CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS.
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- Antônio Angelim Azambuja
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1 CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. Curso Continuado em Cirurgia Geral do CBCSP Frederico Teixeira TCBC - TSBCO. HCFMUSP
2 Introdução: Durante as reuniões multidisciplinares (Tumor Board), um número crescente de casos de doentes com metástases hepáticas são apresentados por oncologistas aos cirurgiões. O objetivo é considerar a ressecção cirúrgica como parte do tratamento oncológico individualizado
3 -Tratamento operatório das metástases hepáticas. - Carcinoma de cólon e reto como paradigma. - Para outras neoplasias malignas é controverso: - Denota falência sistêmica do controle da doença. - Evidência científica escassa. R.T. Groeschl et al. J. Am. Coll. Surg. 214 (2012) E.A. Choi etal. Surg. Oncol. Clin. N. Am. 16 (2007)
4 Assunto de debate em cirurgia e oncologia... Metástase hepática: Circulação portal / linfática versus hematogênica. Fígado Coração TGI Baço Rins Pele Cérebro Músculos Mama
5 -Tratamento operatório das metástases hepáticas não colorretais. - Resultados de séries recentes são encorajadores. W.T. Kassahun. International Journal of Surgery 24 (2015) Por que considerar ressecção hepática neste cenário? - A cirurgia hepática está mais segura. - Melhor estadiamento da doença. - Melhor compreensão da biologia da doença. - Avanços recentes dos tratamentos sistêmicos.
6 -Tratamento operatório das metástases hepáticas não colorretais. - 4 Centros americanos de cirurgia hepatobiliar. Groesh RT et al. J Am Coll Surg 2012;214:
7 -Tratamento operatório das metástases hepáticas não colorretais centros de cirurgia hepatobiliar. Adam R, et al. Ann Surg. 2006;244:524 35
8 - Resultados encorajadores: Séries com 100 ou mais doentes. Autor Ano da publicação. N Dç sincrônica %. Dç metacrônica %. SG em 5 anos %. Elias nr nr Lang Weitz Yedibela Adam Lendoire O Rourke Lehner Groeschl Hoffmann
9 - Resultados encorajadores... Estudos observacionais (Viés de seleção) Inconsistência em definir fatores que determinaram a sobrevida após a ressecção hepática Efeito da ressecção hepática versus biologia favorável. Pacientes ultraselecionados População heterogênea de pacientes em um mesmo estudo.
10 Resultados encorajadores... - Estima-se que 1% a 10% de todos os portadores de metástases hepáticas por neoplasia sólida NÃO colorretal são potenciais candidatos a ressecção cirúrgica. - Fatores considerados na indicação: - Intervalo livre de doença. - Características da doença metastática. - Potencial de ressecção completa. - Tipo histológico do tumor primário. Adam R, et al. Ann Surg. 2006;244:524 35
11 - Com a indicação crescente surgem perguntas... 2 Quais limites em relação ao número e volume de metástases no fígado? 3 Qual o impacto deste tratamento para cada tipo de tumor?? Quais as nuances técnicas? (margem cirúrgica) 4 1 Em que momento indicar o tratamento? Doença sincrônica versus metacrônica Existem estudos comparativos com tratamentos ablativos? 5
12 W.T. Kassahun. International Journal of Surgery 24 (2015) Qual o impacto deste tratamento para cada tipo de tumor? Pool de dados de séries publicadas (n > 3.000) e sobrevida em 5 anos. Tipo de tumor N % OS em 5 anos %. Mama TGU TGI Melanoma Sarcoma
13 Com indicação crescente surgem tendências de seleção do doente para indicar este tratamento... Modelo de risco prognóstico da Associação Francesa de Cirurgia. Adam R, et al. Ann Surg. 2006;244:524 35
14 Modelo de risco prognóstico da Associação Francesa de Cirurgia. Análise multivariada: 4 categorias com 6 fatores prognósticos. Categoria Idade Histologia Intervalo de doença Paciente < 30 = = 1 > 60 = 2 Tipo histológico Metástase hepática Melanoma de coróide = 3 Carcinoma de células escamosas = 2 Doença extrahepática Outras = 1 Mama = 0 > 24 m = m= 1 < 12 m = 2 Sim = 1 Não = 0 Ressecção Status final/ Extensão Hepatectomia R0 = 0 R1 = 0 R2 = 1 Limitada = 0 Maior = 1 Adam R, et al. Ann Surg. 2006;244:524 35
