Causas do declínio acelerado da desnutrição infantil no Nordeste do Brasil ( )

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1 Artigos Originis Originl Articles An Luci Lovdino de Lim I,II An Crolin Feldenheimer d Silv I Silvi Cristin Konno I,II Wolney Lisbo Conde I,II Mri Helen D Aquino Benicio I,II Crlos Augusto Monteiro I,II Cuss do declínio celerdo d desnutrição infntil no Nordeste do Brsil ( ) Cuses of the ccelerted decline in child undernutrition in Northestern Brzil ( ) RESUMO I Núcleo de Pesquiss Epidemiológics em Nutrição e Súde d Universidde de São Pulo (USP). São Pulo, SP, Brsil II Deprtmento de Nutrição. Fculdde de Súde Públic. Universidde de São Pulo. São Pulo, SP, Brsil Correspondênci Correspondence: Crlos Augusto Monteiro Deprtmento de Nutrição Fculdde de Súde Públic d USP Av. Dr. Arnldo, São Pulo, SP, Brsil E-mil: crlosm@usp.br Recebido: 8/9/2009 Revisdo: 5/11/2009 Aprovdo: 7/11/2009 OBJETIVO: Descrever vrição temporl n prevlênci de desnutrição infntil n região Nordeste do Brsil, em dois períodos sucessivos, identificndo os principis ftores responsáveis pel evolução observd em cd período. MÉTODOS: Os ddos nlisdos provêm de mostrs probbilístics d populção de crinçs menores de cinco nos estudds por inquéritos domicilires do progrm Demogrphic Helth Surveys relizdos em 1986 (n=1.302), 1996 (n=1.108) e 2006 (n=950). A identificção dos ftores responsáveis pel vrição n prevlênci d desnutrição (ltur pr idde < -2 z) levou em cont mudnçs n freqüênci de cinco determinntes potenciis do estdo nutricionl, modelgens esttístics d ssocição independente entre determinnte e risco de desnutrição no início de cd período e cálculo de frções tribuíveis. RESULTADOS: A prevlênci d desnutrição foi reduzid em um terço de (de 33,9% pr 22,2%) e em quse três qurtos de (de 22,2% pr 5,9%). Melhoris n escolridde mtern e n disponibilidde de serviços de snemento form prticulrmente importntes pr o declínio d desnutrição no primeiro período, enqunto no segundo período form decisivos o umento do poder quisitivo ds fmílis mis pobres e, novmente, melhori d escolridde mtern. CONCLUSÕES: A celerção do declínio d desnutrição do primeiro pr o segundo período foi consistente com celerção de melhoris em escolridde mtern, snemento, ssistênci à súde e ntecedentes reprodutivos e, sobretudo, com o excepcionl umento do poder quisitivo fmilir, observdo pens no segundo período. Mntid tx de declínio observd entre 1996 e 2006, o problem d desnutrição infntil n região Nordeste poderi ser considerdo controldo em menos de dez nos. Pr se chegr este resultdo será preciso mnter o umento do poder quisitivo dos mis pobres e ssegurr investimentos públicos pr completr universlizção do cesso serviços essenciis de educção, súde e snemento. DESCRITORES: Desnutrição Proteico-Energétic, epidemiologi. Trnstornos d Nutrição Infntil, epidemiologi. Ftores Socioeconômicos. Bem-Estr d Crinç. Inquéritos Nutricionis.

2 18 Declínio d desnutrição no Nordeste do Brsil Lim ALL et l ABSTRACT OBJECTIVE: To describe chnges in prevlence of child undernutrition in Northestern Brzil in two successive time periods, identifying, in ech period, the mjor fctors responsible for these chnges. METHODS: Dt nlyzed re from probbilistic smples of underfives from three Demogrphic Helth Surveys crried out in 1986 (n=1,302), 1996 (n=1,108), nd 2006 (n=950). Identifiction of fctors responsible for temporl chnges in child undernutrition (height-for-ge below < -2 z) took into ccount time chnges in five potentil determinnts of child nutritionl sttus, sttisticl modeling of the independent ssocition between determinnts nd risk of undernutrition, nd clcultion of ttributble frctions. RESULTS: Prevlence of child undernutrition fell by one-third between 1986 nd 1996 (from 33.9% to 22.2%) nd by lmost three-qurters between 1996 nd 2006 (from 22.2% to 5.9%). Improvements in mternl schooling nd in the coverge of wter nd sewge services were prticulrly importnt for the decline in child undernutrition in the first period, while incresing purchsing power of the poorest fmilies nd, gin, mternl schooling were more relevnt in the second period. CONCLUSIONS: The ccelertion of the decline in child undernutrition between the two periods ws consistent with ccelerted improvement of mternl schooling, wter supply nd sewge, helth cre, nd mternl reproductive ntecedents, s well s with the outstnding increse in purchsing power mong the poor during the second period. If the rte of decline in growth deficits is kept t round the rte of the most recent period, child undernutrition will be controlled in the Brzilin Northest in less thn ten yers. Achieving this will depend on sustining the increse in purchsing power mong the poor nd on ensuring public investment