Saúde mental e a continuidade do cuidado em centros de saúde de Belo Horizonte, MG

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1 Rev Súde Públic 2008;42(4): Grziell Lge Oliveir Wlesk Teixeir Ciff Mringel Lel Cherchigli Súde mentl e continuidde do cuiddo em centros de súde de Belo Horizonte, MG Mentl helth nd continuity of cre in helthcre centers in city of Southestern Brzil RESUMO OBJETIVO: Anlisr os ftores ssocidos à continuidde do cuiddo em súde mentl de pcientes encminhdos centros de súde. MÉTODOS: Foi conduzido um estudo de seguimento de 98 pcientes encminhdos oito centros de súde com equipe de súde mentl d áre de brngênci de um centro de referênci à súde mentl, em Belo Horizonte, MG, tendidos entre 2003 e Vriáveis sociodemográfics, clínics e referentes à continuidde form descrits e em seguid comprds, utilizndo o teste do qui-qudrdo. RESULTADOS: Após o encminhmento, 35 pcientes não comprecerm pr o primeiro tendimento nos centros de súde. Dos que o fizerm, 38 continurm em trtmento. Retornr o centro de referênci pr nov consult pós o encminhmento e ter tido mis de dois encminhmentos form ftores fcilitdores d continuidde do cuiddo. Nenhum crcterístic individul esteve ssocid à continuidde. CONCLUSÕES: Os chdos sugerem hver um flh n propost d linh de cuiddo. A continuidde do trtmento prece estr mis relciond ftores referentes o serviço do que crcterístics do pciente. DESCRITORES: Continuidde d Assistênci o Pciente. Serviços Comunitários de Súde Mentl. Serviços de Súde Mentl. Administrção dos Cuiddos o Pciente. Deprtmento de Medicin Preventiv e Socil. Fculdde de Medicin. Universidde Federl de Mins Geris. Belo Horizonte, MG, Brsil Correspondênci Correspondence: Grziell Lge Oliveir Av. Alfredo Blen, 190/625 Birro Snt Efigêni Belo Horizonte, MG, Brsil E-mil: grzilge@hotmil.com Recebido: 13/9/2007 Revisdo: 15/11/2007 Aprovdo: 3/1/2008

2 708 Súde mentl e continuidde do cuiddo Oliveir GL et l ABSTRACT OBJECTIVE: To nlyze fctors ssocited with the continuity of mentl helth cre provided for ptients referred to helthcre centers. METHODS: A follow-up study ws crried out with 98 ptients ssisted between 2003 nd These ptients were referred to eight helthcre centers with mentl helth tems locted in the ctchment re of mentl helth reference venter in the city of Belo Horizonte, Southestern Brzil. Socil, demogrphic, clinicl nd continuity vribles were described nd then compred using the chi-squre test. RESULTS: After referrl, 35 ptients did not ttend the first visit in the helthcre center. Of those who did, 38 continued in tretment. To return to the reference center for new visit fter referrl nd to hve hd more thn two referrls were fctors tht fcilitted continuity of cre. No individul chrcteristic ws ssocited with continuity. CONCLUSIONS: The findings suggest tht there is gp in the proposl for the line of cre. Tretment continuity seems to be more relted to service fctors thn to ptients chrcteristics. DESCRIPTORS: Continuity of Ptient Cre. Community Mentl Helth Services. Mentl Helth Services. Ptient Cre Mngement. INTRODUÇÃO O processo de reform psiquiátric introduziu no Brsil um série de modificções n ssistênci prestd o portdor de trnstorno mentl. Um dos principis resultdos deste processo foi crição, n décd de 80, de serviços substitutivos o hospitl psiquiátrico tis como os Centros de Atenção Psicossocil (CAPS) e os Núcleos de Atenção Psicossocil (NAPS). 2,4,13,14 Em Belo Horizonte (MG), os serviços substitutivos o hospitl psiquiátrico form cridos n décd de 90 e denomindos Centros de Referênci à Súde Mentl (CERSAM). Assim como os CAPS, os CERSAM form concebidos pr o tendimento de urgêncis e crises, privilegindo os csos mis grves, ntes tendidos pens pelo hospitl psiquiátrico. Os CERSAM tum de form regionlizd (tendendo um determind áre de brngênci) e hierrquizd (trblhndo com tod rede de serviços de súde), incluindo centros de súde, centros de convivênci, hospitis geris, hospitis psiquiátricos e demis serviços. Em 2008, existim sete CERSAM em funcionmento, distribuídos entre os nove distritos snitários do município e inseridos n polític municipl de súde, o Progrm BH Vid: Súde Integrl, que utiliz como estrtégi noção de linh de cuiddo. Um ds premisss desse progrm é que os centros de súde se tornem port de entrd preferencil pr os portdores de trnstorno mentl, funcionndo com fluxos de encminhmento (referênci) outros serviços e de recebimento dos pcientes (contr-referênci). De cordo com noção de linh de cuiddo, est movimentção dos pcientes pel rede de serviços (CERSAM, hospitis psiquiátricos, hospitl gerl, centros de súde) deve ser permnentemente compnhd pels equipes dos centros de súde, responsáveis pel mnutenção do contto do pciente com os serviços. O CERSAM foi idelizdo pr ser um serviço de curt permnênci pr os pcientes té o restbelecimento do período de crise, qundo são encminhdos pr o compnhmento em outros dispositivos, tis como os centros de súde. Seguindo lógic do Progrm BH Vid, trjetóri dos pcientes pelos serviços deve ser efetud de form segur, sem comprometimento n continuidde do trtmento. É sbido que flhs n continuidde do trtmento pr os portdores de trnstorno mentl fetm negtivmente os resultdos obtidos pelos pcientes. 4,5 Tis flhs germ um gsto mior dos recursos dos serviços e se relcionm às lts txs de suicídio entre os pcientes. Apesr desss conseqüêncis, lguns estudos pontm dificuldde em se mnter continuidde qundo os pcientes sem de serviços de referênci e são Secretri Municipl de Súde. Proposts d Secretri Municipl de Súde. In: Anis d VIII Conferênci Municipl de Súde: etp municipl d XII Conferênci Ncionl; 2003; Belo Horizonte, MG, Brsil.

