Avaliação do desempenho da Atenção Básica nos municípios brasileiros com indicador sintético

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1 984 ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE Avaliação do desempeho da Ateção Básica os muicípios brasileiros com idicador sitético Performace evaluatio of Primary Care i Brazilia muicipalities with Sythetic Idicator Paula Vitali Miclos, Maria Cristia Mario Calvo, Claudia Flemmig Colussi 3 RESUMO O objetivo foi avaliar o desempeho da Ateção Básica os muicípios brasileiros. Utilizou-se o idicador sitético proposto pelo modelo de avaliação da Ateção Básica Núcleo de Extesão e Pesquisa em Avaliação em Saúde. Avaliou-se a dimesão de Provimeto da Ateção Básica para os ciclos de vida utilizado-se os critérios de eficácia, relevâcia e efetividade com dados secudários de. A região Sul cotém 3,57% dos muicípios satisfatórios equato a região Norte apreseta-se com 7,8% de muicípios essa codição. Os resultados evideciam as discrepâcias etre as regiões do País, apotado a ecessidade de reestruturação desse ível de ateção os muicípios com piores desempehos. PALAVRAS-CHAVE Avaliação em saúde; Ateção Primária à Saúde; Gestão em saúde; Brasil. Uiversidade Federal de Sata Cataria (UFSC), Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva Floriaópolis (SC), Brasil. pvmiclos@gmail.com ABSTRACT The aim was to evaluate the performace of Primary Care i Brazilia muicipalities. We used the sythetic idicator proposed by the Evaluatio Model of Primary Care Nepas. We evaluated the size of the Provisio of Primary Care for the life cycles usig the criteria of efficacy, relevace, ad effectiveess, usig secodary data from. The South cotais 3.57% of satisfactory muicipalities while the North is preseted with 7.8% of muicipalities i such coditio. The results show discrepacies betwee the regios of the coutry, poitig out the eed to restructure this level of attetio i the muicipalities with the worst performaces. KEYWORDS Health evaluatio; Primary Health Care; Health maagemet; Brazil. Uiversidade Federal de Sata Cataria (UFSC), Departameto de Saúde Pública e Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva Floriaópolis (SC), Brasil. cristia.clv@gmail.com 3 Uiversidade Federal de Sata Cataria (UFSC), Departameto de Saúde Pública e Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva Floriaópolis (SC), Brasil. claudia.colussi@ufsc.br 984 SAÚDE DEBATE Rio de Jaeiro, v. 39,. 7, P , OUT-DEZ 5 DOI:.59/

2 Avaliação do desempeho da Ateção Básica os muicípios brasileiros com idicador sitético 985 Itrodução A Ateção Básica (AB) à saúde o Brasil é cosiderada a porta de etrada preferecial para o usuário do Sistema Úico de Saúde (SUS). A avaliação desse ível de ateção é estratégica para idetificar as fragilidades persistetes que dificultam sua orgaização e operacioalização em direção à resolubilidade desejada para o serviço. A ecessidade de avaliação é também evideciada pela escassez de recursos fiaceiros em vista do alto custo da ateção em saúde, recomedado racioalidade e eficiêcia a utilização dos ivestimetos para garatir serviços adequados às ecessidades de saúde da população (TANAKA; MELO, ; BODSTEIN, ; FACCHINI ET AL., 8). O desempeho desigual dos serviços a AB decorre de questões demográficas, sociais e epidemiológicas observadas os territórios, mas também pode ser associado às escolhas locais de prioridades para suprir a demada de uma população. A descetralização político-admiistrativa, com êfase a muicipalização, fez com que o muicípio assumisse a resposabilidade pela gestão do sistema de saúde em íveis de maior ou meor complexidade, com progressiva trasferêcia de resposabilidades pela execução direta de ações e serviços de saúde (CASTRO; MACHADO, ; VIEIRA; GARNELO; HORTALE, ). Dadas as desigualdades de oferta, demada e ecessidade os diversos muicípios brasileiros, idetificar potos fracos e fortes o ível de ateção sob resposabilidade prioritária do gestor muicipal pode costituir importate ferrameta de decisão local. Em 4, o estado de Sata Cataria, o Programa de Expasão e Cosolidação da Saúde da Família (Proesf ) orietou o fortalecimeto da avaliação da AB por meio do desevolvimeto istitucioal de um modelo de avaliação para os muicípios catarieses. A parceria etre a Secretaria de Estado da Saúde