15 Modelo de risco prognóstico da Associação Francesa de Cirurgia. Escala de pontuação SG em 5 anos. % % (36% - 69%) % (5% - 46%) % (0 % 11%) (P = ) Adam R, et al. Ann Surg. 2006;244:524 35
16 - Carcinoma de mama. CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. -Neoplasia maligna mais frequente das mulheres. - 50% das pacientes com câncer de mama desenvolverão metástase hepática. - 5% - 10% evolução para metástase hepática exclusiva. - Tratamento standard: Hormonal, Citotóxico, Biológico (anti- HER2). - Sobrevida em 5 anos: 24% (Hormônio+, HER2 status, triplo -). Sadot et al: Ann Surg, Adam R, eta al. Ann Surg 2006;244:
17 - Carcinoma de mama. CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. - Resultados de ressecção hepática para carcinoma de mama. Autor Ano Tipo de estudo N Média do número de metástases. Chua 2011 Revisão sistemática Adam 2006 Retrospectivo 41 centros. Intervalo médio entre o primário e metástase. SG em 5 anos % meses 40% % Chua T, et al. EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 47 (2011) Adam R, et al. Ann Surg. 2006;244:524 35
18 - Carcinoma de mama. CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. - Resultados de ressecção hepática para carcinoma de mama. Autor Ano Média de idade N Sincrônico Metacrônico Intervalo médio entre o primário e metástase. SG em 5 anos %. Adam (27 70) 85 11% 89% 34 meses 41% Abbott % 69% - 43,6% Sadot % 90% 53 meses 38% Sadot et al: Ann Surg, Abbott et al: Surgery 2012;151: Adam R, eta al. Ann Surg 2006;244:
19 - Carcinoma de mama. CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. - Resultados de ressecção hepática para carcinoma de mama. Sobrevida mediana em meses: Imunoexpressão hormonal. Estudo N ER+ PR+ ER /PR - Abbott 86 76,8 61,8 28,3 Abbott et al: Surgery 2012;151:710-6.
20 - Carcinoma de mama. CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. - Resultados de ressecção hepática para carcinoma de mama. -Comparação entre ressecção hepática versus tratamento clínico. Autor Ano N Ressecção (R) TTO clínico (TTOC) SG em 3 anos % R SG em 3 anos % TTOC Mariani % 51% Autor Ano N Ressecção /Ablação TTO Clínico (TTOC) SG em 5 anos % R SG em 5 anos % TTOC Sadot % 39% Mariani P et al. Eur J Surg Oncol Sadot et al. Ann Surg 2015.
21 - Carcinoma de mama. CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. - Como avaliar e selecionar o doente: - Estadiamento pré-operatório: - RNM de abdome com gadoxetato dissódico. - RNM de crânio. - Cintilografia óssea. - PET-CT. - Avaliação no intra-operatório: - Laparoscopia para estadiamento peritoneal. - Ultrassonografia hepática. Ercolani et al. Updates Surg (2015) 67:
22 - Carcinoma de mama. CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. - Quem parece se beneficiar: - Tumor com receptor hormonal +. - Resposta objetiva com tratamento sistêmico. - Doença metacrônica com longo intervalo de tempo. - Doença oligometastática. Ercolani et al. Updates Surg (2015) 67:
23 CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS anos, carcinoma ductal de mama, diagnóstico em setembro de 2008 (ER+, PR+, HER2+). Metástase hepática metacrônica exclusiva (intervalo > 24m). Ressecção hepática R0 em Dezembro de Maio de 2016: Em tratamento com terapia anti-hormonal, duas novas lesões hepáticas.
24 CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. - Carcinoma gástrico. - Doença sincrônica: 3% - 14% dos pacientes com diagnóstico da carcinoma gástrico. - Doença metacrônica: 37% após gastrectomia com intenção curativa. - Tratamento standard: Quimioterapia paliativa. - Em 5% a 10% dos casos pode considerar ressecção hepática. Sasako M et al. Ann Surg, 2016.
25 CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. -Revisão sistemática e meta-análise publicações, 991 doentes. Variáveis % DÇ hepática exclusiva 81,5% Metástase solitária 62% Metástase unilobar 75,9% Dç sincrônica 63% SG em 5 anos 27% Sasako M et al. Ann Surg, 2016.