in completing the universliztion of ccess to essentil services such s eduction, helth, nd snittion. DESCRIPTORS: Protein-Energy Mlnutrition, epidemiology. Child Nutrition Disorders, epidemiology. Socioeconomic Fctors. Child Welfre. Nutrition Surveys. INTRODUÇÃO A desnutrição n infânci, dignosticd prtir do retrdo do crescimento infntil, é um dos miores problems de súde enfrentdos por píses em desenvolvimento, estndo ssocid mior risco de doençs infeccioss e de mortlidde precoce, comprometimento do desenvolvimento psicomotor, menor proveitmento escolr e menor cpcidde produtiv n idde dult. 2,14 A redução à metde d prevlênci de déficits ntropométricos em crinçs menores de cinco nos é um ds mets de desenvolvimento do milênio, ssumids em 2000 pels Nções Unids. 13 Inquéritos ntropométricos relizdos em mostrs probbilístics d populção brsileir de menores de cinco nos ns décds de 1970, 1980 e 1990 indicvm sistemátic concentrção d desnutrição n região Nordeste. Em 1974/5, o Estudo Ncionl d Despes Fmilir revelou que déficits de ltur pr idde erm dus vezes mis freqüentes n região Nordeste do que ns regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul. 6 Em 1989, Pesquis Ncionl sobre Súde e Nutrição, embor tenh indicdo redução d desnutrição em tods s regiões do Pís, mostrou que o declínio tinh sido reltivmente menos pronuncido n região Nordeste, o que levou ess região presentr prevlênci de déficits de ltur pr idde três vezes superior à encontrd ns regiões do Centro-Sul do Pís. 6 Em 1996, o progrm de pesquis Demogrphic Helth Surveys (DHS) pontou novo declínio d desnutrição, dest vez semelhnte no Nordeste e no Centro-Sul, o que mnteve o risco três vezes mior de déficits de ltur pr idde n região Nordeste. 7 A nálise inicil dos ddos colhidos pelo mis recente inquérito brsileiro do progrm DHS, relizdo em 2006/7, rtificou tendênci de declínio d desnutrição

3 19 infntil em tods s regiões do Pís, mostrndo, dest vez, redução prticulrmente intens dos déficits de ltur pr idde no Nordeste, ponto de eliminr tod desvntgem dess região com relção às demis. 8 O presente estudo teve por objetivo descrever vrição temporl n prevlênci de desnutrição infntil n região Nordeste do Brsil em dois períodos ( e ), identificndo, em cd período, os principis ftores responsáveis pel evolução observd. MÉTODOS Os ddos nlisdos reltivos à região Nordeste form obtidos ds pesquiss DHS relizds no Brsil entre mio e setembro de 1986 (DHS 1986), entre fevereiro e julho de 1996 (DHS 1996) e entre novembro de 2006 e bril de 2007 (DHS ,4 ). As DHS são inquéritos probbilísticos domicilires que fzem prte de um progrm interncionl de pesquis cujo objetivo é levntr informções ncionis sobre fecundidde, mortlidde infntil e mtern, nticoncepção e súde d mulher e d crinç. Os três inquéritos dotrm procedimentos complexos e similres de mostrgem envolvendo estrtificção regionl de setores censitários (sendo um desses estrtos região Nordeste), sorteio de conglomerdos de setores dentro de estrtos e sorteio de domicílios dentro dos setores. Dentro dos domicílios sortedos, form elegíveis pr estudo tods s mulheres entre 15 e 49 nos de idde e todos os filhos biológicos desss mulheres que tivessem té cinco nos de idde. 4,,b O totl de crinçs entre zero e 59 meses elegíveis pr estudo n região Nordeste foi de n DHS 1986, de n DHS 1996 e de 950 n DHS A proporção de crinçs dess região não submetids o exme ntropométrico (em gerl, por não estrem em cs no di d entrevist) nos três inquéritos foi de 9,4%, 10,3% e de 7,9%, respectivmente. Crinçs exminds e não exminds não diferirm significtivmente qunto à distribuição de poder quisitivo fmilir e escolridde mtern em nenhum dos inquéritos. Além ds crinçs não exminds, form tmbém excluíds d nálise crinçs com vlores biologicmente implusíveis de peso, ltur ou relção peso/ltur, 15 s quis representrm, nos três estudos, menos de 1% do totl de crinçs exminds. A mostr finl de crinçs d região Nordeste com vlores válidos de ltur ( vriável ntropométric centrl deste estudo) foi de em 1986, em 1996 e de 870 em A mostr com vlores válidos de peso e ltur correspondeu crinçs em 1986, em 1996 e de 862 em Nos três inquéritos, o peso e o comprimento (té 23 meses) ou ltur ( prtir de 24 meses) form obtidos por dupls de entrevistdores previmente treindos e pdronizdos, empregndo blnçs com precisão de 100g e estdiômetros com precisão de 1mm. As demis informções de interesse pr este estudo form obtids por meio de questionários dptdos do modelo DHS. A vrição temporl no risco de desnutrição infntil o longo dos três inquéritos foi estbelecid por meio d comprção de estimtivs de prevlêncis (e correspondentes intervlos com 95% de confinç) de déficits de ltur pr idde e de peso pr ltur. Tis déficits correspondem, respectivmente, lturs