Grau de implantação do Programa Saúde da Família e indicadores sociais

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1 9 Gru de implntção do Progrm Súde d Fmíli e indicdores sociis The degree of implementtion of the Fmily Helth Progrm nd socil indictors ARTIGO ARTICLE Flávi Henrique Mri Cristin Mrino Clvo Progrm de PósGrdução em Súde Públic, Deprtmento de Súde Públic, Universidde Federl de Snt Ctrin. Cmpus Universitário Trindde Florinópolis SC. flvihenrique@pop.com.br Abstrct This reserch nlyzes the reltionship between socil indexes nd the implementtion level of the Fmily Helth Progrm (PSF) in cities of Snt Ctrin Stte, Brzil. The socil indexes pplied were: totl popultion, humn development index (HDI), per cpit expenses with helth nd politicl prty t locl dministrtion. Findings hve shown strong reltionship between the popultion number nd the implementtion of the PSF in the cities, with higher number of smller cities (up to 0,000 inhbitnts) presenting stisfctory or intermedite implementtion level (p=0.000). On the other hnd, populous cities hve presented condition which is considered unstisfctory for the PSF implementtion. The HDI helped to detect reverse correltion mong the investigted fctors (p=0.02). This my be explined by the fct tht the implementtion hs been put into prctice minly in smll cities with scnt id resources. No correltion hs been observed mong the PSF implementtion, the per cpit expenses with helth nd the politicl group t locl dministrtion, suggesting tht the isolted ssessment of these indexes is not enough to understnd the development of the public policies of the cities. Lstly, one my infer tht locl chrcteristics of the cities in which the progrm is implemented cn interfere with the results, suggesting tht chnges nd dpttions t city level re necessry to rech n dequte progrm implementtion. Key words Helth evlution, Fmily Helth Progrm, Socil indictors Resumo Est pesquis verificou ssocição de indicdores sociis com o gru de implntção do Progrm Súde d Fmíli (PSF) em municípios ctrinenses, no no de 200. Os indicdores utilizdos form: porte populcionl dos municípios, Índice de Desenvolvimento Humno Municipl, gsto per cpit com súde e grupo político n gestão municipl. Os resultdos demonstrrm que há um forte ssocição entre porte populcionl e implntção do PSF, com mior número de municípios com té 0 mil hbitntes em situção stisftóri e intermediári de implntção (p=0,000). Os municípios miores presentrm condição instisftóri de implntção do PSF. Com o Índice de Desenvolvimento Humno Municipl foi detectd um relção invers entre os ftores (p=0,02), explicd pel implntção do progrm ter ocorrido preferencilmente em municípios de pequeno porte e com prcos recursos ssistenciis. Não houve ssocição d implntção do PSF com o gsto per cpit com súde e com o grupo político n gestão municipl, sugerindo que vlir estes indicdores de mneir isold não é suficiente pr compreender o desenvolvimento ds polítics públics municipis. Por fim, podese inferir que s crcterístics locis interferem nos resultdos lcnçdos, indicndo que mudnçs e dptções o nível municipl do progrm são necessáris su melhor implntção. Plvrschve Avlição dos serviços, Progrm Súde d Fmíli, Indicdores sociis

