM 3776/09 CTM 1123/09 CTM 1206/10 CTM 1306/09 CTM 1373/09 CTM 1469/09 CTM 1628/09 CTM 1630/09 CTM 188/09 CTM 1912/09 CTM 2184/09 CTM 2578/10 CTM 2737/08 CTM 2950/08 CTM 3042/08 CTM 3228/10 CTM 3596/10 CTM 363/09 CTM 3727/08 CTM 3758/09 CTM 3765/10 CTM 3839/08 CTM 408/09 CTM 4141/08 CTM 418/10 CTM 4230/09 CTM 4397/08 CTM 4608/08 CTM 477/11 CTM 487/10 CTM 623/10 CTM 667/09 CTM 814/10 CTM 819/09 CTM 889/11 CTM 911/11 CTM 1468/ CTM 2193/09 continua CTM 3865/09 CTM 3134/10 CTM 3410/10 CTM 2657/09 CTM 3177/09 Cluste A Cluste B Cluste C Cluste D 27

30 CTM 4397/08 CTM 4608/08 CTM 477/11 CTM 487/10 CTM 623/10 _Vigilância Laboatoial CTM 667/09 da _Relatóio 2012 Tubeculose em CTM Potugal 814/10 CTM 819/09 CTM 889/11 CTM 911/11 CTM 1468/09 CTM 2193/09 CTM 3865/09 CTM 3134/10 CTM 3410/10 CTM 2657/09 CTM 3177/09 CTM 3178/09 CTM 360/10 CTM 1375/09 CTM 2370/10 CTM 3112/10 CTM 3656/08 CTM 3802/10 CTM 666/09 CTM 67/10 CTM 68/10 CTM 880/11 CTM 902/11 CTM 3411/10 CTM 4079/08 CTM 4699/08 CTM 4558/08 CTM 4557/08 CTM 2512/09 CTM 981/11 CTM 1512/10 CTM 3521/08 CTM 2580/09 CTM 4304/08 CTM 4742/08 CTM 665/09 CTM 480/11 CTM 606/09 CTM 4144/08 CTM 790/11 Cluste E Cluste F Cluste G Cluste H Cluste I 0.1 Figua 12 Dendogama do total das estipes multiesistentes genotipadas no INSA ente 2008 e A existência de clustes pode taduzi fenómenos de tansmissão. A popoção de estipes associadas em cluste, elativamente ao total de estipes caacteizadas numa deteminada população ou peíodo de tempo, define-se po taxa de agupamento. Esta taxa quando analisada anualmente é maio e contem clustes mais pequenos (menos estipes genotipicamente idênticas em cada cluste) do que a mesma taxa quando analisada no peíodo alagado, de 2008 a 2011 (Tabela 5) (Anexo 3 dendogamas). Se olhamos paa os dados anuais podemos suspeita de tansmissão ecente ente contactos póximos, devido à existência de clustes com duas a tês estipes associadas. A análise do conjunto de dados no peíodo de quato anos (Figua 12) pemite não só veifica o efeido fenómeno de tansmissão ente contactos, mas também compeende a pesença de estipes endémicas que se associam em clustes maioes, contendo estipes isoladas em todos os anos do peíodo estudado. 28