de Sata Cataria e o Núcleo de Extesão e Pesquisa em Avaliação em Saúde (Nepas) da Uiversidade Federal de Sata Cataria (UFSC) resultou a proposta de um idicador sitético para avaliar o desempeho da gestão da AB dos muicípios catarieses. A primeira aplicação desse modelo de avaliação acoteceu o ao de 6, e desde etão os muicípios são avaliados biaualmete, com cosequete classificação de desempeho segudo porte populacioal (NICKEL ET AL., 4). O presete estudo teve por objetivo avaliar o desempeho de todos os muicípios brasileiros quato à dimesão de Provimeto da Ateção Básica à Saúde. Metodologia Trata-se de uma pesquisa avaliativa, trasversal, com abordagem quatitativa, sobre o desempeho do Provimeto da Ateção Básica os muicípios brasileiros, utilizado-se um idicador sitético desevolvido pelo Nepas da Uiversidade Federal de Sata Cataria (UFSC). Esse idicador sitético é proveiete de um modelo de avaliação da gestão muicipal da AB, costituído por uma matriz avaliativa dividida em duas dimesões: Gestão do Sistema Muicipal de Saúde e Provimeto da Ateção Básica à Saúde. Essas dimesões represetam o dever do muicípio de torar igualitário e uiversal o acesso aos serviços de promoção, preveção e recuperação da saúde e de reduzir o risco de doeças e de outros agravos. A metodologia completa com a matriz avaliativa, os ratioales, a descrição das medidas e cálculos dos idicadores estão dispoíveis a págia eletrôica do Nepas ( Para este estudo, foi selecioada a dimesão de Provimeto da Ateção Básica à Saúde que avalia o desempeho da AB os ciclos de vida (criaça, adolescete, adulto e idoso), cosiderado-se ações de promoção e preveção e de diagóstico e tratameto, utilizado-se os critérios SAÚDE DEBATE Rio de Jaeiro, v. 39,. 7, P , OUT-DEZ 5

3 986 MICLOS, P. V.; CALVO, M. C. M.; COLUSSI, C. F. de eficácia, efetividade e relevâcia. Neste estudo, os coceitos utilizados foram: a eficácia refere-se ao cumprimeto das metas e protocolos estabelecidos; a efetividade reflete a capacidade em satisfazer as ecessidades e expectativas de ateção à saúde maximização dos resultados; e a relevâcia está em decisões que atedam expectativas da sociedade em relação ao Sistema Úico de Saúde (SUS) maximização do impacto (SCARATTI, 7). O uiverso da pesquisa foi composto pelos muicípios brasileiros e teve como ao de referêcia para a coleta dos dados. Na matriz avaliativa origial, a dimesão de Provimeto da Ateção Básica é composta por 4 idicadores que utilizam dados primários e secudários. Pela viabilidade dessa pesquisa, foram utilizados os idicadores com fote de dados secudários (quadro ). Quadro. Idicadores utilizados a composição da dimesão Provimeto da Ateção Básica à Saúde, de acordo com os ciclos de vida. Brasil, Idoso Adulto Adolescete Criaça PP DT PP DT PP DT PP DT Critério Idicador (Medida) Fote Relevâcia Taxa de sobrevivêcia ifatil o último triêio SIM / IBGE Efetividade Cobertura vacial com a vacia tetravalete ou petavalete em criaças meores de ao de idade. Eficácia Nascidos vivos com IG>= 37 semaas Siasc SI-PNI / IBGE Relevâcia Taxa de ão iteração hospitalar de criaças <5 aos o triêio SIH / IBGE Efetividade Taxa de cosultas de meores de aos SIAB / IBGE Eficácia Taxa de ão iteração em criaças <5 aos por diarreia SIH / IBGE Critério Idicador (Medida) Fote Relevâcia Taxa de ão mortalidade de adolescetes por causas exteras o último triêio SIM / IBGE Efetividade Taxa de adolescetes ão grávidas o último triêio Siasc / IBGE Eficácia Relevâcia Percetual de gestates adolescetes com 7 ou mais cosultas de pré-atal o último triêio Taxa de adolescetes acompahados pelo Sistema de Vigilâcia Alimetar Nutricioal (Sisva) o último ao Siasc Sisva Efetividade Taxa de cosultas de adolescetes a Ateção Básica SIAB / IBGE Eficácia Taxa de primeira cosulta odotológica para adolescetes SIA / IBGE Critério Idicador (Medida) Fote Relevâcia Sobrevivêcia Matera SIM / Siasc Eficácia Acompahameto pré-atal das gestates adultas Siasc Relevâcia Taxa de ão iteração de adultos por doeças sesíveis à Ateção Básica SIH / IBGE Efetividade Taxa de ão iteração por AVC ou ICC SIH / IBGE Critério Idicador (Medida) Fote Relevâcia Cobertura vacial cotra iflueza em idosos SI-PNI / IBGE Eficácia Taxa de idosos ão iterados por fratura de colo do fêmur SIH / IBGE Relevâcia Taxa de idosos ão iterados por doeças sesíveis à Ateção Básica SIH / IBGE Efetividade Taxa de cosulta de idosos SAI / IBGE Eficácia Oferta de prótese detária PMA Complemetar Fote: Matriz Avaliativa - Provimeto da Ateção Básica. Nepas (6). Nota: PP Promoção e Preveção; DT Diagóstico e Tratameto. SAÚDE DEBATE Rio de Jaeiro, v. 39,. 7, P , OUT-DEZ 5