2 0 Henrique F, Clvo MCM Introdução No Brsil, o Progrm Súde d Fmíli (PSF) iniciou em 99, propondose desenvolver ções de promoção e proteção do indivíduo, d fmíli e d comunidde, n unidde de súde, o nível d tenção primári,2. Henrique e Clvo desenvolverm e plicrm um modelo de vlição pr o PSF, com o propósito de vlir os municípios ctrinenses qunto à implntção do Progrm Súde d Fmíli. Form utilizdos os ddos do Sistem de Informção d Atenção Básic (SIAB), do Deprtmento de Informção e Informátic do SUS (DATA SUS) e tmbém do Sistem de Informção Hospitlr de 2 municípios ctrinenses, que form clssificdos qunto à implntção do progrm em stisftório, intermediário e instisftório. A compreensão dos ftores ssocidos o sucesso d implntção de polítics públics é muito importnte pr estbelecer incentivos e proposts de correção. Alguns dos ftores serem considerdos n nálise de progrmções locis de súde são os indicdores sociis e os determinntes geopolíticos dos municípios, tis como o porte populcionl do município, o Índice de Desenvolvimento Humno Municipl, o gsto per cpit público com súde e o grupo político n gestão municipl. Os municípios no Brsil crcterizmse por serem um unidde políticodministrtiv utônom d Federção e por serem o locl privilegido de prestção de serviços públicos, bem como de prticipção polític dos ciddãos. N promulgção do SUS, est firmtiv é reiterd com o princípio d descentrlizção dos serviços e ções de súde. A expnsão de novos municípios no Brsil foi intensificd ns décds de setent e novent, principlmente pr municípios de pequeno porte, com té cinco mil hbitntes, configurndo um situção em que miori dos municípios brsileiros, cerc de %, possuí menos de hbitntes, em 999. O Progrm Súde d Fmíli foi implntdo inicilmente em áres de risco nutricionl, ms expndiuse rpidmente e, em jneiro de 200, já existim equipes do PSF nos 2 estdos d Federção, tingindo cerc de 90% dos municípios brsileiros. Apesr disso, cobertur populcionl pelo PSF situse em torno de um terço dos hbitntes do pís, o que pode ser tribuído, pelo menos em prte, à mior dificuldde de su implntção ns miores ciddes, que concentrm um grnde contingente populcionl. No processo de implntção do progrm, predominrm municípios de pequeno porte, nos quis um equipe do PSF responde por elevd cobertur populcionl. Apesr ds persistentes firmções em torno dos resultdos do progrm e dos mecnismos indutores de finncimento, em poucos municípios com sistems de súde complexos o PSF foi introduzido como estrtégi substitutiv do modelo ssistencil vigente. N grnde miori ds ciddes de médio e grnde porte, o PSF persiste com s crcterístics de um estrtégi de expnsão dos cuiddos básicos de súde, voltd pr grupos populcionis sob mior risco socil e expostos precáris condições snitáris. O Índice de Desenvolvimento Humno (IDH) foi crido nos nos oitent pelo Progrm ds Nções Unids pelo Desenvolvimento (PNUD) e mede o desenvolvimento humno trvés d nálise de três dimensões: educção (lfbetizção e tx de mtrícul), longevidde (espernç de vid o nscer) e rend (PIB per cpit). O Índice de Desenvolvimento Humno Municipl (IDHM) mntém esss mesms dimensões, com metodologi mis específic pr vlir grupos sociis menores. O indicdor gsto público em súde per cpit é dos mis utilizdos pr comprr diferentes uniddes dministrtivs qunto à ênfse dd o tendimento ds necessiddes de súde de su populção. Represent um indicdor de insumo ou estrutur e está ssocido o êxito ds polítics públics em súde. A influênci do bloco ideológico o qul pertence o prtido político n gestão municipl está demonstrd n litertur, indicndo que os prtidos posicionmse de cordo com um continuum ideológico entre direit e esquerd. Estes blocos presentm crcterístics divergentes entre si, podendo gerr diferentes conduts no encminhmento ds polítics públics em súde 9. Assim, o objetivo dest pesquis foi nlisr s relções entre porte populcionl, Índice de Desenvolvimento Humno Municipl, gsto com súde per cpit e bloco ideológico n gestão municipl com o gru de implntção do Progrm Súde d Fmíli em municípios ctrinenses, prtir d evolução dos indicdores de estrutur, processo e resultdos. A nálise desss ssocições possibilit ntever estrtégis de justes o PSF de cordo com diferentes contextos municipis, tornndo su implntção mis efetiv.

