Determinantes da Qualidade da Saúde nos Municípios do Estado do Rio de Janeiro

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1 Determnantes da Qualdade da Saúde nos Muncípos do Estado do Ro de Janero Determnants of Health Qualty n the Muncpaltes of the State of Ro de Janero Abstract: Ths artcle ams to analyze the determnants of qualty of care n the muncpaltes of the state of Ro de Janero. Therefore, t try to explan, usng regresson analyss, the FIRJAN health ndcator through spendng per capta on health: total expenses, personnel costs, outsourced servces costs and nvestment spendng. In addton, t sought to examne f the orgn of the resources employed (SUS or Own Resources) was also able to explan the FIRJAN health ndcator. The man results show that, n general, the hgher the per capta expendture better ndcator of health of the muncpalty. It s also observed n the results that spendng on outsourced servces s the most relevant and the use of own resources brngs more benefts to the populaton than the use of SUS resources. Keywords: Health. Publc Management. Effcency. 1. Introdução Com o avanço do processo de globalzação, as sucessvas crses econômcas e a reforma do Estado e do welfare, a condução das polítcas públcas se torna um assunto de grande dscussão e mportânca. Para Inojosa e Junquera (1997) a trajetóra do setor de saúde é sngular na hstóra das polítcas públcas no país. Segundo os autores, estas polítcas de saúde tomaram a frente no processo de descentralzação do poder até o nível local, nclundo, de forma nédta, a partcpação dos cdadãos nas decsões do setor. Com a promulgação da Consttução de 1988, a saúde fo tpfcada como dreto de todos e dever do Estado. Ela deve ser entendda como qualdade de vda e não apenas como ausênca de doenças (BRASIL, 1988). A mesma Carta cra o Sstema Únco de Saúde (SUS). Este, por sua vez, nsttu o aumento da partcpação dos poderes locas na admnstração da assstênca à saúde. Os estados e muncípos passam a ter um papel de maor relevânca no gerencamento dos recursos destnados à saúde, bem como às undades de saúde (BRASIL, 1988). Aduls (1999) pondera que o SUS, embora fosse um grande avanço socal, poda ser consderado como algo anacrônco. Em plena crse econômca e fscal, o Estado assuma o ônus de garantr acesso ntegral e unversal à saúde de todos os cdadãos. Desta forma, a partcpação do Estado aumentava, mesmo em plena era hegemônca dos postulados neolberas. A emenda consttuconal número 20 (BRASIL, 2000) estabeleceu lmtes mínmos de aplcação em cada undade federatva. Os muncípos devem aplcar, pelo menos, 15% de suas recetas totas na saúde. Esta mesma emenda estabeleceu que devem ser crados os chamados Conselhos da Saúde. Estes devem acompanhar os gastos efetuados e as aplcações realzadas pelos muncípos (BRASIL, 2000). No âmbto do SUS (2013) o muncípo é o prncpal responsável pela saúde públca de sua população. O gestor muncpal possu a plentude da gestão das ações e servços de saúde oferecdos em seu terrtóro. O gestor muncpal deve aplcar recursos própros e os repassados pela Unão e pelo estado. Compete também ao muncípo a formulação de suas própras polítcas de saúde, podendo estabelecer parceras com outros muncípos. Zelenovsky e Olvera (2012) pontuam que, uma vez estabelecdo os mínmos percentuas de aplcação dos recursos, os entes federatvos necesstam crar sstemas de acompanhamento e controle. Os Trbunas de Contas em cada uma das nstâncas farão a fscalzação, no ntuto de verfcar a aplcação do dsposto em le.