4 Avaliação do desempeho da Ateção Básica os muicípios brasileiros com idicador sitético 987 Nos idicadores Taxa de adultos ão iterados por doeças sesíveis à Ateção Básica e Taxa de idosos ão iterados por doeças sesíveis à Ateção Básica, as doeças sesíveis à AB são represetadas pelas efermidades diarreia e gastroeterite de origem ifecciosa presumível, isuficiêcia cardíaca, peumoia e asma (HENRIQUE; CALVO, 9). Quato ao idicador Oferta de prótese, foi utilizada a variável Istalação de Prótese Detária do Sistema de Iformação de Ateção Básica PMA Complemetar. Não há possibilidade de tabulação desse dado por faixa etária, e, por esse motivo, optou-se por dicotomizar o idicador, cosiderado-se a realização ou ão desse procedimeto, idepedetemete da quatidade registrada o sistema e da idade. A idetificação de existêcia de registro desse procedimeto o muicípio estaria idicado a oferta do serviço, sedo os idosos os pricipais beeficiados. A coleta de dados foi realizada os diversos subsistemas do Departameto de Iformática do Sistema Úico de Saúde (Datasus), e foi utilizado o Microsoft Excel 3 para a costrução de plailha eletrôica de dados. Foi realizada a aálise de cosistêcia dos dados para detectar possíveis erros as iformações registradas os bacos de dados. Para efeito do cálculo dos idicadores, os muicípios foram estratificados de acordo com o porte populacioal, cosiderado-se o padrão de cobertura previsto a Estratégia Saúde da Família (ESF). Os 7 estratos foram divididos em: porte com muicípios de até 3. habitates (= 5); porte com muicípios de 3. a 6. habitates (= 3); porte 3 com muicípios de 6. a. habitates (= 884); porte 4 com muicípios de. a. habitates (= 388); porte 5 com muicípios de. a 5. habitates (= 55); porte 6 com muicípios de 5. a. habitates (= 36); e o porte 7 com muicípios a partir de. habitates (= 88). Após o cálculo dos idicadores, a próxima etapa cosistiu a coversão desses valores o itervalo de a, detro de cada porte. Na distribuição de cada idicador, foram idetificados os outliers (média +/- 3DP) para defiir os valores míimo e máximo, que passam a ser, respectivamete, e. Com todos os idicadores tedo variação positiva, foi possível fazer a soma poderada dos idicadores, por ciclo de vida, e do total de idicadores (idicador sitético), para avaliar o desempeho dos muicípios. Aida o cojuto de muicípios de mesmo porte populacioal, foi estabelecido o juízo de valor a partir da distribuição quartílica dos valores. Os muicípios com valores abaixo ou igual ao primeiro quartil foram cosiderados isatisfatórios, os muicípios com valores acima ou igual ao terceiro quartil foram cosiderados satisfatórios e aqueles com valores itermediários (etre o primeiro e o terceiro quartil) foram cosiderados regulares. Após essa classificação, os muicípios foram reagrupados por estados e regiões para comparação do desempeho global e por ciclo de vida. Resultados Como pode ser observado as tabelas e, os muicípios brasileiros foram avaliados de acordo com os ciclos de vida (criaça, adolescete, adulto e idoso) por meio do idicador sitético proposto pelo Nepas. SAÚDE DEBATE Rio de Jaeiro, v. 39,. 7, P , OUT-DEZ 5

5 988 MICLOS, P. V.; CALVO, M. C. M.; COLUSSI, C. F. Tabela. Distribuição do úmero de muicípios de acordo com o juízo de valor do desempeho do Provimeto da Ateção Básica, dos ciclos de vida da criaça e do adolescete. Brasil, CRIANÇA ADOLESCENTE Regiões (UF) S R I Total S R I Total SUL 375 (3,56) 595 (5,8) 8 (8,36) 88 4 (35,35) 63 (53,) 37 (,53) 88 Sata Cataria 4 (4,3) 5 (5,) 9 (6,48) 93 5 (39,5) 5 (5,88) 6 (8,87) 93 Paraá 39 (34,84) 84 (46,) 76 (9,5) (3,58) (5,63) 63 (5,79) 399 Rio Grade do Sul (,58) 6 (5,6) 3 (4,8) (36,9) 69 (54,3) 48 (9,68) 496 SUDESTE 498 (9,86) 876 (5,5) 94 (7,6) (39,5) 844 (5,6) 65 (9,89) 668 Espírito Sato 4 (3,77) 33 (4,3) (6,9) 6 (,5) 44 (56,4) 8 (3,8) São Paulo 4 (3,63) 344 (53,33) 97 (5,4) (33,64) 373 (57,83) 55 (8,53) 645 Mias Gerais 37 (7,) 456 (53,46) 6 (8,76) (46,) 38 (44,55) 74 (8,68) 853 Rio de