3 Rev Súde Públic 2008;42(4): encminhdos pr centros de súde. Em Cmpins, em 1992, de 150 pcientes encminhdos centros de súde pr continuidde do trtmento, 49% não comprecerm nem à primeir consult. Dos que o fizerm, 51,4% bndonrm o trtmento em té qutro meses, período no qul 25% voltrm ser interndos em hospitl psiquiátrico. Outro estudo relizdo em Belo Horizonte, b em 1997, mostrou que de 127 pcientes encminhdos pr centros de súde, 45% retornrm o CERSAM pr novo tendimento, dos quis 47,4% form reinscritos e 49,1% form reencminhdos. Os motivos pontdos pr est ruptur n continuidde do trtmento se referirm spectos de infrestrutur dos serviços (escssez de recursos humnos; flt de medicção, de veículos pr visit domicilir, dentre outros) e spectos conceituis (inconsistênci entre polític propost e implementd e indefinição do referencil teórico e ds tecnologis de trtmento serem utilizds). Tnto em Cmpins como em Belo Horizonte, b não hvi ind um polític específic de compnhmento dos pcientes durnte pssgem pr os centros de súde à époc que os estudos form relizdos. Considerndo-se que o projeto de súde mentl de Belo Horizonte foi inserido no Progrm BH Vid no no de 2002, torn-se necessário vlir se propost de integrlidde d tenção tem sido efetiv no sentido de prover continuidde do trtmento dos pcientes, por meio d noção de linh de cuiddo. Sendo ssim, o presente estudo teve por objetivo nlisr os ftores ssocidos à continuidde do cuiddo em súde mentl de pcientes encminhdos centros de súde. Os resultdos podem fornecer subsídios pr vlição desses serviços e pr o desenvolvimento de polítics públics de súde mentl que fvoreçm o cuiddo integrl os pcientes entre os diversos serviços d rede de ssistênci. MÉTODOS Seguindo lógic de vlição sugerid por Donbedin (1966), 7 foi utilizdo como indicdor o conceito de continuidde, entendido como o movimento ordendo e ininterrupto dos pcientes entre os diversos elementos do sistem de súde. 3 Pr isso, foi conduzido um estudo de seguimento não concorrente de pcientes tendidos por um CERSAM de Belo Horizonte, encminhdos pr centros de súde de su áre de brngênci. A populção pesquisd foi compost pelos pcientes inscritos no CERSAM no período entre 1/1/2003 e 31/7/2004 (n=214). Destes pcientes, 106 hvim sido encminhdos pr centros de súde o finl d colet dos ddos (mio/2005), dos quis 98 (n=98) preencherm os critérios de inclusão pr o estudo (Figur). Form excluídos os pcientes encminhdos pr centros de súde for d áre de brngênci do serviço ou que não tinhm identificção do centro de súde pr o qul form encminhdos. Form visitdos oito centros de súde d áre de brngênci do CERSAM pr os quis os pcientes hvim sido encminhdos. Esses centros de súde possuím equipe mínim de súde mentl, compost por um psiquitr e dois técnicos de nível superior. Todos os pcientes tiverm um período mínimo de seguimento de nove meses contr d dt de inscrição no CERSAM. Este período foi definido prtir de estudos nteriores que estimrm o tempo de permnênci em serviços como o CERSAM b e o tempo entre perd d consult pós encminhmento e o retorno o serviço. 19 As informções referentes às crcterístics sociodemográfics, clínics e relcionds o encminhmento pr os centros de súde form obtids no CERSAM, por meio de um protocolo denomindo fich de trigem. As vriáveis relcionds à continuidde do cuiddo nos centros de súde form obtids por meio d fich de continuidde: tempo entre encminhmento do CERSAM e primeir consult no centro de súde, durção do trtmento no centro de súde, situção tul do pciente e intervlo dos tendimentos. Os instrumentos de colet form cridos pelos utores e pré-testdos em estudo piloto. A continuidde foi definid como mnutenção do contto do pciente com os centros de súde pós o encminhmento do CERSAM e su permnênci no serviço por pelo menos três meses ntes d colet de ddos, sem indicção de bndono té est dt. A escolh deste período justific-se porque lguns pcientes relizm consults trimestrlmente. A colet ds informções reltivs à continuidde foi feit diretmente dos prontuários médicos dos centros de súde e durou qutro meses. Os ddos coletdos form rmzendos no progrm EpiInfo 6 versão 6.04 e nlisdos pelo progrm SPSS, versão Foi relizd nálise descritiv e comprtiv utilizndo o