26 CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. -Revisão sistemática e meta-análise. - Ressecção hepática versus tratamento standard. - 9 estudos: 679 doentes. Sasako M et al. Ann Surg, HR ; 95% CI ; P < 0.001
27 CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. -Revisão sistemática e meta-análise. - Ressecção hepática: Lesão única versus múltiplas. - 7 estudos: 249 doentes. Sasako M et al. Ann Surg, OR 0.31; 95% CI ; P = 0.011
28 CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. -Revisão sistemática e meta-análise. - Ressecção hepática: Sincrônica versus metacrônica. - 7 estudos: 227 doentes. Sasako M et al. Ann Surg, OR 1.28; 95% CI ; P = 0.631
29 CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. -Revisão sistemática e meta-análise. - Ressecção hepática versus tratamento standard. - Comparação com estudos de fase III. Estudo clínico REAL III (EOX quimioterapia) ToGA Trail (Trastuzumab) Revisão sistemática/ Meta-análise Sobrevida mediana (meses) 11,3 m 13,8 m 21 m Sasako M et al. Ann Surg, 2016.
30 Paciente homem de 68 anos, submetido a gastrectomia subtotal por adenocarcinoma tipo intestinal de antro T3N1M0 em Tratamento adjuvante com RDT/QT. Dois anos após, lesão única hepática a direita. Quimioterapia para doença metastática, um ano de doença com resposta parcial a QT novo PET não revela outras lesões. Submetido a hepatectomia direita após reunião multidisciplinar. Março de 2011.
31 CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. - Seleção do doente: - Ressecção adequada do tumor primário (linfadenectomia DII, R0). - Ausência de doença extra-hepática. - Resposta a tratamento neoadjvante. - Doença oligometastática. Sasako M et al. Ann Surg, 2016.
32 - Sarcoma: CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. - Neoplasia maligna incomum (1% dos tumores do adulto). - Mais de 50 sub-tipos histológicos. - STS: - Extremidades e tronco: Metástases pulmonares. - Retroperitoneal ou Visceral: - Sarcomatose - Metástase hepática: 20% a 60% dos pacientes. - GISTs: Disseminação peritoneal, metástase hepática.
33 CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. - Sarcoma: Autor/ Ano N GISTs % LMS Outros STSs SG 5 anos % DeMatteo / 2001 Memorial Pawlik/ 2006 MD Anderson Rehders / 2008 Hambrugo Marudanayagam/ 2011 Birmingham 56?? 24% extra visceral 39% 30% % 27,3% 18,2% 27,1% 45 22% 30% 48% 49% 36 18% 54% 28% 31,8%
34 CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. - Sarcoma: Sobrevida após ressecção de metástases hepáticas de GISTs e Sarcomas. Análise de 146 doentes. MD Anderson Cancer Center. Sub-tipo histológico N SG 5a % SG 10a % DFS 5a % Metástase pulmonar GIST 49 55,3% 52,5% 35,7% 2% LMS 47 48,4% 9,2% 3,4% 36% Outros 50 44,9% 23% 21,4% 12% Brudvik KW et al. J Gastrointestinal Surgery, (2015) 19 :
35 - GIST: Estadio IV. CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. Sexo feminino, 47 anos Cirurgia: Hepatectomia esquerda + enucleação de segmento VIII + gastrectomia subtotal + reconstrução em Y de Roux Diagnóstico: Neoplasia gástrica com metástase hepática # AP: GIST gástrico com metástase hepática para segmentos II, III, IV, V e VIII # Uso de Imatinibe desde 2012: intolerância + episódios de sangramento # TC T/A/P: Lesão nodular de 4,5 cm, exofítica na parede posterior do estômago, ulcerado para a sua luz. Fígado com lesões expansivas sólidas, hipovasculares, envolvendo os segmentos II, III e parte do IV (em contato com o estômago, e envolvendo o ramo esquerdo da veia porta e a veia hepática esquerda, que não são caracterizados), medindo cerca de 11 cm e outra no segmento VIII, medindo cerca de 5,5 cm, ambas estáveis. # Estadiamento: ct2 N+ M1
36 CIRURGIA CIRURGIA PARA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS.
37 - Tumores Neuroendócrinos. CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. - 70% origem no TGI (GEP-NET). - Alta incidência de metástases hepáticas (46% - 93%). - Metástase hepática: Síndrome Carcinóide X Não funcional. - Qualidade de vida. - Principais causas de óbito: - Doença cardíaca carcinóide. - Insuficiência hepática. - Complicações intestinais. Farley HA et al. Surg Oncol Clin N Am 25 (2016) Reddy S et al. Surg Clin N Am 90 (2010)
38 - Neoplasia Neuroendócrina. Síndrome Carcinóide: Serotonina. - Antes de considerar uma ressecção hepática avalie se há doença valvar cardíaca e se presente considere corrigir antes a doença valvar.