quém de dois desvios-pdrão d medin esperd pr idde e sexo e pesos quém de dois desvios-pdrão d medin esperd pr ltur e sexo. 15 Em mbos os csos, empregmos o pdrão ntropométrico de referênci d Orgnizção Mundil de Súde, construído prtir d distribuição de medids de crinçs submetids condições ótims de limentção e súde. 16 A seleção ds vriáveis que poderim explicr vrição temporl do risco de desnutrição nos períodos e foi feit com bse no modelo do Fundo ds Nções Unids pr Infânci (UNICEF) de cuslidde d desnutrição n infânci 12 e n disponibilidde de informções coletds pelos três inquéritos. Cinco determinntes do estdo nutricionl infntil form considerdos: poder quisitivo fmilir, escolridde mtern, disponibilidde de serviços de snemento e de ssistênci à súde e ntecedentes reprodutivos d mãe. Avlimos o poder quisitivo fmilir com bse n Clssificção Econômic Brsil. c Est clssificção cri cinco clsses de poder quisitivo (A,B,C,D e E) com bse em intervlos d pontução totl que fmíli lcnç em um escl de pontos tribuídos dez itens (tipo e número de bens no domicílio, crcterístics d residênci e nos de escolridde do chefe d fmíli). A tribuição de pontos pr os itens é feit de modo mximizr correlção entre pontução totl lcnçd pel fmíli e su rend mensl. N DHS 1996 informção sobre um dos itens d escl (presenç de freezer no domicílio) não estv disponível e foi imputd prtir de modelo de regressão dos demis itens sobre o item fltnte (modelo construído com bse de ddos d DHS 2006). N DHS 1986, em fce de hver Institute for Resource Development. Sociedde Civil Bem-Estr Fmilir no Brsil. Brsil: Pesquis ncionl sobre súde mterno-infntil e plnejmento fmilir 1986.[citdo 2009 nov 24]. Disponível em: pesquis.pdf b Sociedde Civil Bem-Estr Fmilir no Brsil. Pesquis Ncionl sobre Demogrfi e Súde 1996: reltório d pesquis. Rio de Jneiro; 1997.[citdo 2009 nov 24]. Disponível em: c Associção Brsileir de Empress e Pesquiss. Adoção do CCEB 2008: Critério de Clssificção Econômic Brsil. São Pulo; 2008[citdo 2009 set 04]. Disponível em:

4 20 Declínio d desnutrição no Nordeste do Brsil Lim ALL et l informções sobre pens seis dos dez itens d clssificção, definimos novos intervlos d escl de pontos pr crcterizr s cinco clsses, mntendo proporcionlidde com clssificção originl bsed nos dez itens. Pr propicir comprbilidde entre inquéritos djcentes, clssificção do poder quisitivo fmilir n DHS 1996 foi feit segundo os intervlos originis de pontução d Clssificção Econômic Brsil bsedos em dez itens e segundo os intervlos bsedos em seis itens. Tendo em vist proporção reduzid de crinçs ns clsses de mior poder quisitivo (A, B e C), nos três inquéritos, form considerds pens três ctegoris de poder quisitivo: clsses A, B e C grupds em um únic ctegori, clsse D e clsse E. A escolridde ds mães ds crinçs estudds nos três inquéritos foi clssificd de cordo com intervlos de nos de estudo completdos. A vlição d disponibilidde de serviços de snemento levou em cont o cesso do domicílio à rede públic de bstecimento de águ e à rede públic de colet de esgoto. No cso d disponibilidde de serviços de súde, form considerds ssistênci pré-ntl (pelo menos um consult, pois n DHS 1986 não hvi informção sobre número de consults relizds) e ssistênci hospitlr no momento do prto. A vlição dos ntecedentes reprodutivos d crinç considerou ordem de nscimento, intervlo interprtl e idde d mãe no momento do prto. Tnto no cso d disponibilidde de serviços de snemento e de súde qunto no cso dos ntecedentes reprodutivos, devido à lt correlção existente entre os componentes investigdos, optou-se pel crição de vriáveis únics com ctegoris que combinm s informções obtids pr cd componente. Por exemplo, disponibilidde de serviços de snemento foi descrit por um únic vriável comportndo três ctegoris: disponibilidde ds redes de águ e de esgoto, disponibilidde de um ds dus redes e nenhum disponibilidde. O estudo dos ftores que influencirm vrição temporl d prevlênci d desnutrição infntil nos dois períodos restringiu-se à prevlênci de déficits de ltur pr idde (dorvnte referid como prevlênci de desnutrição) um vez que prevlênci de déficits de peso pr ltur foi muito reduzid nos três inquéritos. Este estudo foi relizdo em qutro etps. N primeir etp, estudmos evolução d distribuição de cd um dos cinco potenciis determinntes do estdo nutricionl nos períodos e Testes bsedos n distribuição do qui-qudrdo form utilizdos pr vlir o significdo esttístico ds vrições temporis observds em cd período. N segund etp exminmos, o início de cd período, ssocição existente entre determinntes do estdo nutricionl e ocorrênci de desnutrição. Esse exme foi feito por meio de modelos de regressão múltipl de Poisson plicdos os inquéritos relizdos em 1986 e Tis modelos, denomindos modelo 