qui-qudrdo de Person ou o teste exto de Fisher, qundo proprido, tomndo o vlor p<0,05 pr verificção d significânci esttístic. Pr nálise comprtiv, dotou-se como vriável dependente continuidde do cuiddo em centros de súde d áre de brngênci do CERSAM. Amrl MA. Análise d implementção d polític de súde mentl pr rede básic em Cmpins 1992/1993 [dissertção de mestrdo]. Cmpins: Fculdde de Ciêncis Médics d Universidde Federl de Cmpins; b Melo APS. Ftores determinntes do bndono do trtmento psiquiátrico em um centro de referênci em súde mentl (CERSAM Pmpulh), em BH (MG), [dissertção de mestrdo]. Belo Horizonte: Fculdde de Medicin d Universidde Federl de Mins Geris; 2000.

4 710 Súde mentl e continuidde do cuiddo Oliveir GL et l Form relizds nálises comprtivs: 1) entre pcientes encminhdos que não chegrm os centros de súde com pcientes que tiverm continuidde do cuiddo; 2) entre o dignóstico e vriáveis relcionds à condução do trtmento dos pcientes encminhdos pr os centros de súde (durção do trtmento no CERSAM, tempo decorrido entre o encminhmento e primeir consult no centro de súde, número de encminhmentos, retorno o CERSAM pós encminhmento) considerndo que o dignóstico pode interferir n continuidde 5 e; 3) entre pcientes que presentrm continuidde do cuiddo com pcientes que não estvm mis nos centros de súde. Pr nálise reltiv o dignóstico, optou-se por dividi-lo em dus ctegoris principis: psicóticos e outros. Est últim ctegori incluiu, de cordo com CID-10, os trnstornos de humor (F30-F39), trnstornos neuróticos (F40-F49) e dois ou mis dignósticos ssocidos F09+F31; G40+F19+F29; F40 ou F32; F19+F70; F29+ F00; F20+F32; F20+F60. O projeto foi provdo pelos comitês de étic em pesquis d Universidde Federl de Mins Geris/UFMG, sob o precer 047/2005 e d Secretri Municipl de Súde de Belo Horizonte (SMSA), sob o precer 013/2005. RESULTADOS Dentre os 98 pcientes encminhdos pr os centros de súde pelo CERSAM, 64 erm mulheres. A idde médi er de 39,2 nos (medin: 36,5; vrição: 21-72; DP=11). Os dignósticos mis freqüentes form os trnstornos psicóticos (n=43), trnstornos de humor (n=18), trnstornos neuróticos (n=7), e lcoolismo (n=5). Vinte e três pcientes presentrm dois ou mis dignósticos ssocidos sem distinção de qul seri o principl. Mulheres form proporcionlmente mis freqüentes que homens em tods s ctegoris dignóstics. A médi de durção do trtmento dos pcientes no CERSAM, medid pelo tempo entre inscrição e últim consult no serviço, foi de 240,79 dis (medin: 181,5 dis; vrição: 0-759; DP=202,52). A miori dos pcientes (n=32) permneceu no serviço de um seis meses, 27 por mis de um no, 23 de seis meses um no e 16 por té um mês. O tempo médio entre o primeiro encminhmento do CERSAM e primeir consult no centro de súde foi de 79,16 dis, proximdmente 2,63 meses (medin: 40 dis; vrição: 0-662; DP=124,8). Vinte e cinco pcientes relizrm consult em té um mês, 24 de um três meses e 14 em mis de três meses. Nos centros de súde, o tempo médio de trtmento dos pcientes foi de 327,11 dis (medin: 273 dis; vrição: 0-804; DP=223,8), 24 permnecerm em trtmento por mis de um no, 22 de seis meses um no e 17 por té seis meses. A miori dos pcientes foi encminhd pr os centros de súde pens um vez (n=68). Após o primeiro encminhmento, 34 pcientes retornrm o CERSAM pr nov consult: 9 por esquecimento de consult no centro de súde, bndono de trtmento ou doenç; 9 pr buscr medicção; 6 por dificuldde de gendr consult no centro de súde; 6 por usênci do profissionl de referênci no centro de súde e; 4 por resistênci o trtmento no centro de súde. Dos 22 pcientes que chegrm o CERSAM por meio de encminhmento de centros de súde (contr-referênci), metde dos pcientes retornou o mesmo centro de súde que o encminhou o CERSAM. Ao finl d colet dos ddos, 35 pcientes não tiverm seus prontuários encontrdos nos centros de súde visitdos; 38 continurm em trtmento nestes centros; 14 bndonrm o trtmento; 9 form encminhdos pr outros serviços de súde mentl e 2 form reinscritos no CERSAM. Dos pcientes que permnecerm em trtmento nos centros de súde (n=38), 18 relizrm sus consults menslmente, 13 cd dois meses, 5 semnlmente, 1 quinzenlmente e, 1 trimestrlmente. Dd importânci do dignóstico pr continuidde do cuiddo e pr o mnejo