3 Metodologi Form utilizdos ddos secundários e retrospectivos dos municípios ctrinenses que presentvm os ddos de implntção do PSF em 200, resultndo em um mostr de 2 municípios % do totl de municípios ctrinenses. As vriáveis utilizds form: gru de implntção do Progrm Súde d Fmíli, porte populcionl, Índice de Desenvolvimento Humno Municipl, gsto per cpit com súde e bloco ideológico n gestão municipl. O gru de implntção do PSF é resultnte do modelo desenvolvido por Henrique e Clvo pr clssificção dos municípios ctrinenses qunto à implntção do progrm. Esse modelo utilizou os componentes de estrutur, processo e resultdos 0 pr clssificr implntção em instisftóri, intermediári e stisftóri. Os prâmetros dotdos seguirm o método proposto por Tobr, conhecido como Tipo Idel, já que não existim publicções utilizndo indicdores sintéticos de vlição do PSF té 200. O indicdor utilizdo pr estrutur foi o percentul de cobertur populcionl. Pr o processo, form utilizds s rzões entre consults médics e: ) visits domicilires do médico, b) encminhmentos o especilist, c) exmes de ptologi clínic, e d) tendimentos do profissionl de enfermgem. Pr resultdo, foi utilizd tx de internção pels doençs sensíveis à tenção primári. Agregndo os escores pr os componentes de estrutur, processo e resultdos n mostr de 2 municípios ctrinenses, verificouse, em 200, 29% dos municípios em situção instisftóri, % em situção intermediári e % em situção stisftóri. Ess clssificção foi utilizd pr s ssocições com os demis indicdores seleciondos. Pr o indicdor de porte populcionl, os municípios form gregdos com bse no modelo presentdo pelo Instituto Brsileiro de Geogrfi e Esttístic em su publicção Perfil dos Municípios Brsileiros. Pr melhor dequrse à relidde ctrinense, que não possui municípios cim de 00 mil hbitntes e em que prevlecem pequenos municípios, modificouse propost do IBGE, construindo novs ctegoris de nálise, como demonstrdo no Qudro. Interncionlmente, o IDH exige ddos com diferentes prâmetros de medids entre os povos, sendo trnsformdo em um medid dimensionl, com mgnitude entre zero e um. Pr isso, cd indicdor que compõe o IDH é trnsformdo em um vlor entre zero e um e o finl é clculd médi desses indicdores, gerndo o índice. O mesmo se plic o IDHM. São clculdos os índices específicos de cd um ds três dimensões nlisds: IDHME pr educção; IDHML pr súde (ou longevidde); IDHMR pr rend. Os vlores são determindos pel referênci de mínimo (0) e máximo () de cd ctegori, e os subíndices de cd município serão vlores pro Ciênci & Súde Coletiv, (Supl. ):9, 2009 Qudro. Indicdores, ctegoris e prâmetros d clssificção do PSF. Indicdores Porte populcionl (em mil hbitntes) 200 IDHM (2000) Gsto municipl em súde per cpit 200, em reis. Bloco ideológico n gestão municipl Fonte: IBGE, Jnuzzi, Figueiredo e Limongi 9. Ctegoris Até De 20 De 20 0 De 0 00 Acim de 00 Bixo Bixo Esquerd Centro Direit ,00 0,0 0,0 0,00,2 0,9 Prâmetros PT, PDT, PPS PSDB, PMDB PFL, PP, PTB ,9 0,9,00, 0, 999,99

4 2 Henrique F, Clvo MCM porcionis dentro dess escl: qunto melhor o desempenho municipl nquel dimensão, mis próximo o seu índice estrá de. O IDHM de cd município result d médi ritmétic simples desses três subíndices. Foi utilizdo o IDH M do no de 2000, disponibilizdo n págin eletrônic do Tribunl de Conts do Estdo de Snt Ctrin 2. Os prâmetros pr clssificção dos municípios estão presentdos no Qudro. O gsto per cpit com s polítics públics represent um importnte indicdor de insumo pr o desenvolvimento de polítics e pode ser utilizdo pr comprr píses, estdos ou municípios. No estdo de Snt Ctrin, o gsto público per cpit com súde está disponível n págin eletrônic do Tribunl de Conts do Estdo, no rol de indicdores finnceiros, desgregdo por município, no período de , recebendo tulizção de cordo com o Índice Gerl de Preços d Fundção Getúlio Vrgs 2. Pr ess nálise, considerouse o período de 200, e clssificção dos municípios foi dd pel mplitude qurtil (Qudro ). A litertur indic que o bloco ideológico do prtido político n gestão municipl pode influencir no desenvolvimento de progrms sociis; consequentemente, pode influencir tmbém o Progrm Súde d Fmíli nos municípios ctrinenses. Os ddos dos prtidos políticos n gestão municipl durnte o no de 200 form coletdos n págin do Tribunl de Conts do Estdo de Snt Ctrin 2. O no de 200 representou o último