1986 e modelo 1996, produzirm riscos reltivos justdos de desnutrição que estimm, o início de cd período, intensidde e o sentido d ssocição independente entre cd vriável explntóri do modelo (determinnte do estdo nutricionl) e presenç de desnutrição n crinç. A significânci esttístic d ssocição foi vlid prtir do coeficiente de regressão ssocido à vriável explntóri (express como vriável contínu). N terceir etp estimmos o efeito que s mudnçs detectds n distribuição dos cinco determinntes poderim ter exercido sobre evolução d prevlênci d desnutrição em cd um dos períodos. Este efeito foi estimdo pr o período comprndo-se os vlores médios preditos pr probbilidde de desnutrição decorrentes d plicção do modelo de riscos 1986 o próprio bnco de ddos d DHS 1986 e, seguir, o bnco de ddos d DHS De modo nálogo, estimmos o efeito ds mudnçs no período , plicndo o modelo de riscos 1996 o bnco de ddos d DHS 1996 e, seguir, o bnco de ddos d DHS N qurt etp, procurmos estimr, em cd período, o efeito que evolução isold de cd determinnte teri exercido sobre prevlênci d desnutrição. Este efeito foi estimdo com bse no cálculo d frção tribuível generlizd. Est medid corresponde à redução proporcionl de um doenç que resultri d modificção n distribuição de um ou mis dos seus ftores determinntes. A frção tribuível generlizd consiste, essencilmente, em um extensão do conceito de frção tribuível populcionl pr situções ns quis há mudnçs n distribuição do(s) ftor(es) de risco e não necessrimente su eliminção. Em fce de que os determinntes estuddos são ltmente correlciondos entre si, utilizmos estimdores justdos d frção tribuível generlizd. 1 A equção presentd seguir estim frção tribuível generlizd (Fg), ssocid à mudnç n distribuição de cd um dos determinntes do estdo nutricionl considerdos: onde RRi represent o risco reltivo justdo de desnutrição estimdo pr cd i-ésim combinção possível entre s ctegoris dos cinco determinntes do estdo nutricionl o início do período de interesse (1986 ou 1996) e Ai e Bi representm proporção de crinçs encontrds em cd i-ésim combinção, respectivmente, o início do período e em um distribuição hipotétic construíd fixndo-se distribuição mrginl do determinnte de interesse tl como observd o finl do período (1996 ou 2006) e distribuição mrginl

5 21 dos demis determinntes tl como observd o início do período. Note-se que são 324 s combinções possíveis (N) entre s ctegoris dos cinco determinntes estuddos. Assim clculd, frção tribuível generlizd estim o efeito d vrição temporl em cd um dos determinntes sobre prevlênci d desnutrição. Todvi, os efeitos estimdos pr cd determinnte não são ditivos, tendendo somr mis do que o efeito conjunto clculdo nteriormente pr s mudnçs simultânes efetivmente observds nos cinco determinntes. Ess situção, que impede decomposição perfeit do efeito conjunto ds mudnçs nos cinco determinntes, decorre de se ssumir, rtificilmente, que mudnç em cd determinnte precede mudnç nos demis. De qulquer form, estimtiv obtid pr cd determinnte indicrá su importânci reltiv n evolução d prevlênci d desnutrição em cd período. As nálises esttístics, relizds com uxilio do plictivo Stt, versão 10, levrm em cont os ftores individuis de ponderção de cd pesquis e o efeito do delinemento complexo d mostrgem sobre o erro-pdrão ds estimtivs. RESULTADOS A Tbel 1 present estimtivs d prevlênci de déficits ntropométricos n populção de crinçs menores de cinco nos d região Nordeste do Brsil em 1986, 1996 e A prevlênci de déficits de peso pr ltur não vriou significtivmente o longo ds três pesquiss, permnecendo em torno de 2%-3%, portnto comptível com o esperdo pr populções sudáveis e bem-nutrids. A prevlênci de déficits de ltur pr idde, bstnte elevd em 1986 (33,9%), diminuiu em 1996 (22,2%) e ind mis em 2006 (5,9%), evidencindo declínio reltivo de 34,3% no primeiro período e de 73,4% no segundo período. A Tbel 2 descreve freqüênci de determinntes do estdo nutricionl infntil em cd um dos três inquéritos. Embor evolução de todos os cinco determinntes estuddos tenh sido fvorável e significtiv nos dois períodos, s vrições temporis tenderm ser mis intenss no período mis recente, sobretudo com relção o poder quisitivo fmilir e à escolridde ds mães. No que se refere o poder quisitivo fmilir, evolução foi pens modestmente fvorável entre 1986 e 1996 e excepcionlmente fvorável entre 1996 e Crinçs pertencentes à menor clsse de poder quisitivo (clsse E) somvm mis d metde d populção infntil em 1996 e pens um qurto em A melhori ns condições de snemento nos dois períodos não impediu que, em 2006, pens pouco mis de um qurto ds crinçs d região Nordeste residisse em domicílios servidos pel rede públic de bstecimento de águ e colet de esgoto. N Tbel 3 presentm-se resultdos de modelos de