2 Senna (2011) afrma que a efcênca na área de saúde começou a ser debatda a partr dos anos No entendmento de Januzz (2009), os ndcadores de fnanças públcas são utlzados para vablzar a demonstração dos dados captados através de um modelo que torne a vsualzação das nformações mas clara. Neste contexto, o presente estudo tem como objetvo analsar os determnantes da qualdade da saúde nos muncípos do estado do Ro de Janero. Assm sendo, procura-se responder à segunte questão de pesqusa: quas os determnantes da qualdade da saúde nos muncípos do estado do Ro de Janero? 2. Revsão Bblográfca Buss (2003) ressalta que o conceto de saúde é amplo, determnado por varáves socas, econômcas, polítcas e culturas, ndo além meramente das questões bológcas, genétcas e ambentas. Segundo o autor, há uma forte relação entre os estlos de vda das pessoas, levando em consderação a posção socal e econômca, bem como as condções de vda e seu estado de saúde. Quando se analsa o conceto da promoção da saúde, Buss (2003) aponta que este se dfere da prevenção de doenças, vsto que a prevenção busca que o os sujetos fquem sentos da doença. Segundo o autor, a promoção da saúde é mas ampla, pos a mesma procura dentfcar e enfrentar os determnantes da dcotoma saúde-doença, de modo a maxmzar a saúde. Mutas são as transformações percebdas no campo da saúde públca no país ocorrdas nos últmos anos. Burt e Eklund (2007) defnem que a promoção da saúde públca como qualquer combnação de ações, sejam educaconas, socas e ambentas que levam à saúde de uma população de uma área defnda geografcamente. Segundo dados do Mnstéro da Saúde, mas de 140 mlhões de pessoas têm no SUS o seu únco acesso aos servços de saúde (BRASIL, 2008). Cerca de 190 mlhões de brasleros são benefcados pelo SUS. Para o Mnstéro da Saúde (BRASIL, 2004) o desafo na estruturação de um novo modelo de atenção no campo da saúde se deve à grande e acelerada urbanzação e a falta de desenvolvmento sustentável. Para Anuncação e Souza (2011), a dscussão sobre o planejamento tem assumdo cada vez mas destaque tanto no espaço acadêmco quanto na prátca das nsttuções, sejam elas públcas ou prvadas. Ele é mas mportante anda quanto se trata do planejamento em saúde, uma vez que as polítcas públcas destnadas a esse setor têm ncorporado o planejamento como uma premssa para a execução e efetvdade das ações pretenddas. Nesse sentdo, o planejamento em saúde tem sdo pensado, debatdo e ncentvado no âmbto do Sstema Únco de Saúde (SUS) em todos os seus níves de gestão muncpal, estadual e federal (ANUNCIAÇÃO; SOUZA, 2011). O envolvmento dessas três esferas públcas de gestão no âmbto do SUS é crucal para o estabelecmento de uma cultura de planejamento das ações de saúde. Assm, é baslar a harmona desde a fase do planejamento ntegral do sstema de saúde até as programações nerentes às esferas setoras e locas, uma vez que sto mpedrá a dssonânca tão trval entre o polítco, o técnco e a nfraestrutura. Percebe-se que a artculação necessára à prátca do planejamento em saúde perpassa por uma rede complexa, a qual engloba desde as pessoas que, dretamente, assumem cargos de planejamento, e também a partcpação de atores socas representatvos da socedade, ndo até o ambente em que as ações planejadas terão a oportundade de serem mplementadas e/ou executadas (ANUNCIAÇÃO; SOUZA, 2011).

3 3. Metodologa O presente artgo pode ser caracterzado de natureza descrtva e explcatva, com abordagem empírco-postvsta. Foram analsados os dados dos 92 muncípos do Estado do Ro de Janero, dsponíves no SISTN e no SIOPS... As nformações utlzadas para a análse foram as seguntes: Indcador (IND ); Indcador de Saúde da Frjan para o muncípo no ano de 2010; Despesa de Pessoal por Habtante (DPess ): Total de despesas com pessoal da área de saúde por habtante do muncípo no período de 2006 a 2010; Despesa de Servços de Terceros por Habtante (DTerc ): Total de despesas com servços de terceros da área de saúde por habtante do muncípo no período de 2006 a 2010; Despesas de Investmento por Habtante (DInv ): Total de despesas com nvestmentos na área de saúde por habtante do muncípo no período de 2006 a 2010; Recursos de Transferênca SUS por Habtante (RecSUS ): Total de recursos provenentes do SUS aplcados na área de saúde por habtante do muncípo no período de 2006 a 2010; Recursos Própros em Saúde por Habtante (RecPro ): Total de recursos própros