dos pcientes, optou-se por relizr um nálise ds vriáveis relcionds à condução do trtmento dos pcientes encminhdos em relção o dignóstico. Os resultdos encontrm-se descritos n Tbel 1. O dignóstico não se mostrou esttisticmente significtivo pr s vriáveis: durção do trtmento no CERSAM, número de encminhmentos relizdos pelo CERSAM, retorno o CERSAM pós o encminhmento e, tempo decorrido entre o encminhmento do CERSAM e primeir consult no centro de súde. Pr os pcientes que permnecerm em trtmento nos centros de súde (n=38), os intervlos de tendimento form iguis pr todos os dignósticos. A miori dos pcientes com trnstorno psicótico e outros dignósticos (trnstornos de humor, neuróticos, dois ou mis dignósticos ssocidos) relizrm consults menslmente. Não houve diferenç esttisticmente significtiv entre os intervlos de tendimento por dignóstico, pesr d mior proporção de pcientes com dignóstico de psicose que relizrm consults em intervlo mior que um mês (n=9), comprdo os outros dignósticos (n=4). Como foi elevdo o número de pcientes cujos prontuários não form encontrdos nos centros de súde (n=35), optou-se por fzer um nálise univrid pr

5 Rev Súde Públic 2008;42(4): Tbel 1. Vriáveis relcionds à condução do trtmento dos pcientes encminhdos pr centros de súde segundo o trnstorno. Belo Horizonte, MG, N=98 Trnstorno Vriável n* Psicóticos Outros p** n % n % Durção do trtmento no CERSAM*** 0,399 Até 6 meses , ,0 Mis de 6 meses , ,0 Encminhmentos relizdos 0,652 Um , ,0 Dois ou mis , ,0 Retorno o CERSAM pós primeiro encminhmento 0,598 Sim , ,0 Não , ,0 Tempo entre o primeiro encminhmento do CERSAM e primeir consult no centro de súde 0,960 Até um mês , ,0 Mis de um mês , ,0 Intervlo dos tendimentos no centro de súde**** 0,173 Até um mês , ,5 Mis de um mês ,0 4 23,5 * Vriou com exclusão de indivíduos com informções ignords ** Qui-qudrdo de Person *** CERSAM: Centro de Referênci à Súde Mentl **** Totl referente os pcientes em trtmento no centro de súde (n=38) se verificr se existim diferençs entre pcientes com e sem prontuários nos serviços (Tbel 2). A nálise indicou que s chnces de se chegr o centro de súde form esttisticmente miores entre os pcientes que retornrm o CERSAM pr nov consult pós o primeiro encminhmento pr o centro de súde (OR=3,00; IC 95%:1,05;8,88). Nenhum outr vriável relciond o pciente, como sexo, idde ou dignóstico, esteve ssocid à chegd do pciente nos centros de súde. A nálise univrid pr verificr se existim diferençs esttisticmente significtivs entre os pcientes que continuvm em trtmento nos centros de súde d áre de brngênci do CERSAM (n=38) e os pcientes que não estvm mis nestes centros de súde (n=25) encontr-se n Tbel 3. Os resultdos mostrrm que s chnces de se mnter em trtmento nos centros de súde form esttisticmente miores pr os pcientes que form encminhdos dus ou mis vezes (OR=4,00; IC 95%:1,10;15,32) e pr os pcientes que retornrm o CERSAM pr nov consult pós o primeiro encminhmento (OR=3,91; IC 95%:1,13;14,05). As demis ssocições não presentrm diferençs esttisticmente significtivs. DISCUSSÃO Mis de um terço dos pcientes encminhdos pr os centros de súde d áre de brngênci do CERSAM estuddo não conseguirm sequer chegr esses locis. Dos que conseguirm, 38 continurm seu trtmento, ms nenhum crcterístic individul esteve ssocid à continuidde do cuiddo. A importânci d continuidde do cuiddo pr os portdores de trnstorno mentl tem sido extensmente reforçd n litertur interncionl, brngendo vários spectos e serviços vlidos. 3,9,10,21 No entnto, no Brsil, foi encontrdo pens um estudo, relizdo em Cmpins que vliou especificmente este tem e detectou problems reltivos à flt de clrez ds diretrizes opercionis, infr-estrutur, sistemátic de plnejmento e vlição dos serviços qundo d implementção d polític de súde mentl n rede básic, refletindo no comprometimento d continuidde dos pcientes. A crênci de estudos brsileiros enfocndo continuidde do cuiddo se torn ind mis preocupnte, um vez que s intervenções em súde mentl em no Pís ind estão em fse de primormento. Os CAPS, NAPS, Amrl MA. Análise d implementção d polític de súde mentl pr rede básic em Cmpins 1992/1993 [dissertção de mestrdo]. Cmpins: Fculdde de Ciêncis Médics d Universidde Federl de Cmpins; 1995.