31 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal Tabela 5 Númeo total de estipes multiesistentes genotipadas e espetivo númeo de clustes e taxa de agupamento. Ano Nº de estipes genotipadas Nº de clustes Taxa de agupamento das estipes (%) , , , ,7 Tatando-se esta de uma análise etospetiva de dados de tipagem molecula de estipes multiesistentes de M. tubeculosis, e sendo escassa a infomação epidemiológica de que dispomos sobe os doentes a que as mesmas petencem, considea-se que os esultados deste estudo são apenas descitivos sobe os genótipos das estipes ciculantes em Potugal e dos clustes em que eles se associam. Estes dados, ainda que descitivos, demonstam a impotância da tipagem molecula como feamenta essencial paa a Saúde Pública no contolo e nos estudos de tansmissão ecente da tubeculose, paa além da sua já conhecida impotância nos estudos de filogenia. O INSA, em colaboação com as entidades competentes, está apto a contibui paa uma vigilância em tempo eal, que possibilite a identificação ápida de casos de tansmissão, de foma a podeem se tomadas as devidas medidas de intevenção em Saúde Pública no que diz espeito a tatamentos adequados e asteios de contactos. Paa esse efeito e, tal como já foi efeido no pesente elatóio, em maço deste ano foi elançado o VigLab TB que, numa pimeia fase, petende faze a caacteização molecula não só de todas as estipes isoladas de doentes com TB-MR de todo o país, mas também de todas as estipes isoladas dos doentes com tubeculose na egião de Lisboa e Vale do Tejo. Deste modo, vai passa a faze-se notificação laboatoial, ao Cento de Refeência Nacional paa a Tubeculose Multiesistente (CRNTMR) da DGS, que dos pefis de suscetibilidade aos antibacilaes de 2ª linha, que dos espetivos esultados de caacteização molecula. A centalização da infomação dos genótipos de M. tubeculosis multiesistentes iá pemiti uma ápida intepetação dos dados fonecidos em tempo eal pelo laboatóio e, eventualmente, tia conclusões e toma decisões atempadas sobe a possível tansmissão ecente dos casos de TBMR envolvidos. 29

32 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal 3.4 Conclusões Emboa se continue a veifica a tendência decescente do númeo de casos incidentes de TB em Potugal, o poblema da TB-MR continua a se uma ealidade peocupante. Dados povisóios do PNT indicam que a taxa de incidência de TB obsevada em Potugal em 2012 (21,6/ habitantes) é supeio à média da incidência epotada na UE/ EEA que é de 14/ habitantes. De acodo com o último elatóio do PNT (29), em 2012 foam notificados 1358 casos com os esultados de TSA de 1ª linha (570 estipes, 42%, foam estudadas no INSA). Conclui-se assim que, do total de 2480 casos notificados, 45% foam tatados com base nos citéios clínicos e adiológicos. A elevada pecentagem de casos tatados apenas com base nos citéios clinico e adiológicos deve-se-á fundamentalmente a dois fatoes: 1) à não ealização de TSA após isolamento de M. tubeculosis, o que contaia pofundamente o que está disposto na Cicula Nomativa 9/DT de 29/05/2000 da DGS, que detemina a ealização de TSA em todos os isolados; 2) à não pescição do diagnóstico laboatoial po pate dos clínicos. De facto, podemos veifica que, emboa o númeo de casos de TB notificados tenha aumentado em 2012 (Figua 7), o númeo de casos de TB confimados no INSA e com esultado de TSA tem vindo a diminui, sobetudo a pati de Este dado pode efleti não só que os TSA estão a se ealizados em laboatóios hospitalaes mas também, hipótese mais peocupante, pode indicia uma diminuição do númeo de confimações laboatoiais dos casos clinicamente suspeitos e, consequentemente, o inicio de tatamento sem considea os aspetos fenotípicos da estipe em causa. Tendo em conta que só o conhecimento dos esultados do TSA das estipes de M. tubeculosis pemite adequa os esquemas teapêuticos, pevenindo assim a ocoência de esistências e melhoando os esultados do tatamento, e que, de acodo com a cicula nomativa nº 9/DT de 29/05/2000 da DGS, deve se feito TSA de 1ª linha a todas as estipes de M. tubeculosis com isolamento em cultua, impota atua ugentemente no sentido de aumenta o diagnóstico laboatoial da TB. Relativamente ao estudo da multiesistência, constata-se que a confimação nos laboatóios hospitalaes tem vindo a diminui (Tabela 2, Figua 8) e no INSA tem vindo a aumenta. Estaá o diagnóstico de tubeculose a se feito maioitaiamente em ambulatóio? Veifica-se também que, em 2012, houve menos casos de TB-MR notificados ao SVIG, podendo indicia atasos na notificação clínica (Tabela 3, Figua 9). No cumpimento da sua missão de obsevação da saúde e vigilância epidemiológica, o INSA, que tem esponsabilidades na avaliação da execução e esultados, das políticas do Plano Nacional de Saúde e pogamas de saúde do Ministéio da Saúde, deveá e petende contibui paa o melho cumpimento dos indicadoes de gestão de caso definidas pela OMS (21,22), em paticula no que diz espeito à confimação de caso po cultua e ealização de TSA. 30