regressão múltipl reltivos à ssocição no início de cd período (1986 ou 1996) entre determinnte do estdo nutricionl e ocorrênci de desnutrição. Associções significtivs, pós juste pr os demis ftores, form observds pr todos determinntes em 1996 e pr todos determinntes, exceto ssistênci à súde, em A Tbel 4 descreve o efeito conjunto sobre prevlênci d desnutrição resultnte ds mudnçs fvoráveis observds em cd período nos cinco determinntes do estdo nutricionl investigdos. Esss estimtivs form obtids prtir de predições pr probbilidde médi de desnutrição que considerm o modelo de riscos de 1986 plicdo, sucessivmente, à distribuição dos determinntes em 1986 e 1996 e o modelo de riscos de 1996 plicdo, sucessivmente, à distribuição dos determinntes em 1996 e Como esperdo, s probbiliddes médis predits prtir de modelo de riscos e distribuição considerdos pr o mesmo no são muito próxims ds prevlêncis reis d desnutrição no no. As pequens diferençs resultm d exclusão de crinçs que não possuím ddos válidos pr todos determinntes. A substituição d distribuição dos determinntes observd no início de cd período pel distribuição observd o finl explic prte considerável d redução n prevlênci d desnutrição observd nos dois períodos. No período , probbilidde médi de desnutrição seri reduzid de 33,8% pr 27,3%, um declínio reltivo de cerc de 20%, equivlente pouco mis d metde do declínio efetivmente observdo no período (34,5%). No período , probbilidde médi de desnutrição seri reduzid de 22,2% pr 11,8%, um declínio reltivo de quse Tbel 1. Evolução d prevlênci (%) de déficits ntropométricos em crinçs de zero 59 meses de idde. Região Nordeste do Brsil; 1986,1996 e Indicdor ntropométrico n % (IC 95%) n % (IC 95%) n % (IC 95%) ZAI < ,9 (31,2;36,9) ,2 (19,5;24,4) 870 5,9 (3,9;7,8) ZPA < ,2 (1,4;2,9) ,8 (2,9;5,1) 862 2,1 (1,5;4,3) ZAI = escore z de ltur pr idde; ZPA = escore z de peso pr ltur; n = totl de crinçs estudds.

6 22 Declínio d desnutrição no Nordeste do Brsil Lim ALL et l Tbel 2. Distribuição (%) de crinçs de zero 59 meses de idde segundo poder quisitivo fmilir, escolridde mtern, disponibilidde de serviços de snemento e de ssistênci à súde e ntecedentes reprodutivos. Região Nordeste do Brsil; 1986, 1996 e Vriável 1986 (n=1.177) 1996 (n=1.872) 2006 (n=870) Clsses de poder quisitivo fmilir (bseds em escl de 5 itens) A, B, C 9,1 11,2 - D 16,7 22,0 - E 74,3 66,8 - Clsses de poder quisitivo fmilir (bseds em escl de 10 itens) A, B, C - 14,8 34,1 D - 24,5 40,7 E - 60,7 25,2 Escolridde mtern (nos) 11 ou + 8,9 11,6 26, ,6 10,9 22, ,9 33,1 34, ,6 44,3 16,9 Snemento Rede públic de águ e rede de esgoto 8,2 9,8 27,7 Um ds condições cim 20,6 42,3 50,5 Nenhum ds condições cim 71,2 47,9 21,8 Assistênci à súde Pré-ntl e prto hospitlr 46,7 70,1 97,0 Um ds condições cim 34,8 20,5 2,3 Nenhum ds condições cim 18,5 9,4 0,7 Antecedentes reprodutivos b Muito desfvoráveis 18,4 8,4 2,4 Desfvoráveis 41,8 36,6 25,3 Fvoráveis 39,8 54,9 72,3 Tods s vriáveis estudds presentrm vrição significtiv em relção o período nterior (p<0,01). b Antecedentes muito desfvoráveis: intervlo interprtl <24 meses e ordem de nscimento 5 ou idde d mãe o nscimento <18 nos; desfvoráveis: um ds condições nteriores; fvoráveis: ordem nscimento <5, intervlo interprtl 24 meses e idde d mãe o nscimento 18 nos. 50%, ou quse dois terços do declínio efetivmente observdo no período (73,4%). Em sum, evolução simultnemente fvorável do poder quisitivo fmilir, d escolridde mtern, d disponibilidde de serviços de snemento e de ssistênci à súde e dos ntecedentes reprodutivos ds mães justificri pouco mis d metde do declínio n prevlênci d desnutrição infntil observdo no período e quse dois terços do mesmo declínio no período A Figur present estimtivs pr o percentul de declínio n prevlênci d desnutrição que seri esperdo, em cd período, com evolução fvorável de cd um dos determinntes estuddos, mntendo-se distribuição dos demis determinntes tl como observd o início do período. Como detlhdo nteriormente, esss estimtivs, obtids com o cálculo d frção tribuível generlizd, indicm importânci reltiv de cd determinnte pr vrição temporl d prevlênci d desnutrição infntil no período. Melhoris n escolridde mtern e n disponibilidde de serviços de snemento prentm ter sido os ftores mis relevntes pr o declínio d desnutrição no período , cd um deles sendo responsável por um declínio reltivo de cerc de 10% n prevlênci de desnutrição. Em posição intermediári encontr-se melhori nos ntecedentes reprodutivos ds mães e em um posição de menor relevânci estri o umento no poder quisitivo fmilir. O efeito d evolução fvorável d disponibilidde de ssistênci à súde não foi estimdo pr este primeiro período em função de não se detectr ssocição significtiv entre o ftor e desnutrição.