6 712 Súde mentl e continuidde do cuiddo Oliveir GL et l Tbel 2. Crcterístics sociodemográfics e clínics dos pcientes encminhdos pr centros de súde segundo existênci do prontuário nos serviços. Belo Horizonte, MG, N=98 Vriável n* Prontuário encontrdo no centro de súde Sim % Não % OR (IC 95%) Vlor p** Idde (nos) 0,546 < , ,0 1, , ,5 0,77 (0,31;1,93) Sexo 0,950 Feminino , ,0 1,0 Msculino , ,0 1,03 (0,40;2,69) Dignóstico (CID-10) 0,339 Trnstornos psicóticos (Esquizofreni, esquizotípicos, , ,0 1,0 delirntes) Outros , ,0 0,66 (0,26;1,68) Origem d referênci 0,551 Demnd espontâne , ,0 1,38 (0,40;4,81) Hospitl ,4 8 27,6 2,22 (0,61;8,20) Centro de súde , ,0 1,0 Outros*** ,0 3 30,0 1,97 (0,33;12,78) Atendimentos relizdos ntes d bertur do prontuário - CERSAM 0,071 Nenhum , ,0 1,0 Entre um e dois ,5 5 18,5 3,59 (1,05;12,94) Três ou mis ,0 8 36,0 1,43 (0,45;4,56) Retorno o CERSAM pós primeiro encminhmento 0,023 Sim ,4 7 20,6 3,0 (1,05;8,88) Não , ,0 1,0 * Vriou com exclusão de indivíduos com informções ignords ** Qui-qudrdo de Person ou teste exto de Fisher *** Políci Militr, Unidde de Pronto tendimento (UPA) CID-10: Clssificção Interncionl de Doençs - 10ª Revisão CERSAM, centros de convivênci e demis proposts de tendimento o pciente n comunidde estão em funcionmento há proximdmente dus décds no Brsil. Em Belo Horizonte, tis proposts funcionm há pouco mis de dez nos, tendo se incorpordo à polític de integrlidde d tenção à súde mentl do município (Progrm BH Vid: Súde Integrl) nos últimos cinco nos. Dinte de tis ftos, torn-se imprescindível não só nlisr efetividde dos serviços em mnter continuidde do cuiddo, como tmbém conhecer clientel tendid pr melhor dequá-los às sus necessiddes. Not-se que o perfil dos pcientes tendidos nos centros de súde estuddos foi diferente do encontrdo em serviços semelhntes, nos quis, pesr d miori ser do sexo feminino 11,15-17 e jovem, 1,8,12,16 o dignóstico mis freqüente foi o de neurose 16,17 e não de psicose, como visto no presente estudo. Um possível explicção pr est elevd proporção de mulheres com dignóstico de esquizofreni poderi estr no fto de que homens presentm mior probbilidde de serem interndos em hospitis psiquiátricos n presenç de lgum tipo de trnstorno psicótico, em comprção com s mulheres. 18 A miori dos pcientes permneceu no CERSAM por 8,8 meses, em médi, té o encminhmento completo os centros de súde. Este tempo de permnênci foi mis elevdo que médi encontrd em outros estudos (13 52 dis) 18, e semelhnte à médi encontrd em um CAPS do município de São Pulo (7 24 meses). b Além de pontr o cráter mbultoril desenvolvido pelo CERSAM, este ddo prece indicr dificulddes no encminhmento dos csos pr continuidde do cuiddo em serviços d rede básic de tenção. Outr observção é que o tempo de permnênci no CERSAM Melo APS. Ftores determinntes do bndono do trtmento psiquiátrico em um centro de referênci em súde mentl (CERSAM Pmpulh), em BH (MG), [dissertção de mestrdo]. Belo Horizonte: Fculdde de Medicin d Universidde Federl de Mins Geris; 2000 b Pitt AMF, Lmerto A, Goldberg JI, Corzz D, Lim EA, Fernndes MH, et l. Avlição de serviço de tenção médico-psicossocil usuários do sistem de súde no município de São Pulo. São Pulo: Núcleo de Ensino e Pesquiss CAPs Luiz Cerqueir, Dep. Medic. Preventiv d Fculdde de Medicin d USP; 1991.