no de gestão prtidári dquele mndto, tenundo os efeitos que ção do prtido político que ntecedeu ess gestão pudesse imprimir à nálise. Os prtidos form clssificdos, de cordo com propost de Limongi e Figueiredo 9, em três blocos ideológicos: direit, centro e esquerd, com lgums dptções pr vibilizr clssificção dos prtidos d mostr (Qudro ). Esss dptções dizem respeito à lterção n sigl do PDS pr o tul PP (Prtido Progressist) e o PPS (Prtido Populr Socilist), considerdo do bloco de esquerd em função de ter surgido pelo frcionmento do PCB (Prtido Comunist Brsileiro), considerdo pelo utor como pequeno prtido de esquerd. Resultdos e discussão Dos 2 municípios d mostr, miori (%) foi clssificd com té 20 mil hbitntes. Apens % dos municípios form clssificdos com mis de 00 mil hbitntes. Esses vlores estão próximos os do Brsil, onde pens % dos municípios presentm mis que 00 mil hbitntes,. A ssocição do porte populcionl com clssificção pr o PSF está presentd n Tbel. Nenhum município com mis que 0 mil hbitntes presentou condição stisftóri de implntção do PSF. A situção intermediári concentr Tbel. Municípios, segundo indicdores seleciondos e implntção do PSF. Gru de implntção do PSF Stisftório Intermediário Instisftório Totl Porte (mil hbitntes) Até Acim de 00 IDHM Gsto em súde per cpit Bixo Bloco ideológico Esquerd Centro Direit

5 miori dos municípios (%), e todos os municípios com mis de 00 mil hbitntes form clssificdos como em situção instisftóri. A nálise esttístic indicou um proporção mior de municípios com situção intermediári (p=0,0029) e um proporção menor de municípios em situção instisftóri (p=0,00) no grupo com té mil hbitntes. Por outro ldo, situção contrári foi identificd nos municípios com mis de 00 mil hbitntes, onde foi identificd um proporção menor de municípios com situção intermediári (p=0,00) e um proporção mior de municípios em situção instisftóri (p<0,000). Este progressivo umento do percentul de municípios em situção instisftóri, de cordo com o umento de porte populcionl, pont pr ssocição entre porte e clssificção do PSF. Há significtivmente mis municípios menores (té 0 mil hbitntes) em situção stisftóri e intermediári (p=0,000). Os municípios miores presentmse ssocidos à condição instisftóri pr o PSF. Os ddos encontrdos n litertur pontm pr ess mesm ssocição, que pode ser explicd pel tendênci inicil de implntção do progrm em áres menos ssistids, conhecids como vzios snitários. Esses locis crcterizvmse por serem municípios de pequeno ou médio porte, onde o incentivo finnceiro o Progrm Súde d Fmíli tinh grnde poder de indução d polític de súde. Isto gerou um rápid mplição d cobertur do progrm nos pequenos municípios, inclusive porque um ou dus equipes oferecem lts txs de cobertur em municípios com té 0 mil hbitntes. Dos dezesseis municípios clssificdos em situção stisftóri, mior proporção foi dos com 20 0 mil hbitntes 2% desses municípios presentrm clssificção stisftóri de implntção do PSF. Esse resultdo, embor não significtivo, sugere que os outros componentes d clssificção processo e resultdo estão mis bem desenvolvidos nesses municípios do que nos menores, que tingem mior cobertur populcionl. Pr investigr esss outrs influêncis, nlisouse relção entre o porte populcionl dos municípios e os componentes estrutur, processo e resultdo, utilizdos pr clssificção finl dos municípios. A Tbel 2 demonstr que os municípios menores presentmse melhor clssificdos qunto à estrutur, ms, qunto o processo e resultdo, ocorre o contrário, estndo os municípios miores melhor clssificdos. Pr estrutur, proporção de municípios com té 20 mil hbitntes ns ctegoris bom e médio é significtivmente mior do que proporção dos demis municípios (p<0,000). Pr processo, os municípios com mis de 20 mil hbitntes presentrm mior proporção n ctegori médio (p=0,0). Nesse componente, não form encontrdos municípios n ctegori bom. Pr resultdo, os municípios miores presentrmse em mior proporção ns ctegoris bom e médio, embor diferenç não tenh significânci esttístic (p=0,0). Sendo o componente resultdo representdo pelo número de internções sensíveis à tenção primári, um medid indiret d qulidde d tenção primári, este ddo fz refletir sobre necessidde de expnsão do Progrm Súde d Fmíli pr todos os municípios, independente do porte populcionl e dos serviços de súde que já dispõem. Cost e Pinto, vlindo o incentivo à descentrlizção no Brsil de cordo com o porte popu Ciênci & Súde Coletiv, (Supl. ):9, 2009 Tbel 2. Municípios, segundo porte populcionl e ctegoris dos componentes estrutur, processo e resultdo. Ctegori Populção (mil hbitntes) Estrutur Bom Ruim Processo Ruim Resultdo Bom Ruim té 2 9 de de de mis de 00 Totl