7 23 Tbel 3. Prevlênci (%) e risco reltivo (RR) de déficit de ltur pr idde em crinçs de zero 59 meses de idde segundo determinntes potenciis do estdo nutricionl. Região Nordeste do Brsil, 1986 e Vriável RR RR % Ajustdo % Ajustdo Clsses de poder quisitivo fmilir (bseds em 5 itens) p=0,000 p=0,078 A, B, C 12,3 1 - D 20,9 1,25 - E 39,5 1,54 - Clsses de poder quisitivo fmilir (bseds em 10 itens) - p=0,000 p=0,000 A, B, C - - 6,6 1 D ,8 1,52 E ,7 2,3 Escolridde mtern (nos) p=0,000 p=0,000 p=0,000 p=0, ou + 9,7 1 6, ,4 1,7 10,8 1, ,5 1,69 19,4 1, ,7 2,44 31,1 2,15 Snemento p=0,000 p=0,008 p=0,000 p=0,055 Rede públic de águ e rede de esgoto 13,9 1 9,2 1 Um ds condições cim 20,7 1,06 15,9 1,52 Nenhum ds condições cim 40 1,54 30,2 1,75 Assistênci à súde p=0,000 p=0,280 p=0,000 p=0,057 Pré-ntl e prto hospitlr 27, Um ds condições cim 39,9 0, ,17 Nenhum ds condições cim 39,1 0,87 42,3 1,36 Antecedentes reprodutivos b p=0,000 p=0,000 p=0,000 p=0,000 Muito desfvoráveis 47,9 1,56 46,1 2,09 Desfvoráveis 37,9 1,3 29,3 1,6 Fvoráveis 23,4 1 14,3 1 Ajuste pr tods vriáveis n tbel. b Antecedentes muito desfvoráveis: intervlo interprtl <24 meses e ordem de nscimento 5 ou idde d mãe o nscimento <18 nos; desfvoráveis: um ds condições nteriores; fvoráveis: ordem nscimento <5, intervlo interprtl 24 meses e idde d mãe o nscimento 18 nos. O ftor mis relevnte pr o declínio d desnutrição no período foi melhori no poder quisitivo fmilir. Tl ftor por si só justificri um declínio de 24,9% n prevlênci de desnutrição. Em seguid, virim, pel ordem, melhoris n escolridde mtern, n disponibilidde de snemento, em Tbel 4. Probbilidde de déficit de ltur pr idde predit prtir de dois modelos de regressão múltipl e de cenários lterntivos pr distribuição d populção de menores de cinco nos segundo vriáveis explntóris. Região Nordeste do Brsil; 1986, 1996 e Modelo de regressão Distribuição d populção Probbilidde de déficit de ltur pr idde , , , ,1177 As denominções 1986, 1996 e 2006 referem-se o no do inquérito prtir do qul form desenvolvidos os modelos e/ou form extríds s distribuições. Vriáveis explntóris no modelo 1986: poder quisitivo fmilir, escolridde mtern, disponibilidde de serviços de snemento e ntecedentes reprodutivos; mesms vriáveis mis disponibilidde de serviços de ssistênci à súde no modelo 1996.