aplcados na área de saúde por habtante do muncípo no período de 2006 a 2010; Despesa Total de Saúde por Habtante (DTot ): Total de despesas da área de saúde por habtante do muncípo no período de 2006 a 2010 Para análse dos dados utlzou-se a Análse de Regressão, com três modelos dstntos: IND α + α DTot + ε (1) = 0 1 = α 0 + α1dpess + α 2DTerc + α 3 = α 0 + α1 RecSUS + α Rec Pr o + ε (3) IND DInv + ε (2) IND 2 A lógca fo analsar se o volume de despesas totas por habtante feto na área de saúde no período de 5 anos (2006 a 2010) era capaz de explcar a qualdade da área de saúde do muncípo no ano de 2010, mensurado pelo Indcador da Frjan. Depos dsso, procurou-se dentfcar dentre os prncpas elementos de despesas (pessoal, servços de terceros e nvestmentos) quas eram aqueles capazes de explcar o ndcador de qualdade de saúde. Por fm, procurou-se dentfcar se o uso de recursos (do SUS ou própro) era capaz de explcar este mesmo ndcador de qualdade de saúde do muncípo. Para todos os casos foram testados os pressupostos de normaldade e homocedastcdade dos resíduos, bem como para o caso das equações 2 e 3, fo testada a multcolneardade das varáves ndependentes. Para todos os cálculos foram utlzados os softwares SPSS 17.0 e Evews 6.0 e consderaram-se os níves de 1%, 5% e 10% de sgnfcânca. 4. Análse dos Resultados Os prncpas resultados obtdos nas três regressões efetuadas podem ser vstos na Tabela 01, a segur. Os resultados da equação 1, que tem como varável ndependente as despesas totas, mostram que o modelo como um todo é sgnfcatvo, já que o p-valor de F é menos que o nível de sgnfcânca de 1%. Isso é confrmado pela sgnfcânca do coefcente da varável

4 ndependente DTot ao nível de sgnfcânca de 1%. Percebe-se, pelo valor do R 2, que cerca de 12% da varação da varável IND é explcada pela varação da varável DTot. Por fm, os resultados dos testes de Jarque-Bera e Breusch-Pagan-Godfrey mostram que a regressão não apresenta problemas de normaldade e de homocedastcdade dos resíduos, respectvamente, vsto que os p-valores destes testes são superores à 1%. Varável Explcatva ou Independente Tabela 01 Resultado para as Regressões Modelo 01 Padronzado Erro Padrão t p-value DTot 0, , , , C 0, , , , R 2 Infs. Adconas Infs. Adconas 0, F (p-value ) 0, R 2 ajustado Jarque-Bera (p-value ) Varável Explcatva ou Independente 0, Breusch-Pagan-Godfrey (p-value ) 0, , Modelo 02 Padronzado Erro Padrão t p-value DPess 0, , , , , DServ 0, , , , , DInv 0, , , , , C 0, , , , R 2 Infs. Adconas Infs. Adconas 0, F (p-value ) 0, R 2 ajustado Jarque-Bera (p-value ) FIV (DPess) Varável Explcatva ou Independente 0, Breusch-Pagan-Godfrey (p-value ) 0, , FIV (DTer) 1, , FIV (DInv) 1, Modelo 03 Padronzado Erro Padrão t p-value RecPro 0, , , , , RecSUS 0, , , , , C 0, , , , R 2 Infs. Adconas Infs. Adconas 0, F (p-value ) 0, R 2 ajustado Jarque-Bera (p-value ) 0, Breusch-Pagan-Godfrey (p-value ) 0, , FIV (RecPro & RecSUS???) 1, Já os resultados para a equação 2, que tem como varáves ndependentes os dversos componentes da despesa total, mostram o R 2 é sgnfcatvamente dferente de zero, vsto que o p-valor do teste F se mostrou menor que 1%. Isto é confrmado pela sgnfcânca dos coefcentes das varáves DTerc e DInv, ao nível de 5% e 10%, respectvamente. Assm sendo, apenas a varável DPess não se mostrou sgnfcatva pelo menos a 10%. O poder explcatvo das despesas melhorou um pouco em relação ao modelo com as mesmas agregadas em uma únca varável, vsto que no modelo 2 tem-se quase 13% de poder de explcação da varável dependente pelas varáves ndependentes. O valor dos coefcentes

5 padronzados mostra que a varável mas mportante é a DServ. Por fm, os resultados dos testes de Jarque-Bera e Breusch-Pagan-Godfrey mostram que a regressão não apresenta problemas de normaldade e de homocedastcdade dos resíduos, respectvamente, vsto que os p-valores destes testes são superores à 1%. Também não se observou problemas de multcolneardade, vsto que todos os valores de FIV são nferores a 5,00. Por últmo, no modelo 3, que tem como varáves ndependentes as duas prncpas fontes de recursos nvestdos na área de saúde, os resultados mostram que há pelo menos um coefcente sgnfcatvamente dferente de zero. Isso é confrmado pela análse da sgnfcânca dos p-valores dos testes t, pos ambos coefcentes das varáves ndependentes se mostraram sgnfcatvos, o da varável RecPro à 1% e o da varável RecSUS