33 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal Neste sentido, entendeu-se que o elançamento do sistema de vigilância de base laboatoial da tubeculose (VigLab-TB) contibuiá paa efoça o PNT e otimiza as políticas de saúde. Com a genotipagem das estipes, o VigLab TB pemitiá da a conhece os clustes endémicos e não endémicos pesentes na população e, consequentemente, o entendimento das cadeias de tansmissão da doença. A vigilância molecula efetuada de foma sistemática possibilita a identificação em tempo eal da existência de potenciais sutos, o que pemitiá aciona atempadamente as medidas de contolo adequadas. 31

34 4 Ciculaes Nomativas/ Infomativas 32

35 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal 4.1 Ciculaes nomativas Cicula Nomativa nº 12/DSCS/PNT de 17/07/2008. Detecção ápida da Tubeculose Multiesistente. No âmbito do Pogama Nacional de Luta Conta a Tubeculose e de acodo com o objectivo pogamático de contolo da Tubeculose Multiesistente, a Dieção-Geal da Saúde decide emiti como oientação nomativa que: seja equisitado o teste de detecção molecula de multiesistência diectamente na amosta clínica, sempe que se suspeite de tubeculose multiesistente. Cicula Nomativa nº 19/DSCS/PNT de 17/10/2007. Rasteio de infecção VIH nos doentes com tubeculose. No âmbito do Pogama Nacional de Luta Conta a Tubeculose, a Diecção-Geal da Saúde detemina que o asteio de infecção po víus de imunodeficiência humana (VIH) deve se efectuado em todos os doentes com o diagnóstico de tubeculose (TB). Cicula Nomativa nº 1/DT de 11/01/2007. Testes de Sensibilidade aos Antitubeculosos de 2ª Linha. Com base no pessuposto de que todas as estipes de Mt complex devem se testadas elativamente aos antitubeculosos de 1ª Linha confome o estipulado na Cicula Nomativa Nº 9/DT de , a Diecção-Geal da Saúde, de acodo com o paece de peitos, detemina: Todas as estipes de Mt complex cujo TSA de 1ª Linha tenha evelado esistência à Isoniazida (H) e à Rifampicina (R) em simultâneo, qualque que seja o padão de sensibilidade aos outos antibióticos, devem se testadas paa um especto mínimo de antitubeculosos de 2ª Linha. Cicula Nomativa nº 6/DT de 13/03/2001. Sistema de Vigilância da Tubeculose (SVIG-TB) substituição da aplicação infomática e supote do egisto clínico dos casos. A evolução dos citéios de monitoização da TB e dos poblemas emegentes associados, e a compatibilização do sistema infomático com o ano 2000 motivaam a evisão do sistema de infomação. Paa substitui a aplicação infomática anteio foi ciada a aplicação infomática SVIG-TB. Cicula Nomativa nº 8/DT de 29/05/2000. Sistema de infomação intínseco ao Pogama de Tubeculose Registo dos casos e monitoização dos esultados. O objectivo deste documento é nomaliza citéios a aplica a nível nacional, espeitante à classificação dos casos de tubeculose paa efeito de egisto, de notificação e monitoização dos esultados. Cicula Nomativa 9/DT de 29/05/2000. Resistência aos antibióticos em tubeculose. A DGS estabelece que devem se solicitados e efectuados testes de sensibilidade aos antibióticos de pimeia linha a todos os casos com isolamento de Mycobacteium tubeculosis complex, classificados como novos e etatamentos (ecidivas, insucessos teapêuticos, inteupção do tatamento e cónicos). 33