7 Rev Súde Públic 2008;42(4): Tbel 3. Análise univrid ds crcterístics sociodemográfics e clínics dos pcientes segundo continuidde do cuiddo nos centros de súde. Belo Horizonte, MG, n=63 Vriável n Continu trtmento no centro de súde Sim % Não % OR (IC 95%) Vlor p* Idde (nos) 0,382 < , ,0 1, , ,0 1,57 (0,51;4,93) Sexo 0,220 Feminino , ,0 1,0 Msculino , ,0 0,52 (0,16;1,69) Dignóstico (CID-10) 0,277 Trnstornos psicóticos (Esquizofreni, esquizotípicos, , ,0 1,0 delirntes) Outros , ,0 0,57 (0,18;1,79) Origem d referênci 0,540 Demnd espontâne ,0 9 50,0 1,0 Hospitl ,0 6 29,0 2,50 (0,55;11,71) Centro de súde ,0 5 38,0 1,60 (0,30;8,00) Outros** ,0 2 29,0 2,50 (0,29;25,37) Internções psiquiátrics nteriores 0,143 Nenhum ,0 7 35,0 1,0 Um ou mis ,0 3 21,0 1,97 (0,33;12,78) Ignordo , ,0 0,50 (0,13;1,88) Nº de tendimentos relizdos ntes d bertur do prontuário no CERSAM 0,480 Nenhum , ,0 1,0 Entre um e dois ,0 7 32,0 1,99 (0,53;7,62) Três ou mis ,0 5 36,0 1,67 (0,37;7,79) Durção do trtmento no CERSAM 0,054 Menos de 6 meses , ,0 1,0 6 meses ou mis , ,0 2,76 (0,86;9,01) Nº de encminhmentos relizdos 0,016 Um encminhmento , ,0 1,0 Dois ou mis encminhmentos ,0 5 21,0 4,00 (1,10;15,32) Retorno o CERSAM pós 10 encminhmento 0,014 Sim ,0 6 22,0 3,91 (1.13;14,05) Não , ,0 1,0 Tempo entre o primeiro encminhmento do CERSAM e primeir consult no centro de súde 0,570 Até um mês , ,0 1 Mis de um mês , ,0 1,35 (0,43;4,28) * Qui-qudrdo de Person ou teste exto de Fisher ** Políci Militr, Unidde de Pronto tendimento (UPA) foi esttisticmente igul pr tods s ctegoris dignóstics, não evidencindo um trtmento diferencido de cordo com o dignóstico. O tempo médio entre o primeiro encminhmento do CERSAM e primeir consult nos centros de súde (2,5 meses) foi mior que o encontrdo em serviços d rede básic de Cmpins (15 dis, vrindo de 1 48 dis) e pouco menor que o encontrdo em um estudo relizdo em Belo Horizonte b (té 3 meses). No cso do presente estudo, esse ddo sugere um dificuldde no gendmento de consults nos centros de súde. Tl dificuldde Amrl MA. Análise d implementção d polític de súde mentl pr rede básic em Cmpins 1992/1993 [dissertção de mestrdo]. Cmpins: Fculdde de Ciêncis Médics d Universidde Federl de Cmpins; b Melo APS. Ftores determinntes do bndono do trtmento psiquiátrico em um centro de referênci em súde mentl (CERSAM Pmpulh), em BH (MG), [dissertção de mestrdo]. Belo Horizonte: Fculdde de Medicin d Universidde Federl de Mins Geris; 2000

8 714 Súde mentl e continuidde do cuiddo Oliveir GL et l 214 Pcientes CERSAM (Prontuários bertos entre 01/01/2003 e 31/07/2004) 3 Alt 20 CERSAM 1 Fleceu 3 Mudou de cidde 2 Internção Psiquiátric 10 Encminhdos pr serviços de súde mentl de outrs locliddes 115 Indicção de encminhmento pr CS durnte o trtmento 10 Encminhdos pr outros serviços de súde 50 Abndonou o trtmento no CERSAM 1 Fleceu 2 Alt 106 Encminhdos pr CS mio/ Retorno pr CERSAM 1 Mudou de cidde 1 Internção Psiquiátric 98 Encminhdos pr 8 CS d áre de brngênci do CERSAM 8 Encminhdos pr CS Não Informdos ou for d áre de brngênci do CERSAM Perd Figur. Fluxogrm do processo de seleção dos pcientes de seguimento. Belo Horizonte, MG, CERSAM: Centro de Referênci à Súde Mentl poderi relcionr-se tnto questões de infr-estrutur dos serviços, tis como crênci de profissionis de súde mentl e medicmentos ns uniddes, qunto o umento d demnd por este tipo de tendimento. Metde dos pcientes foi contr-referencid pr os centros de súde de origem. Isto prece indicr um esforço por prte do CERSAM pr tender propost d linh de cuiddo que prevê fluxos de encminhmento (referênci) pr os serviços e de retorno de informções o nível que encminhou o pciente (contr-referênci). Mis de um terço dos pcientes encminhdos centros de súde não tiverm seus prontuários encontrdos. Apesr deste número ser um pouco menor que o verificdo em Cmpins (49%), ele ind pont existênci de um brreir entre os serviços, mostrndo dificuldde de cesso de lguns pcientes os centros de súde pós o encminhmento. No entnto, os pcientes do presente estudo que conseguirm trnspor est primeir brreir e chegr os centros de súde, precem conseguir mnterse em trtmento nesses serviços (62%). Esses resultdos sugerem que propost d linh de cuiddo pode presentr um frgilidde no que se refere à mnutenção do contto dos serviços com os pcientes qundo estes trnsitm entre os diferentes dispositivos de tendimento d rede. Em termos do conceito de continuidde, tis chdos pontm um flh n continuidde trnsversl, entendid como cpcidde dos serviços mnterem contto com o pciente qundo ele mud de nível de ssistênci. 