8 24 Declínio d desnutrição no Nordeste do Brsil Lim ALL et l Poder quisitivo fmilir 4,1 24,9 Escolridde mtern 10,6 18,7 Snemento 10 12,9 Antecedentes reprodutivos 7,6 11,7 Assistênci à súde 8, Percentul de declínio Figur. Redução reltiv (%) n prevlênci de déficit de ltur pr idde tribuível à evolução de ftores seleciondos em dois períodos. Região Nordeste do Brsil, e ntecedentes reprodutivos e n disponibilidde d ssistênci à súde. DISCUSSÃO A nálise de ddos obtidos por três inquéritos domicilires relizdos em um intervlo de 20 nos mostrou melhor celerd d nutrição infntil n região Nordeste do Brsil. Déficits de ltur pr idde, indictivos de comprometimento crônico d nutrição infntil, form reduzidos em cerc de um terço entre 1986 e1996 e em quse três qurtos entre 1996 e A evolução simultnemente fvorável do poder quisitivo fmilir, d escolridde mtern, d disponibilidde de serviços de snemento e de ssistênci à súde e dos ntecedentes reprodutivos ds mães justificri pouco mis d metde do declínio n prevlênci d desnutrição infntil no decênio e quse dois terços no decênio Melhoris n escolridde mtern e n disponibilidde de serviços de snemento form prticulrmente importntes pr o declínio d desnutrição no primeiro período enqunto form decisivos no segundo período o umento do poder quisitivo e, novmente, melhori d escolridde mtern. A celerção do declínio d desnutrição do primeiro pr o segundo período foi consistente com o umento d intensidde ds melhoris n escolridde mtern, snemento, ssistênci à súde e ntecedentes reprodutivos e, sobretudo, com o excepcionl umento do poder quisitivo fmilir, observdo pens no período mis recente. A nturez probbilístic dos três inquéritos, su comprbilidde no que se refere os procedimentos pr colet e nálise dos ddos ntropométricos e o emprego de indicdores brngentes pr vlição do estdo nutricionl (déficits de ltur pr idde e de déficits de peso pr ltur) fvorecem vlidde intern e extern dos resultdos deste estudo reltivos à evolução d desnutrição infntil. Além disso, inquéritos independentes ds DHS, relizdos nos estdos de Pernmbuco e de Algos b em períodos próximos 1996 e 2006, indicm reduções n prevlênci de crinçs de bix esttur semelhntes à documentd pelo presente estudo pr o conjunto d populção de menores de cinco nos d região Nordeste. O estudo Chmd Nutricionl, relizdo em 2005 nos municípios do semi-árido brsileiro, miori deles pertencente à região Nordeste, estimou em 6,6% prevlênci de crinçs com déficit de ltur pr idde, c próxim portnto à prevlênci de 5,9% estimd pr região Nordeste pel DHS A evolução recente d prevlênci de déficits de crescimento no Nordeste brsileiro indic que met Pesquis pioneir revel estdo de súde e nutricionl do pernmbucno. Notícis, Universidde Federl de Pernmbuco, 27/08/2008. [citdo 2009 nov 24] Disponível em: b Lucino SCM. Trnsição nutricionl: perfil ntropométrico ds crinçs menores de cinco nos do estdo de Algos. [dissertção de mestrdo] Mceió: Fculdde de Nutrição d Universidde Federl de Algos; [citdo 2009 nov 24]. Disponível em: br/tde_busc/rquivo.php?codarquivo=683 c Monteiro CA, Conde WL, Konno SC. Análise do inquérito Chmd Nutricionl In: Ministério do Desenvolvimento Socil e Combte à Fome. Secretri de Avlição e Gestão d Informção. Chmd Nutricionl: um estudo sobre situção nutricionl ds crinçs do semiárido brsileiro Brsíli; p (Cdernos de Estudos Desenvolvimento Socil em Debte, 4).

9 25 do milênio ds Nções Unids reltiv à desnutrição infntil (redução à metde no período ) 13 será lrgmente ultrpssd, exemplo do demonstrdo pr o conjunto ds crinçs brsileirs. 8 No que se refere às cuss d melhori nutricionl observd em cd um dos períodos, os resultdos do presente estudo devem ser entendidos como simples proximção d relidde, sej em função dos desfios nlíticos ssocidos este objetivo, sej em função de limitções qunto à disponibilidde de informções sobre determinntes do estdo nutricionl nos três inquéritos. Dentre esss limitções, está reltiv frgilidde do indicdor utilizdo pr vlir disponibilidde d ssistênci à súde. Este indicdor esteve restrito à ssistênci pré-ntl e à ssistênci hospitlr o prto, não incluindo, portnto, qulquer indicdor direto d ssistênci à súde propicid às crinçs nos primeiros cinco nos de vid. Originlmente, hvi intenção de incluir no indicdor de ssistênci à súde o sttus ds crinçs com relção o cumprimento do clendário de vcinções oferecids pel rede básic de súde, ms isso se mostrou inviável em função de inconsistêncis sobre esss informções encontrds n DHS O número de consults de pré-ntl que poderi qulificr melhor ssistênci prestd, só estv disponível ns DHS de 1996 e Assim, embor o cesso à ssistênci pré-ntl e o prto dev em lgum medid correlcionr-se o cesso outros cuiddos de súde, é possível que prte do impcto d melhori globl no cesso serviços de súde não tenh sido cptd por nosso estudo. Em estudo nterior sobre s cuss do declínio d desnutrição infntil no Brsil, identificmos que melhoris n escolridde mtern, poder quisitivo fmilir, ssistênci súde e snemento, ness ordem, form s mis relevntes pr o declínio d prevlênci ncionl de desnutrição observdo no período A usênci de informções detlhds