Jaeiro 33 (35,87) 43 (46,74) 6 (7,39) 9 7 (9,35) 47 (5,9) 8 (9,57) 9 NORTE 45 (,) 5 (47,89) 89 (4,9) 449 (4,9) 8 (6,8) 39 (68,8) 449 Acre (9,) (45,45) (45,45) (,) 4 (8,8) 8 (8,8) Amapá (6,5) 8 (5,) 7 (43,75) 6 (,) (,) 6 6 Amazoas (7,74) 39 (6,9) (9,36) 6 (,) (3,6) 4 (67,74) 6 Pará 6 (4,) 6 (43,36) 75 (5,44) 43 (,4) 5 (7,48) 6 (8,) 43 Rodôia 7 (3,46) 3 (44,3) (4,3) 5 5 (9,6) 4 (46,5) 3 (44,3) 5 Roraima (,) 3 (,) (8,) 5 (,) (3,33) 3 (86,67) 5 Tocatis 8 (,95) 7 (5,36) 5 (63,3) 39 5 (,79) 43 (3,94) 8 (58,7) 39 NORDESTE 347 (9,34) 86 (48,5) 585 (3,6) 794 (,6) 99 (5,3) 673 (37,5) 794 Alagoas (,99) 46 (45,) 55 (53,9) 5 (4,9) 3 (3,39) 66 (64,7) Bahia 48 (,5) 63 (39,) 6 (49,39) (8,87) 98 (47,48) 8 (43,65) 47 Ceará 68 (36,96) 96 (5,8) (,86) 84 5 (8,6) (6,87) (,87) 84 Marahão 35 (6,3) 7 (49,3) 75 (34,56) 7 8 (8,9) 88 (4,55) (5,5) 7 SAÚDE DEBATE Rio de Jaeiro, v. 39,. 7, P , OUT-DEZ 5

6 Avaliação do desempeho da Ateção Básica os muicípios brasileiros com idicador sitético 989 Tabela. (cot.) Paraíba 5 (,4) 5 (56,5) 48 (,53) 3 39 (7,49) 47 (65,9 37 (6,59) 3 Piauí 39 (7,4) (49,55) 74 (33,4) 4 4 (6,5) (44,64) (49,) 4 Perambuco (,9) 98 (5,98) 65 (35,) 85 8 (4,3) 7 (63,4) 6 (3,43) 85 Rio Grade do Norte 5 (9,94) 79 (47,3) 38 (,76) 67 7 (6,7) 96 (57,49) 44 (6,35) 67 Sergipe 34 (45,33) 37 (49,33) 4 (5,34) 75 (,67) 3 (4,) 43 (57,33) 75 CENTRO-OESTE 8 (7,48) 35 (5,43) 3 (,9) (,6) 53 (54,9) 7 (5,) 466 Goiás 54 (,95) 33 (54,6) 59 (3,99) (3,7) 36 (55,8) 53 (,54) 46 Mato Grosso 54 (38,3) 58 (4,3) 9 (,57) 4 9 (,57) 8 (56,74) 3 (,7) 4 Mato Grosso do Sul (5,64) 43 (55,3) 5 (9,3) (,8) 36 (46,5) 3 (4,3) Distrito Federal (,) (,) (,) (,) TOTAL 393 (5,3) 3 (5,) 389 (4,96) (5,4) 765 (49,69) 4 (5,8) 5565 Fote: laboração própria. Nota: S Satisfatório; R Regular; I Isatisfatório. Tabela. Distribuição do úmero de muicípios de acordo com o juízo de valor do desempeho do Provimeto da Ateção Básica, dos ciclos de vida do adulto e do idoso. Brasil, ADULTO IDOSO Regiões (UF) S R I Total S R I Total SUL 384 (3,3) 53 (44,) 7 (,9) 88 8 (9,9) 594 (5,) 366 (3,8) 88 Sata Cataria 88 (3,3) 35 (46,8) 7 (3,89) (4,9) 54 (5,56) 66 (,53) 93 Paraá 98 (4,56) 7 (4,86) 3 (3,58) (,3) 77 (44,36) 4 (35,34) 399 Rio Grade do Sul 98 (39,9) 6 (45,56) 7 (4,5) (4,9) 63 (53,) 59 (3,6) 496 SUDESTE 589 (35,3) 79 (47,4) 88 (7,7) (6,6) 76 (45,56) 63 (37,83) 668 Espírito Sato 6 (33,33) 37 (47,44) 5 (9,3) 5 (9,3) 39 (5,) 4 (3,77) São Paulo 34 (48,68) 86 (44,34) 45 (6,98) (3,64) 55 (39,53) 3 (46,8) 645 Mias Gerais 3 (7,) 43 (5,53) 9 (,7) (7,58) 48 (49,) 85 (33,4) 853 SAÚDE DEBATE Rio de Jaeiro, v. 39,. 7, P , OUT-DEZ 5

7 99 MICLOS, P. V.; CALVO, M. C. M.; COLUSSI, C. F. Tabela. (cot.) Rio de Jaeiro 7 (8,48) 37 (4,) 38 (4,3) 9 4 (6,9) 48 (5,7) (,74) 9 NORTE 8 (4,) 7 (6,3) 6 (35,86) (8,73) 69 (59,9) 5 (,36) 449 Acre (,) 9 (86,36) 3 (3,64) 5 (,73) 5 (68,8) (9,9) Amapá (,) 3 (8,5) 3 (8,75) 6 9 (56,5) 6 (37,5) (6,5) 6 Amazoas 6 (9,68) 4 (66,3) 5 (4,9) 6 38 (6,9) 4 (38,7) (,) 6 Pará (,4) 77 (53,85) 64 (44,76) (6,57) 88 (6,54) 7 (,89) 43 Rodôia 5 (9,6) 36 (69,3) (,5) 5 (,5) 3 (57,69) (,5) 5 Roraima (,) (8,) 3 (,) 5 (,) 4 (93,33) (6,67) 5 Tocatis 5 (3,6) 7 (5,8) 6 (44,6) 39 8 (,4) 9 (66,9) 9 (3,67) 39 NORDESTE 77 (5,44) 98 (5,7) 599 (33,39) (35,84) 7 (56,3) 44 (8,3) 794 Alagoas (,96) 73 (7,57) 7 (6,47) 34 (33,33) 65 (63,73) 3 (,94) Bahia 3 (7,9) 85 (44,36) (48,44) (3,6) 49 (59,7) 7 (7,3) 47 Ceará 69 (37,5) 97 (5,7) 8 (9,) 84 5 (57,7) 77 (4,85) (,9) 84 Marahão 5 (,3) 85 (39,7) 7 (58,53) 7 8 (37,33) (56,) 4 (6,45) 7 Paraíba 53 (3,77) 8 (57,4) 4 (8,83) 3 94 (4,5) 9 (53,36) (4,48) 3 Piauí 6 (,68) 97 (43,3) (54,) 4 8 (35,7) (54,) 3 (,7) 4 Perambuco 53 (8,65) 6 (57,3) 6 (4,5) 85 6 (3,97) (6,) 3 (7,3) 85 Rio Grade do Norte 38 (,75) 4 (6,8) 5 (4,97) (39,5) 94 (56,9) 7 (4,9) 67 Sergipe (8,) 43 (57,33) (4,67) 75 5 (33,33) 49 (65,33) (,34) 75 CENTRO-OESTE 8 (5,3) 7 (58,37) 76 (6,3) 466 (6,8) 66 (57,8) (6,74) 466 Goiás 53 (,54) 5 (6,79) 4 (6,67) (,76) 43 (58,3) 47 (9,) 46 Mato Grosso 45 (3,9) (55,3) 8 (,77) 4 39 (7,66) 8 (57,45) (4,89) 4 Mato Grosso do Sul (5,64) 4 (5,56) 7 (,79) 7 (34,6) 4 (5,56) (,8) Distrito Federal (,) (,) (,) (,) TOTAL 386 (4,9) 3 (5,) 396 (5,9) (5,4) 896 (5,4) 7 (,8) 5565 Fote: Elaboração própria. Nota: S Satisfatório; R Regular; I Isatisfatório. SAÚDE DEBATE Rio de Jaeiro, v. 39,. 7, P , OUT-DEZ 5