39 - Neoplasia Neuroendócrina. Considerações gerais sobre ressecção hepática: - A principal causa de morte por TNE é insuficiência hepática. - As regras para ressecção distintas ao se comparar com outras neoplasias. - É preciso controle do tumor primário. - Ressecções R0 são possíveis quando o FRH 30% do VTF. - Cerca de 20% dos portadores de metástases hepáticas são candidatos a ressecção. - Hepatectomia é a única forma de tratamento curativo no cenário de doença metastática. Farley HA et al. Surg Oncol Clin N Am 25 (2016) Reddy S et al. Surg Clin N Am 90 (2010)
40 - Neoplasia Neuroendócrina. Considerações gerais: Existem diferenças nos critérios de elegibilidade para ressecção hepática entre portadores de TNE versus outras neoplasias. A falta de conhecimento dos conceitos sobre a biologia desta doença é o principal fator responsável pelo não encaminhamento dos doentes a centros de referencia. Friling et al. Br J Surg, 2009
41 - Neoplasia Neuroendócrina. Considerações gerais sobre ressecção hepática : - Friling tipo I: Resecção com intenção curativa. - Friling tipo II: Debulking para controle de sintomas. - Friling tipo III: Doença irressecável (Transplante hepático). Friling et al. Br J Surg, 2009
42 - Neoplasia Neuroendócrina. Considerações gerais sobre ressecção hepática : - Friling tipo I: Resecção com intenção curativa.
43 - Neoplasia Neuroendócrina. Considerações gerais sobre ressecção hepática : - Friling tipo II: Debulking para controle de sintomas. Massa sólida hipervascularizada mesentérica em continuidade com alça jejunal, associada a múltiplas lesões hepáticas compatíveis com lesões secundárias. Friling et al. Br J Surg, 2009
44 - Neoplasia Neuroendócrina. Considerações gerais sobre ressecção hepática : - Friling tipo II: Debulking para controle de sintomas. - Metástase hepáticas de TNE são expansivas (enucleação). -- Controle do tumor primário: -Enterectomia -Linfadenectomomia mesentérica.
45 - Neoplasia Neuroendócrina. Considerações gerais sobre ressecção hepática : - Friling tipo II: Debulking para controle de sintomas. Enucleação de metástases em segmentos I, II e III.
46 - Neoplasia Neuroendócrina. Considerações gerais sobre ressecção hepática : - Friling tipo III: Doença irressecável (Transplante hepático). Incontáveis metástases hepáticas. Metásase miliar. Controle do tumor primário e doença regional.
47 - Neoplasia Neuroendócrina. Considerações sobre Debulking: - Em alguns doentes o tumor primário não é encontrado. Não contra-indica a ressecção hepática. - Margens cirúrgicas negativas não são essenciais na ressecção hepática. - Lesões hepáticas são expansivas (não infiltrativas): Permite enucleação. - Para alívio de sintomas a ressecção mesmo que incompleta produz resultados. - Debulking: Citorredução resulta em controle de sintomas mesmo com ressecção R2. Séries de pacientes não tratados revelam sobrevidas em cinco anos de 30% a 40% (medianas de meses).
48 - TNE. CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. Debulking ( > 90% da doença removida). - Efeitos sobre a Síndrome Carcinóide. Autor N Ressecção completa Sarmiento 2003 Resolução/ alívio dos sintomas (duração) Recorrência/Pro gressão da dç e sintomas 5a Recorrência/Prog ressão da dç e sintomas 10 a % 96% (45,5 meses). 84% 95% O Controle de sintomas após debulking se relaciona com os níveis de 5-HIAA na urina de 24 horas. Sarmiento JM et al. J Am Coll Surg 2003;197: Glazer et al. HPB (Oxford) 2010;12:
49 - TNE. CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. Debulking ( > 90% da doença removida). - Resultados de sobrevida: Autor N SG 5a % SG 10a % Sobrevida meidana (m) Sarmiento 2003 Glazer 2010 Mayo % 35% 81 meses % 50% 115 meses % 51% 125 meses Sarmiento JM et al. J Am Coll Surg 2003;197: Mayo SC et al. Ann Surg Oncol 2010;17: Glazer et al. HPB (Oxford) 2010;12:
50 - Neoplasia Neuroendócrina. Definição da ressecabilidade: - Localização anatômica. - Volume de doença. - Biologia da doença (Ki-67, Mitose, histologia). Iniciar por laparoscopia e utilizar ultrassonografia laparoscópica.