apenas à 10%. O poder de explcação do nível de qualdade da saúde nos muncípos pelas fontes de recursos é de aproxmadamente 16,5%. Além dsso, o valor dos coefcentes padronzados mostra que a varável mas mportante é a RecPro. Por fm, os resultados dos testes de Jarque- Bera e Breusch-Pagan-Godfrey mostram que a regressão não apresenta problemas de normaldade e de homocedastcdade dos resíduos, respectvamente, vsto que os p-valores destes testes são superores à 1%. Também não se observou problemas de multcolneardade, vsto que o valor de FIV é nferor a 5, Conclusão e Consderações Fnas O presente estudo teve como objetvo analsar os determnantes do nível de qualdade da área de saúde dos muncípos do Ro de Janero. Para tanto, utlzou-se a análse de regressão, tendo como varável dependente uma proxy de qualdade da área de saúde, que no caso fo o ndcador de saúde da Frjan do ano de Os modelos analsados utlzaram as despesas totas de saúde, as despesas com pessoal, servços de terceros e nvestmentos, além das fontes de recursos própro e de repasse do SUS. Todas as nformações utlzadas como varáves ndependentes referem-se aos valores acumulados no período Os resultados mostram que a DTot, a DTer e a DInv são capazes de explcar o nível de qualdade da área de saúde dos muncípo do Ro de Janero. Percebe-se, anda, que todos os coefcentes destas varáves têm snas postvos, ou seja, quanto maores estas despesas maor o nível de qualdade da área de saúde. Por fm, percebe-se que a DPess não se mostrou sgnfcatva para explcar o nível de qualdade. Isso é nteressante, pos pode estar mostrando que os gastos com pessoas não estão lgadas ao nível de servço prestado. Os resultados mostram, anda, que tanto as fontes de recursos própros quanto o repasse do SUS são sgnfcatvos para explcar o nível de qualdade da área de saúde dos muncípos estudados. Além dsso, observa-se que quanto maor o nível de recursos maor o nível de qualdade. Percebe-se, anda, nos resultados que a despesa com servços de terceros é a mas relevante e que o uso de recursos própros traz mas benefícos à população do que o uso de recursos do SUS. Para futuros estudos sugere-se que outras varáves sejam utlzadas para explcar o nível de qualdade dos servços de saúde dos muncípos brasleros. Uma possível análse nteressante está relaconada à stuação de reeleção dos prefetos e outras característcas do muncípo e/ou de sua gestão. Referêncas ADULIS, D. (1999). O aperfeçoamento da gestão públca na área de saúde: estudo de caso de um processo de transformação organzaconal. São Paulo, Dssertação (Mestrado em Admnstração) Programa de Pós-Graduação em Admnstração,

6 Departamento de Admnstração, Faculdade de Economa, Admnstração e Contabldade da Unversdade de São Paulo. ANUNCIAÇÃO, F. C.; SOUZA, M. K. B. (2011). Planejamento em saúde: percepções e entendmentos sobre o plano muncpal de saúde. In: Revsta Baana de Saúde Públca, v.35, n.4, p BRASIL. (2004). Mnstéro da Saúde. Saúde Brasl Uma análse da stuação da saúde. Brasíla. BRASIL. (1988). Consttução da Repúblca Federatva do Brasl. Dsponível em < Acesso em 10 fev BRASIL. (2000). Emenda Consttuconal 29. Dsponível em < Acesso em 11 fev 2013 BRASIL. (2008). Mostra SUS, a saúde no Brasl. Dsponível em < Acesso em 11 fev 2013 BURT. B. A.; EKLUND, S. A. (2007). Odontologa, prátca dental e comundade. 6ª edção. São Paulo: Santos. BUSS, P. Uma ntrodução ao conceto de promoção da saúde. In: CZERESNIA, D.; FREITAS, C. M. (2003). Promoção da saúde: concetos, reflexões, tendêncas. Ro de Janero: Focruz. INOJOSA, R. M.: JUNQUEIRA, L. A. P. (1997). O setor de saúde e o desafo da ntersetoraldade. Cadernos FUNDAP. São Paulo. JANUZZI, P. M. (2009). Indcadores socoeconômcos na gestão públca. Floranópols: Departamento de Cêncas da Admnstração, Unversdade Federal de Santa Catarna. Brasíla, CAPES, UAB. SENNA, A. B. (2011). Sustentabldade fnancera no processo de muncpalzação da saúde: um estudo de caso na Secretara Muncpal de Saúde de Floranópols f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) - Curso de Admnstração, Departamento de Cêncas da Admnstração, Unversdade Federal de Santa Catarna, Floranópols. SUS. (2013). Entendendo o SUS. Dsponível em < Acesso em ZELENOVSKY, M. A. F.; OLIVEIRA, M. S. C. (2012). O Trbunal de Contas da Unão e os Conselhos de Saúde: possbldades de cooperação nas ações de controle. Dsponível em: < Acesso em 13 fev 2013.