6 Henrique F, Clvo MCM lcionl dos municípios, concluem que, n décd de novent, houve um notável crescimento d tenção mbultoril e básic nos pequenos municípios brsileiros e crescimento equivlente desse nível de tenção no setor não SUS seguros de súde ns médis e grndes ciddes. Em relção o indicdor IDHM, municípios (%) pesquisdos clssificrmse com IDH M lto e (9%), com médio. É importnte slientr que nenhum município ctrinense possui IDHM bixo. Os ddos reltivos à distribuição dos municípios com IDHM lto e médio, de cordo com clssificção pr o PSF, estão presentdos n Tbel. Observse um tendênci invers entre os ftores, com mior proporção de municípios com IDHM médio n ctegori stisftório e com IDHM lto n ctegori instisftório (p=0,02). Ess relção entre o IDHM e clssificção pr o PSF pode ser explicd pel históri d implntção do progrm, que se deu inicilmente em municípios de pequeno porte e com prcos recursos ssistenciis,. Além disso, obtiverm pior clssificção pr o progrm. Qunto o gsto público com súde per cpit, ctegorizção dos municípios indicou que 2 (2%) presentm bixo gsto, 2 (0%) presentm médio gsto e (2%) presentm lto gsto. A vrição dos vlores per cpit entre s três ctegoris é pequen e isso pode explicr homogeneidde de distribuição ns ctegoris de clssificção do PSF (Tbel ). A nálise dos ddos demonstrou que não há ssocição entre mior gsto e melhor clssificção pr o progrm. A nálise do gsto público com súde per cpit em relção o porte populcionl indicou que os municípios com té 20 mil hbitntes concentrmse n ctegori de lto gsto (p=0,000). Esse ddo revel que os municípios menores, que presentm miores dificulddes n rrecdção tributári, têm despess miores pr grntir os serviços de súde d su populção. Por fim, buscouse ssocição entre clssificção pr o PSF e bloco ideológico n gestão municipl. A ctegorizção pr o bloco ideológico n gestão municipl indicou municípios (%) como de direit, (%) como de centro e 2 (0%) como de esquerd (Tbel ). Os ddos demonstrm pouc relção entre o bloco ideológico n gestão municipl e clssificção pr o Progrm Súde d Fmíli, resultdo que encontr respldo n litertur. Rodrigues, o vlir prioridde dd determinds polítics sociis, percebe que s preferêncis loctivs independem ds preferêncis ideológics. Ns dministrções públics, todos os prtidos cbm gindo de mneir semelhnte em sus preferêncis loctivs. A nãoliberdde n plicção dos recursos prece deverse o fto de que mior prte dos recursos vindos d União e do Estdo cheg com destinos previmente decididos, restndo pouco ser plicdo livremente. Considerções finis Est pesquis investigou s ssocições entre o gru de implntção do PSF prtir d clssificção desenvolvid por Henrique e Clvo pr o Progrm Súde d Fmíli e os indicdores porte populcionl, IDHM, gsto com súde per cpit e bloco ideológico n gestão municipl. Verificouse que clssificção pr o PSF presentou ssocição significtiv com porte populcionl. Os ftores observdos pr clssificção presentmse de form diferencid nos municípios: há mior cobertur em municípios menores; os miores percentuis de mudnç no modelo ssistencil estão em municípios com mis de 20 mil hbitntes; e há menor número de internções por doençs sensíveis à tenção primári nos municípios miores. Em relção o IDHM, observou ssocição esttisticmente significtiv entre ctegori IDH M lto e clssificção pr PSF instisftóri. O gsto per cpit em súde não demonstrou ssocição esttisticmente significtiv com clssificção pr o Progrm Súde d Fmíli, sugerindo que vlição deste indicdor, de form isold, não é suficiente pr medir o gru de compromisso municipl com s polítics públics. Não houve ssocição entre bloco ideológico n gestão municipl e o Progrm Súde d Fmíli. Assim, é possível firmr que o IDHM e o porte populcionl estão ssocidos o gru de implntção do PSF. Novs investigções permitirim conhecer outros indicdores que influencim o desempenho do progrm. Esss informções contribuirim pr que o PSF recebesse dptções que melhor respondessem às necessiddes em súde ds diferentes reliddes municipis.