8 Avaliação do desempeho da Ateção Básica os muicípios brasileiros com idicador sitético 99 No ciclo de vida da criaça, verifica-se que a região Sul (3,56%) é a que detém o maior percetual de muicípios cosiderados satisfatórios e destaque para Sata Cataria como o estado com o maior percetual de muicípios cosiderados satisfatórios esse ciclo de vida, com 4,3%, seguida pelas regiões Sudeste (9,86%), Cetro-Oeste (7,48%), Nordeste (9,34%) e Norte (,%). Para o ciclo de vida do adolescete, observa-se que a região Sudeste (39,5%) é a que detém o maior percetual de muicípios cosiderados satisfatórios, seguida pelas regiões Sul (35,35%), Cetro-Oeste (,6%), Nordeste (,6%) e Norte (4,9%). O estado de Mias Gerais cotém o maior percetual de muicípios cosiderados satisfatórios esse ciclo de vida, com 46,%, e o estado do Amapá destaca-se por ter % dos muicípios isatisfatórios. Destaca-se para o ciclo do adulto os estados do Marahão e do Piauí, que tiveram mais que 5% dos seus muicípios cosiderados isatisfatórios. As regiões Sul e Sudeste tiveram o pior desempeho quado comparadas com as outras regiões, o ciclo de vida do idoso, com 9,9% e 6,6%, respectivamete, dos muicípios cosiderados satisfatórios. O estado de Roraima ão teve ehum muicípio cosiderado satisfatório em todos os ciclos de vida. A tabela 3 apreseta o desempeho global das regiões do País, a partir do idicador sitético de avaliação do desempeho, com a quatidade de muicípios classificados como satisfatórios, regulares e isatisfatórios. Observa-se que a região Sul tem o maior percetual de muicípios cosiderados satisfatórios (3,57%), seguida pela região Sudeste (3,8%), Cetro-Oeste (9,4%), Nordeste (9,6%) e Norte (7,8%). Destaca-se que os estados do Acre, Amapá, Pará, Roraima, Bahia e Piauí tiveram mais de 5% de seus muicípios classificados como isatisfatórios. Roraima ão apresetou ehum muicípio classificado como satisfatório, e o Pará apeas um muicípio essa codição. Tabela 3. Classificação dos muicípios por região, coforme o desempeho o Provimeto da Ateção Básica. Brasil, Satisfatório Regular Isatisfatório Região % % % Sul 375 3, ,49 5 8,94 Sudeste 55 3,8 88 5,88 8 6,85 Cetro-Oeste 37 9,4 6 48,5 3, Norte 35 7, ,3 5 47,88 Nordeste 34 9,6 8 48, , TOTAL 394 5, , , Fote: Elaboração própria. Discussão O presete estudo idetificou o desempeho da AB os muicípios brasileiros, que foram agrupados por estados, cosiderado o Provimeto da Ateção Básica os ciclos de vida e o desempeho global esta dimesão, com destaque para as regiões Sul e Sudeste, que tiveram os melhores resultados. O desempeho muicipal o Provimeto da Ateção Básica tem sido avaliado em diferetes estados e regiões, a partir de estudos, como os de liha de base do Proesf, SAÚDE DEBATE Rio de Jaeiro, v. 39,. 7, P , OUT-DEZ 5

9 99 MICLOS, P. V.; CALVO, M. C. M.; COLUSSI, C. F. e a partir de iiciativas istitucioais do Miistério da Saúde, com o fiaciameto de vários projetos de pesquisa que têm como objeto a avaliação da AB, fortalecedo sua istitucioalização o SUS (ALMEIDA; GIOVANELLA, 8). Cotudo, ão há estudos publicados que avaliam o desempeho de todos os muicípios brasileiros a AB aplicado-se a mesma metodologia de avaliação. O Ídice de Desempeho do SUS (IDSUS) emite uma potuação para os muicípios, mas ão tem como objeto a AB, abragedo a média e alta complexidade também. O Proadess Metodologia de Avaliação do Desempeho do Sistema de Saúde embora teha compoetes de avaliação da AB, aalisa estados e regiões do Brasil sem desagregação por muicípios. Com relação a esses estudos, destacam-se algus de seus resultados que cotribuem a discussão dos resultados aqui ecotrados. No Relatório do Proadess (ICICT, ), é destacada a melhoria o desempeho do sistema de saúde brasileiro a última década, pricipalmete as regiões com maior expasão da ESF. Etretato, assim como o presete estudo, o comportameto dos idicadores ão foi uiforme, com fortes disparidades regioais desfavoráveis às regiões mais pobres. Na ateção à saúde do adolescete, por exemplo, a região Sudeste teve 39,6% dos muicípios classificados como satisfatórios, equato a região Norte teve apeas 4,9%. As dimesões cotietais e as grades desigualdades etre as regiões do Brasil se expressam a distribuição da população, os aspectos sociais e ecoômicos, culmiado com algus problemas dos quais