sobre esss vriáveis nos inquéritos ncionis relizdos em 1975 e 1989 impediu que nálise sobre os determinntes d evolução d desnutrição infntil foclizsse períodos nteriores 1996, o que pôde ser feito, de modo pioneiro, no presente estudo. A notável diminuição n freqüênci de crinçs nordestins n clsse E de poder quisitivo fmilir, observd entre 1996 e 2006, é consistente com estimtivs sobre rend fmilir bseds ns Pesquiss Ncionis sobre Amostrgem de Domicílios de 2001 e Esss estimtivs indicm que, n região Nordeste, houve expressiv mobilidde de pessos do estrto de bix rend pr o estrto de rend intermediári. Pr estudiosos do ssunto, tendênci recente de melhori n distribuição d rend e redução d pobrez no Brsil seri conseqüênci d retivção do crescimento econômico e d conseqüente diminuição do desemprego, de rejustes do slário mínimo cim d inflção e d forte expnsão d cobertur dos progrms de trnsferênci de rend. 9 O progresso celerdo d escolridde mtern n região Nordeste entre 1996 e 2006 encontr correspondênci n virtul universlizção do cesso o ensino fundmentl e n melhori de indicdores do seu desempenho, observds em todo o Pís o longo d décd de Note-se que miori ds mães ds crinçs estudds em 2007 cursou ou tinh idde pr cursr o ensino fundmentl n décd de 1990 enqunto pr miori ds mães ds crinçs estudds em 1996 o período de referênci pr o ensino fundmentl foi décd de 1980 e pr miori ds crinçs estudds em 1986 o mesmo período foi décd de A virtul universlizção d ssistênci pré-ntl e o prto n região Nordeste, observd no período , coincide com expnsão em todo o Pís do Progrm de Súde d Fmíli (PSF), cuj propost enftiz prevenção e educção em súde e promoção d eqüidde n ofert de serviços. 11,b Em 1998, equipes do PSF estvm presentes em 21,9% dos municípios nordestinos, cobrindo cerc de qutro milhões de pessos ou 9,3% d populção d região Nordeste; c em 2006, equipes do Progrm Súde d Fmíli estvm presentes em 98% dos municípios nordestinos cobrindo 35 milhões de pessos ou 67,2% d populção d região Nordeste. d O progresso modesto ns condições de snemento dos domicílios decorre d lent expnsão d cobertur ds redes públics de colet de esgoto e bstecimento de águ. Entre 2001 e 2007, proporção de domicílios d região Nordeste conectdos à rede de esgoto pssou de 22,0% pr 29,7%. No mesmo período, cobertur d rede de águ pssou de 69,2% pr 75,7%. e Estudiosos ds polítics sociis no Brsil têm chmdo tenção Instituto de Pesquis Econômic Aplicd. PNAD 2007: primeirs nálises. Pobrez e mudnç socil. Brsíli; 2008.v.1. (Comunicdos d Presidênci, 9). Disponível em b Ministério d Súde. Secretri de Atenção à Súde. Deprtmento de Atenção Básic. Súde d fmíli no Brsil: um nálise de indicdores seleciondos: Brsíli; [Série C. Projetos, Progrms e Reltórios]. Disponível em: cdb/rquivos/pesquis_sude%20d%20fmili%20no%20brsil.pdf c Ministério d Súde. Deprtmento de Atenção Básic. Consoliddo histórico de cobertur d súde d fmíli Brsíli; Disponível em d Ministério d Súde. Deprtmento de Atenção Básic. Consoliddo histórico de cobertur d súde d fmíli Brsíli; Disponível em e Instituto Brsileiro de Geogrfi e Esttístic. Sistem IBGE de recuperção utomátic. Brsíli; c2009[citdo 2009 set 4]. Disponível em:

10 26 Declínio d desnutrição no Nordeste do Brsil Lim ALL et l pr menor visibilidde e menor trtivo político dos investimentos em snemento básico e pr necessidde de priorizr este tem n gend brsileir ds polítics públics. 10 A progressiv redução n freqüênci de ntecedentes reprodutivos desfvoráveis é consistente com diminuição tmbém progressiv d tx de fecundidde n região Nordeste: 5,2 filhos por mulher em 1986, 3,1 em 1996 e 1,75 em 2006.,b,c Além disso, tx de fecundidde n região Nordeste em 2006 não mis super tx ncionl de fecundidde (1,77 filhos por mulher), l exemplo do que contece com prevlênci d desnutrição infntil. 8 Mntid tx nul de declínio de mis de 7% n prevlênci de déficits de crescimento, proporção de crinçs d região Nordeste com ltur quém de dois desvios pdrão d medin esperd pr idde chegri 2,3% em menos de dez nos, o que signific igulr proporção (geneticmente) esperd de crinçs de bix esttur qundo são ótims s condições de limentção, súde e nutrição. 16 Entretnto, pr se chegr este resultdo será preciso mnter s ções que têm fvorecido o umento do poder quisitivo dos mis pobres n região Nordeste e, não menos importnte, ssegurr investimentos públicos que permitm completr universlizção do cesso de tod populção os serviços essenciis de educção, súde e snemento. Institute for Resource Development. Sociedde Civil Bem-Estr Fmilir no Brsil. Brsil: Pesquis ncionl sobre súde mterno-infntil e plnejmento fmilir 1986.[citdo 2009 nov 24]. Disponível em: b Sociedde Civil Bem-Estr Fmilir no Brsil. Pesquis Ncionl sobre Demogrfi e Súde 1996: reltório d pesquis. Rio de Jneiro; 1997.[citdo 2009 nov 24]. Disponível em: c Wong LLRE. Fecundidde e spectos reprodutivos. In: Ministério d Súde. Centro Brsileiro de Análise e Plnejmento. Pesquis Ncionl de Demogrfi e Súde d Mulher e d Crinç- PNDS Reltório finl. Brsíli; p Disponível em: br/bvs/pnds/img/reltorio_finl_pnds2006.pdf

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