7 Colbordores F Henrique e MCM Clvo prticiprm d concepção, delinemento, nálise, interpretção dos ddos, redção do rtigo e provrm est versão pr publicção. Referêncis Brsil. Ministério d Súde. Progrm Súde d Fmíli Súde dentro de cs. Brsíli: Ministério d Súde; 99. Vin ALDA, Dl Poz MR. A reform snitári do sistem de súde no Brsil e Progrm Súde d Fmíli. Physys 99; 2:222. Henrique F, Clvo MCM. Avlição do Progrm Súde d Fmíli nos municípios do estdo de Snt Ctrin [dissertção]. Florinópolis (SC): Universidde Federl de Snt Ctrin; 200. Cmrgo ABA. Atulidde do federlismo: tendêncis interncionis e experiênci brsileir. In: Corrê VLA, Vergr SC, orgnizdores. Propost pr um Gestão Públic Municipl Efetiv. 2ª ed. Rio de Jneiro: FGV; 200. p. 9. Instituto Brsileiro de Geogrfi e Esttístic. Pesquis de informções básics municipis. Perfil dos municípios brsileiros. Gestão Públic Rio de Jneiro: IBGE; Cost NR, Pinto LF. Avlição de progrm de tenção à súde: incentivo à ofert de tenção mbultoril e experiênci d descentrlizção no Brsil. Cien Sude Colet 2002; : Brsil. Ministério d Súde. Secretri de Assistênci Súde. Análise de Reestruturção dos Modelos Assistenciis de Súde em Grndes Ciddes: Pdrões de Custos e Forms de Finncimento. Brsíli: Ministério d Súde; Jnnuzzi PM. Indicdores sociis no Brsil: conceito, fontes de ddos e plicções. ª ed. Cmpins: Alíne; 200. Limongi F, Figueiredo AC. Prtidos Políticos n Câmr dos Deputdos: Ddos 99; :92. Donbedin A. The qulity of cre: How cn it be ssessed? JAMA 9; 2:. Tobr F, Ylour MR. Como fzer teses em súde públic: conselhos e idéis pr formulr projetos e redigir teses e informes de pesquis. Rio de Jneiro: Fiocruz; 200. Brsil. Tribunl de Conts do Estdo de Snt Ctrin. [cessdo 200 out ]. Disponível em: Brsil. DATASUS. [cessdo 200 out ]. Disponível em: exe?ibge/ cnv/popsc.htm Crvlho AM. Estdo, descentrlizção e sustentbilidde dos governos locis do Brsil. Economí, Sociedd y Territorio 2002; 2:9. Rodrigues G. Análise d Evolução dos Gstos Públicos Municipis em Snt Ctrin n Décd de 90: um perfil ds preferêncis loctivs ns funções de governo [dissertção]. Florinópolis (SC): Universidde Federl de Snt Ctrin; Ciênci & Súde Coletiv, (Supl. ):9, 2009 Artigo presentdo em 0/2/200 Aprovdo em 09/0/200 Versão finl presentd em 2//200