51 - Neoplasia Neuroendócrina. Ablação por radio frequência pode subtituir o Debulking? - Há um limite para o números de nódulos tratados. - A dimensão do nódulo (< 5 cm) pode limitar a indicação. - Não deve ser usada se houver muita proximidade com veias hepáticas e ramos portais calibrosos. - A proximidade com o diafragma pode limitar seu uso.
52 - Neoplasia Neuroendócrina. CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. Resultados da ablação por radiofrequência? Variável Resultado % Alívio significativo de sintomas 70% - 80% Redução do marcador 5-HIAA 75% Sobrevida mediana 3,9 anos
53 - Neoplasia Neuroendócrina. CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. Terapias intra-arteriais. - Reservado para doentes sem performance para ressecção cirúrgica. Tipo Embolização Quimioembolização: Cianoacrilato, polivynil, microesferas, geofoam. Radioembolização (Yttrium 90) Radioisótopo. Tratamento Terapia intra-arterial Debulking Comparação Comparável a quimioembolização Comparável a embolização Pode ser repetido mais vezes. Não impede a realização de outras formas de embolização. Sobrevida mediana em meses 51 meses 81 meses Mayo SC et al. Ann Surg Oncol 2011.
54 - Neoplasia Neuroendócrina. CIRURGIA PARA METÁSTASES HEPÁTICAS NÃO-COLORRETAIS. Transplante hepático. - Critérios adotados. Milão Doença de baixo grau (Ki-67) com ou sem síndrome carcinóide. Primário de pâncreas ou TGI intermédiário (estômago distal até sigmóide) tratado com a tributária da porta removida. Doença estável por 6 meses < que 55% do volume do fígado doente. < 55 anos. ENETS 2012 TNE bem diferenciado (Ki-67 < 10%) Tumor primário removido e dç controlada 6 meses antes do transplante. < 55% de volume do fígado doente ou < 75% em doente com sintomas refratários. < 55 anos. Kandil E et al. Gland Surgery 2015;4(5): Dç irressecável com estadiamento de dç extra hepática (PET gálio 68).
55 - Metástase hepática sincrônica no momento da ressecção do primário. - Nódulo único ou doença oligometastática (estômago? Pâncreas???) - Metástase hepática satélite (vesícula, colangiocarcinoma) - Como procedimento de citorredução (ovário, apêndice)
56 - Carcinoma de vesícula. Mulher, 39 anos, setembro de 2008.
57 - Carcinoma de vesícula e colangiocarcinoma perihilar. Mulher, 39 anos, setembro de 2008.
58 - Carcinoma de vesícula e colangiocarcinoma perihilar. Mulher, 39 anos, setembro de 2008: Tumor em vesícula biliar: Ressecção com hepatectomia (VIb e V) e linfadenectomia. ADENOCARCINOMA POUCO DIFERENCIADO. NEOPLASIA EM FUNDO VESICAL INVADINDO ATÉ SUBSEROSA, INVASÃO PERINEURAL PRESENTE, INVASÃO ANGIOLINFÁTICA PRESENTE, METÁSTASE EM PARÊNQUIMA HEPÁTICO MEDINDO 0,5 CM NO MAIOR EIXO. METÁSTASE EM 1 MASSA COALESCENTE DE LINFONODOS PERICÍSTICOS. ESTADIAMENTO ANÁTOMOPATOLÓGICO: pt2 pn1 pm1.
59 - Carcinoma de vesícula e colangiocarcinoma perihilar. Mulher, 39 anos, setembro de 2008: Ressecção com hepatectomia (VIb e V) e linfadenectomia. Fevereiro de CT. Sinais de colecistectomia e de ressecção dos segmentos hepáticos IVB e V. Ausência de realces anômalos locorregionais. Ausência de linfonodomegalias ou de implantes peritoneais.
60 Biology is King; selection of cases is Queen, and the technical details of surgical procedures are princes and princesses of the realm who frequently try to overthrow the powerful forces of the King and Queen, usually to no long-term avail, although with some temporary apparent victories. Blake Cady MD. Cady B. Basic principles in surgical oncology. Arch Surg. 1997;132:
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