3 Ao mesmo tempo, tis resultdos corroborm pr existênci de um bo Amrl MA. Análise d implementção d polític de súde mentl pr rede básic em Cmpins 1992/1993 [dissertção de mestrdo]. Cmpins: Fculdde de Ciêncis Médics d Universidde Federl de Cmpins; 1995.

9 Rev Súde Públic 2008;42(4): continuidde longitudinl, isto é, qundo o pciente consegue chegr o serviço, este último consegue mntê-lo em trtmento o longo do tempo. 3 Entretnto, considerndo que miori dos pcientes relizm consults mensl ou bimenslmente, dus hipóteses podem ser levntds. A primeir, sugerindo que tl espçmento poderi ser tribuído à estbilizção do qudro sintomático dos pcientes, levndo à doção de diferentes conduts terpêutics pelos profissionis dos serviços, como discutido por Amrl. A segund hipótese sugere que o espçmento entre s consults poderi ser tribuído à discrepânci entre demnd por tendimento e ofert de profissionis em súde mentl, pontd como um importnte questão estruturl envolvid n continuidde do cuiddo. 5 Retornr o CERSAM pr nov consult pós o primeiro encminhmento, bem como ter sido encminhdo dus ou mis vezes, umentou s chnces dos pcientes serem encontrdos nos centros de súde e se mnterem em trtmento. Isto mostr importânci e necessidde de integrção entre os diferentes serviços de súde mentl intermedindo o pciente durnte su pssgem pr os centros de súde, como preconizdo pel polític municipl de súde de Belo Horizonte. Este fto tem respldo nos chdos do presente estudo, um vez que nenhum crcterístic individul do pciente, como sexo ou idde, esteve ssocid à continuidde do cuiddo. Além disso, não houve conduts diferencids por prte dos profissionis em função d ptologi dos pcientes. Ao exminr os resultdos do presente estudo, devese considerr que form utilizdos ddos secundários. Algums vriáveis não puderm ser colhids por usênci de informção nos prontuários médicos (escolridde, durção d doenç, sintomtologi ssocid e situção conjugl) limitndo nálise. Apesr dess limitção, podemos concluir que continuidde do cuiddo em centros de súde não esteve ssocid os tributos individuis dos pcientes podendo relcionr-se ftores de contexto, incluindo queles referentes à gestão e orgnizção do sistem de súde do município. A fim de contornr estes problems recomend-se: mplição ds equipes de súde mentl nos centros de súde com contrtção de profissionis especilizdos; disponibilizção de medicção em qulidde e quntidde suficiente pr tender demnd de súde mentl nestes serviços; crição de protocolos de encminhmento que enftizem importânci d integrção entre os serviços ntes, durnte e pós o encminhmento. Neste sentido, seri importnte envolver s equipes de súde d fmíli não pens n busc tiv dos pcientes que não comprecem às consults gendds, ms tmbém no compnhmento destes durnte todo o seu trtmento. A utilidde de estudos como este está em poder conhecer e intervir n relidde dos serviços. Avlições mis mpls que envolvm o trinômio estrutur, processo e resultdo servem pr identificr os ftores orgnizcionis e/ou individuis que estrim envolvidos n continuidde, fcilitndo-, ou dificultndo-. AGRADECIMENTOS À Secretri Municipl de Súde de Belo Horizonte, os gerentes e às equipes dos centros de súde pel colborção e cesso os prontuários; e à Cmil Crm, pelo uxílio n nálise esttístic. Amrl MA. Análise d implementção d polític de súde mentl pr rede básic em Cmpins 1992/1993 [dissertção de mestrdo]. Cmpins: Fculdde de Ciêncis Médics d Universidde Federl de Cmpins; 1995.