destaca-se a dificuldade de associar a demada que existe por bes e serviços públicos com a capacidade local de fiaciameto, evideciado a deficiêcia do acesso e das propostas de ações e serviços que ão atedem às reais ecessidades da população, especificamete a área da saúde (LUIZ ET AL., 9; SIMÃO; ORELLANO, 5). A proposta de fortalecer a Ateção Primária à Saúde é uma estratégia para reorgaizar o sistema de saúde, pricipalmete etre os países em desevolvimeto. No Brasil, mesmo com os esforços de priorizar as ações básicas por meio de icetivo ao modelo da ESF e da utilização do critério per capita de fiaciameto para trasferêcia de recursos da Uião para os muicípios e regiões, essas medidas aida se mostram isuficietes diate da capacidade de oferta dos serviços de saúde e da distribuição desigual existete etre as regiões, assim como detro das próprias regiões, que iflueciam de modo importate o acesso (FAHEL; NEVES, 9). Por exemplo, a saúde do adulto, detro da região Sudeste, o Rio de Jaeiro teve 4% dos seus muicípios isatisfatórios, cotra apeas 7% dos muicípios de São Paulo a mesma codição. Algus idicadores são capazes de evideciar outros aspectos que vão além do setor da saúde, apotado para a qualidade de vida de determiada população. Como exemplo, tem-se o idicador de mortalidade ifatil, que matém forte associação com idicadores socioecoômicos, revelado que a reda, escolaridade, saeameto básico, abastecimeto de água potável, PIB per capita, ivestimeto a saúde, acessibilidade da população aos serviços de saúde, ível de iformação, proteção social, etre outros, iflueciam o aumeto ou redução desse idicador (DUARTE, 7; FISCHER ET AL., 7). Sedo assim, para as criaças, a idetificação dos diferetes desempehos que existem as regiões brasileiras podem ser aalisadas quato à capacidade que os serviços de saúde têm tido em superar as desigualdades em qualidade de vida. Observa-se que as regiões Sul e Sudeste, ode ecotram-se melhores codições de vida e acesso aos serviços de saúde, estão cocetrados os maiores percetuais de muicípios com desempeho satisfatório. O objetivo de garatir o direito à vida para toda criaça brasileira aida ão foi atigido porque aida existem SAÚDE DEBATE Rio de Jaeiro, v. 39,. 7, P , OUT-DEZ 5

10 Avaliação do desempeho da Ateção Básica os muicípios brasileiros com idicador sitético 993 desigualdades regioais e sociais capazes de iflueciar essa meta (BRASIL, ). Para os ciclos de vida do adolescete e do adulto, o Sudeste registra o maior percetual em relação às outras regiões, tedo em vista os muicípios cosiderados como satisfatórios com 39,5% e 46,% respectivamete. O desempeho a saúde do adolescete teve as maiores desigualdades regioais etre os ciclos de vida. No documeto Diretrizes acioais para a ateção itegral à saúde de adolescetes e joves a promoção, proteção e recuperação da saúde (BRASIL, ), é apresetada uma aálise da situação de saúde de adolescetes e joves o Brasil, evideciado dificuldades de acesso à educação, o desemprego, as profudas desigualdades sociais, a morbimortalidade por violêcias, etre outras, apotado para o impacto causado a saúde de pessoas joves. Essas codições toram os adolescetes uma população vulerável aos agravos resultates do uso abusivo de álcool e de outras drogas e das violêcias; de doeças sexualmete trasmissíveis e Aids; à mortalidade matera; a saúde sexual e a saúde reprodutiva, ao iício ou ao estabelecimeto de doeças crôicas, o que iterfere o crescimeto e desevolvimeto saudáveis. O documeto apota que o risco de ser mãe até os 4 aos é 6% maior etre adolescetes egras, e mais comum os muicípios meores e de baixa reda, ode % das adolescetes grávidas realizaram meos de 4 cosultas de pré-atal. Também idica que a vulerabilidade é maior as regiões Norte e Cetro-Oeste. A elaboração de políticas públicas direcioadas à população mais vulerável tem colaborado para melhorar os idicadores de saúde. No caso da saúde da mulher, verifica-se que a mortalidade matera ão é apeas um idicador sesível de qualidade de vida da população; além disso, idica o ível de respeito aos direitos sexuais e reprodutivos a comuidade. A mortalidade matera ão está associada somete ao acesso aos serviços de saúde, mas também à sua qualidade e à dos procedimetos realizados, às desigualdades e iiquidades sociais (BRASIL, 4; BRASIL, 