36 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal 4.2 Ciculaes infomativas Cicula Infomativa nº 12/PNT de 06/05/2011. Posição da Dieção-Geal da Saúde sobe o uso dos testes IGRA paa o diagnóstico da Infecção Tubeculosa Latente. Os seviços de saúde devem pomove a continuidade do uso dos testes IGRA como feamenta da maio elevância paa o diagnóstico da Infeção Tubeculosa Latente (ITBL). Oientação nº 013/2010 de 07/12/2010. Vigilância da tubeculose zoonótica po Mycobacteium bovis em sees humanos. Todos os isolados petencentes ao complexo Mycobacteium tubeculosis que apesentem esistência à piazinamida deveão se sujeitos a difeenciação de subespécie paa identificação e notificação dos casos humanos de tubeculose po Mycobacteium bovis. Cicula Infomativa nº 04/PNT de 11/02/2010. Tubeculose Latente: Pojecto de expansão dos testes IGRA. O objectivo geal do pojecto é sensibiliza os pofissionais paa o incemento do tatamento peventivo da tubeculose baseado nas melhoes condições de validade do diagnóstico da Infecção Tubeculosa Latente. Cicula Infomativa nº 14/DT de 05/06/2007. Cento de Refeência paa Tubeculose Multiesistente (CRTMR). A ciação do CRTMR enquada- -se na Resolução EB 120.R3 do Conselho Executivo da OMS Tubeculosis contol pogess and long-tem planning de 26 de Janeio de 2007 e insee-se no plano de acção a cuto pazo do Pogama Nacional de Luta conta a Tubeculose. Tem como objectivos geais, a edução da pevalência da TB-MR e a pevenção da sua tansmissão. Cicula Infomativa nº 6/DT de 23/02/2007. Utilização dos testes de Intefeão-Gama paa o diagnóstico da tubeculose latente e activa, na pática clínica. 34

37 4 Anexos 35

38 _Vigilância Laboatoial da _Relatóio 2012 Tubeculose em Potugal 1 Planos de ação e objetivos do milénio paa a UE Em setembo de 2000, os chefes de Estado e de Goveno de 189 países, incluindo Potugal, euniam-se nas Nações Unidas (NU) e apovaam a Declaação do Milénio. De foma a avalia o cumpimento daquele compomisso, estabeleceam 8 Objetivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM), a seem atingidos até 2015 (19,20): 1. Eadica a pobeza extema e a fome; 2. Alcança a educação pimáia univesal; 3. Pomove a igualdade do géneo e a autonomização da mulhe; 4. Reduzi a motalidade infantil; 5. Melhoa a saúde matena; 6. Combate o VIH/SIDA, a maláia e outas doenças; 7. Assegua a sustentabilidade ambiental; 8. Desenvolve uma paceia global paa o desenvolvimento; Emboa a pevalência da TB esteja a diminui na maioia das egiões, esta doença continua a se segunda pincipal causa de mote, logo a segui ao VIH. O contolo da epidemia da TB insee-se no 6º ODM. A Paceia STOP TB alinha-se com os ODM paa eduzi a TB até 2015, tendo como objetivos específicos (21): Alcança o acesso univesal aos cuidados de alta qualidade paa todas as pessoas com TB; Reduzi o sofimento humano e a caga socioeconómica associadas à doença; Potege as populações vulneáveis da TB, TB/VIH e TB-MR; Apoia o desenvolvimento de novas feamentas e pemiti a sua utilização atempada e eficaz; Potege e pomove os dieitos humanos aos cuidados de TB, pevenção e contole. Os alvos deste pogama são (21): Atingi o 6º ODM, meta 8, que é Dete e começa a invete a incidência da TB em 2015 ; Até 2015, eduzi a pevalência e as motes po TB em 50%, em compaação com 1990; Em 2050, elimina a TB como um poblema de Saúde Pública. Po foma a alcança os ODM, a OMS está a tabalha no combate à TB atavés da Estatégia Stop TB. Os componentes desta estatégia de seis pontos pocuam: 1. Expandi e apefeiçoa a estatégia da DOTS de elevada qualidade Gaanti o compomisso político com financiamento adequado e sustentável; Gaanti a deteção pecoce de casos e diagnóstico bacteiológico de qualidade; Fonece tatamento padonizado com supevisão e apoio aos doentes; Gaanti o fonecimento de medicamentos e administação eficazes; Monitoiza e avalia tanto o desempenho como o impacto da estatégia DOTS. 2. Lida com a TB/VIH, TB-MR e as necessidades das populações pobes e vulneáveis Intensifica as atividades de colaboação TB/VIH; Intensifica a pevenção e tatamento da TB-MR; Atende às necessidades dos contatos de TB e das populações pobes e vulneáveis. 36