10 716 Súde mentl e continuidde do cuiddo Oliveir GL et l REFERÊNCIAS 1. Almeid Filho NM, Mri JJ, Coutinho E, Frnç JF, Fernndes G, Andreoli SB, et l. Estudo multicêntrico de morbidde psiquiátric em áres urbns brsileirs (Brsíli, São Pulo, Porto Alegre). Rev Assoc Brs Psiquitr. 1992;14(3): Amrnte P. A trjetóri d reform psiquiátric no Brsil. Rio de Jneiro: Fiocruz; Bchrch LL. Continuity of cre for chronic mentl ptients: conceptul nlysis. Am J Psychitry. 1981;138(11): Bndeir M, Gelins D, Lesge A. Desinstitucionlizção: o progrm de compnhmento intensivo n comunidde. J Brs Psiquitr. 1998;47(12): Bndeir, M. Reinserção de doentes mentis n comunidde: ftores determinntes ds rehospitlizções. J Brs Psiquitr, 1993;42(9): Den AG, Den JA, Coloumber D, Brender KA, et l. Epi-Info versão 6. Atlnt: Centers of Disese Control nd Prevention; Donbedin A. Evluting the qulity of medicl cre. Milbnk Mem Fund Q. 1996;44(3): doi: / Filho JFS, Cvlcnti MT, Cdilhe GR, Vilç AT, Avncini E, Mchdo HO, et l. Avlição de qulidde de serviços de súde mentl no Município de Niterói - RJ - A stisfção dos usuários como critério vlidor. J Brs Psiquitr. 1996;45(7): Fortney J, Sullivn G, Willims K, Jckson C, Morton SC, Koegel P. Mesuring continuity of cre for clients of public mentl helth systems. Helth Serv Res. 2003;38(4): doi: / Greenberg GA, Rosenheck RA. Mngeril nd environmentl fctors in the continuity of mentl helth cre cross institutions. Psychitr Serv. 2003;54(4): doi: /ppi.ps Lim IMN, Alessi NP. O serviço de ssistênci mbultoril em súde mentl de um unidde de súde do município de Ribeirão Preto, SP. J Brs Psiquitr. 2002;51(5): Melo APS, Guimrães MDC. Fctors ssocited with psychitric tretment dropout in mentl helth reference center, Belo Horizonte. Rev Brs Psiquitr. 2005;27(2): doi: /s Nick E, Oliveir SB. Tendêncis polítics de súde mentl no Brsil. J Brs Psiquitr. 1998;47(11): Pitt AMF. Os Centros de Atenção Psicossocil: espços de rebilitção? J Brs Psiquitr. 1994,43(12) Pitt AMF, Filho JFS, Souz GW, Lncmn S, Kinoshit RT, Cvlcnti MT, et l. Determinntes d qulidde de serviços de súde mentl em municípios brsileiros estudo d stisfção com os resultdos ds tividdes desenvolvids por pcientes, fmilires e trblhdores dos serviços. J Brs Psiquitr. 1995;44(9): Pondé MP. Avlição de dois serviços de súde d rede básic de tendimento d Prefeitur Municipl de Cmpins. J Brs Psiquitr. 1994;43(8): Ribeiro, MS. Cinco nos de um mbultório público de súde mentl: o mbultório do Centro Regionl de Súde de Juiz de For; MG; 1981/1985. J Brs Psiquitr. 1994;43(3): Silv JPL, Coutinho ESF, Amrnte, PD. Perfil demográfico e sócio-econômico d populção de internos dos hospitis psiquiátricos d cidde do Rio de Jneiro. Cd Sude Public. 1999;15(3): doi: /s x Sprr LF, Moffitt MC, Wrd MF. Missed psychitric ppointments who returns nd who stys wy. Am J Psychitry. 1993;150(5): SPSS versão 11.5 for windows [softwre]. Chicgo: Sttisticl Pckge for the Socil Science; Wre NC, Dickey B, Tugenberg T, McHorney C. CONNECT: A mesure of continuity of cre in mentl helth services. Ment Helth Serv Res. 2003;5(4): doi: /a: Artigo bsedo em dissertção de mestrdo de GL Oliveir, presentd o Progrm de Pós-grdução em Súde Públic d Universidde Federl de Mins Geris, em GL Oliveir foi poid pel Coordenção de Aperfeiçomento de Pessol de Nível Superior (Cpes; bols de mestrdo). WT Ciff é poid pelo Conselho Ncionl de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq; bols de produtividde em pesquis).