6). Uma comparação etre os aos e 9 idicou que o Brasil houve um aumeto de,9% o úmero absoluto de mortes materas, destacado o aumeto diferete as regiões Norte, que apresetou um crescimeto de 5,46%; o Nordeste, 8,53%; o Sudeste,,3%; e o Cetro-Oeste, 5,54% o úmero absoluto de mortes materas. Etretato, a região Sul apresetou uma redução, em úmeros absolutos, correspodete a 5,76% (FERRAZ; BORDIGNON, ). O desempeho da AB pode ser medido pelo uso do idicador Iterações por Codições Sesíveis à Ateção Primária (ICSAP) que sializa a efetividade da AB, já que é esse ível de ateção que as doeças listadas pela ICSAP poderiam ser resolvidas, evitado, assim, iterações hospitalares e, cosequetemete, um aumeto de gastos com saúde (ALFRADIQUE ET AL., 9; FERREIRA ET AL., 4). As iterações por Codições Sesíveis à Ateção Primária (CSAP) o Brasil, o período de 998 a 9, apresetaram uma dimiuição sigificativa, sedo que os resultados mais expressivos foram ecotrados os estados de Sergipe, Rodôia, Mato Grosso, Sata Cataria e Perambuco. Para os estados do Acre, Amazoas, Roraima, Amapá, Goiás e o Distrito Federal, houve estabilidade das iterações. Em ehum estado houve acréscimo as iterações por CSAP o período aalisado (BOING ET AL., ). Esses resultados corroboram o desempeho satisfatório dos muicípios ecotrados os estados de Sergipe, Mato Grosso, Sata Cataria e Perambuco tato para o ciclo de vida do adulto quato para o ciclo de vida do idoso. Quato ao ciclo de vida do idoso, este estudo registrou que a região Nordeste, seguida pela região Norte e Cetro-Oeste, possui o maior percetual de muicípios cosiderados satisfatórios. Esse dado leva SAÚDE DEBATE Rio de Jaeiro, v. 39,. 7, P , OUT-DEZ 5

11 994 MICLOS, P. V.; CALVO, M. C. M.; COLUSSI, C. F. a uma reflexão sobre o acesso ao serviço de saúde ofertado a AB. Dos cico idicadores selecioados para esse ciclo, dois cosideram a ão iteração como um fator positivo, porém, se a população ão está tedo acesso às iterações, pricipalmete pela falta de leitos hospitalares, as taxas de ão iteração os muicípios com essa situação ficam muito altas, favorecedo seu desempeho. Mafra () realizou um estudo com o objetivo de avaliar de que modo a expasão da AB em saúde tem afetado as taxas de iterações hospitalares por codições sesíveis. Para as regiões Norte e Nordeste, a maior cobertura dos Agetes Comuitários de Saúde (ACS) estava acompahada de maiores taxas de iteração. O autor cosidera que as regiões em que há carêcia de serviços de saúde em geral, a AB, por meio do trabalho desevolvido pelos ACS, fortemete baseado o atedimeto em domicílio da população, pode estar fucioado como um elemeto idetificador e facilitador das iterações hospitalares. O evelhecimeto da população é uma realidade que tem um grade impacto a saúde pública, já que as demadas pelos serviços de saúde podem represetar custos mais elevados. A fratura de fêmur tem tido uma ateção das autoridades saitárias mediate seu impacto, além do sistema de saúde, a qualidade de vida dos idosos. No período de 8 a, foram avaliados os dados secudários que estão registrados o Sistema de Iformações Hospitalares do Sistema Úico de Saúde (SIH-SUS) sobre a distribuição de fraturas de fêmur ocorridas o Brasil, e costatou-se uma maior icidêcia de fraturas de fêmur a população idosa a região Sudeste, com 54,7% de todos os casos, e a região Norte foi a que teve meor icidêcia, com 3,5% dos casos (SOARES ET AL., 4). Etre todos os 6 estados e o Distrito Federal, o estado de Roraima ão registrou ehum muicípio cosiderado satisfatório. De acordo com relatos das atividades do PMAQ-AB em, Roraima exibe uidades de saúde em codições adequadas para ateder à sua população, etretato, em muitos muicípios, as codições, o que se refere à estrutura e à operacioalização das ações de saúde, ão atigem o padrão míimo de qualidade. O ceário ecotrado revela os coflitos existetes etre a gestão e a execução das ações em saúde (LOUZADA; RAMOS, 3). Ressalta-se que a aálise de desempeho a partir da metodologia aqui apresetada cosidera o desempeho relativo etre muicípios de mesmo porte. Desse modo, os muicípios classificados como satisfatórios apresetam um bom desempeho a AB quado comparados com os demais muicípios de seu porte, porém, ão ecessariamete apresetam um bom Provimeto da Ateção Básica, já que os parâmetros dos idicadores ão são ormativos. É difícil estabelecer parâmetros acioais para todos os idicadores que se apliquem a todos os muicípios. Por esta metodologia, cosidera-se como melhor desempeho o idicador o melhor valor que alguém coseguiu atigir o cojuto de muicípios avaliados (detro de cada porte). Esta aálise traz uma perspectiva de estabelecer metas factíveis para os muicípios avaliados, que devem utilizar os resultados dessa avaliação para o direcioameto de suas ações a AB. Cosiderações fiais Embora sigam as mesmas diretrizes e legislações para estruturação da AB, as ações que a gestão muicipal prioriza são diferetes em cada muicípio, costituido diferetes formas de orgaização que por sua vez produzem diferetes resultados a saúde da população. De qualquer forma, espera-se que a AB garata o Provimeto à saúde da população em todos os ciclos de vida (criaça, adolescete, adulto e idoso), reduzido o risco de doeças e de outros agravos. Em Sata Cataria, a avaliação SAÚDE DEBATE Rio de Jaeiro, v. 39,. 7, P , OUT-DEZ 5

12 Avaliação do desempeho da Ateção Básica os muicípios brasileiros com idicador sitético 995 do desempeho dos muicípios a partir desta metodologia tem sido valorizada pela gestão estadual, que premia aqueles com melhores desempehos. Observa-se que aqueles com piores desempehos têm buscado melhorias a estruturação da AB, fazedo com que a avaliação cumpra seu papel idutor de mudaças e subsidiário à tomada de decisão, esse caso o âmbito muicipal. O fato de estarem sedo avaliados a partir de parâmetros factíveis e ão ormativos, sedo comparados com muicípios de mesmo porte, com codições de gestão mais semelhates, parece estimulá-los a alcaçar melhores desempehos. Na impossibilidade de publicar este trabalho o desempeho de cada muicípio, optou-se por agregar os dados por estados e regiões, embora o baco de dados teha sido estruturado de forma a emitir juízo de valor para cada muicípio do Brasil. Os resultados evideciam as discrepâcias etre as regiões do País, reforçado a ifluêcia que fatores de desevolvimeto ecoômico e social exercem sobre a estruturação do sistema de saúde e apotado a ecessidade de reestruturação desse ível de ateção, pricipalmete os muicípios das regiões com piores desempehos. s Referêcias ALFRADIQUE, M. E. et al. Iterações por codições sesíveis à ateção primária: a costrução da lista brasileira como ferrameta para medir o desempeho do sistema de saúde (Projeto ICSAP Brasil). Cad. Saúde Pública, Rio de Jaeiro,. 5, v. 6, ju. 9, p ALMEIDA, P. F.; GIOVANELLA, L. Avaliação em Ateção Básica à Saúde o Brasil: mapeameto e aálise das pesquisas realizadas e/ou fiaciadas pelo Miistério da Saúde etre os aos de e 6. Cad. Saúde Pública, Rio de Jaeiro, v. 4,. 8, ago. 8, p BODSTEIN, R. Ateção Básica a ageda da saúde. Ciêc. saúde coletiva, v. 7,. 3, p. 4-4,. mortalidade matera e eoatal. 4. Dispoível em: < tripartite.pdf>. Acesso em: 7 ov. 5.. Miistério da Saúde. Secretaria de Ateção à Saúde. Departameto de Ateção Básica. Saúde da criaça: crescimeto e desevolvimeto. Brasília, DF: Miistério da Saúde,.. Miistério da Saúde. Secretaria de Ateção em Saúde. Departameto de Ações Programáticas Estratégicas. Diretrizes acioais para a ateção itegral à saúde de adolescetes e joves a promoção, proteção e recuperação da saúde. Brasília, DF: Miistério da Saúde,. BOING, A. C. et al. Redução das Iterações por Codições Sesíveis à Ateção Primária o Brasil etre Rev. Saúde Pública, v. 46,., p ,. BRASIL. Miistério da Saúde. Paiel de idicadores do SUS, Brasília, DF, ao I,., 6. Dispoível em: < pdf>. Acesso em: 7 mar. 5.. Miistério da Saúde. Secretaria de Ateção à Saúde. Departameto de Ações Programáticas Estratégicas. Pacto acioal pela redução da CASTRO, A. L. B.; MACHADO, C. V. A política de ateção primária à saúde o Brasil: otas sobre a regulação e o fiaciameto federal. Cad. Saúde Pública, Rio de Jaeiro, v. 6,. 4, p ,. DUARTE, C. M. R. A. Reflexos das políticas de saúde sobre as tedêcias da mortalidade ifatil o Brasil: revisão da literatura sobre a última década. Cad. Saúde Pública, Rio de Jaeiro, v. 3,. 7, p. 5-58, 7. FACCHINI, L. A. et al. Avaliação de efetividade da Ateção Básica à Saúde em muicípios das regiões Sul SAÚDE DEBATE Rio de Jaeiro, v. 39,. 7, P , OUT-DEZ 5

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