Biologia Molecular da Leucemia Mielóide Aguda. Fábio Pires S Santos Hematologista Hospital Israelita Albert Einstein

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1 Biologia Molecular da Leucemia Mielóide Aguda Fábio Pires S Santos Hematologista Hospital Israelita Albert Einstein

2 Tópicos Introdução Alterações Fisiologia Celular Encontradas em LMA Importância Diagnóstica e Prognóstica Alterações Genéticas e Moleculares

3 Introdução LMA neoplasia maligna heterogênea Características básicas: Aumento proliferação Bloqueio diferenciação Resistência apoptose Fenótipo células monomórficas, c/ hematopoiese suprimida

4 Material de Uso exclusivo da classe Médica Evolução Conhecimento Biologia Leucemia Mielóide Aguda Classificação FAB Apenas morfologia Pouco conhecimento fisiopatolologia Classificação WHO Incorporação Citogenética Prática Clinica Estudos Seq. Genomico Completo Pre-1980s cortesc Descoberta translocações Cromossômicas recorrentes Estudos microarray Mutações(NPM1, FLT3, CEBPA)

5 Características LMA 1. Bloqueio diferenciação 2. Auto-renovação ilimitada 3. Proliferação celular aumentada 4. Resistência apoptose 5. Instabilidade genética 6. Instabilidade epigenética

6 LMA Core Binding Factor WHO - Subtipo de Leucemia Mielóide Aguda (LMA) Translocação envolvendo subunidades do fator de transcrição Core Binding Factor (CBF) Dois tipos: LMA com t(8;21)(q22;q22)- RUNX1-RUNX1T1 LMA com Inv(16)(p13;q22)/t(16;16)(p13;q22)- CBFB-MYH11

7 O que é o Core Binding Factor? Fator de transcrição importante na hematopoiese Duas subunidades: RUNX1 CBFB Ratos com knockout RUNX1 ou CBFB: Morte embrionário por ausência hematopoiese definitiva Okuda T et al, Cell, 1996, 84: Wang Q et al, Cell, 1996, 87: Takakura N et al, Cell, 2000, 102:

8 RUNX1-RUNX1T1 e Hematopoiese Rato com Knock-in condicional RUNX1-RUNX1T1 Cultura células medula óssea: Formação de colônias por tempo mais longo Predomínio colônias linhagem granulocíticamacrofágica Presença de células mielóides c/ diferenciação terminal Raras colônias eritróides/linhagem mista Higuchi M et al, Cancer Cell, 2002

9 CBFB-MYH11 e Hematopoiese Transfecção CBFB-MYH11 em Céls CD34+ Cultura células CBFB-MYH11 vs. céls controle Formação de colônias por tempo mais longo Predomínio células morfologia mielomonocítica em diferentes estágios maturação e eosinofilos Pouca expressão marcadores diferenciação mielóide terminal (CD11b, CD14, CD16) Raras colônias eritróides/linhagem mista Wunderlich M et al, Blood, 2006

10 CBFB-MYH11 e Hematopoiese Após 4 semenas a maioria das expressão gene CBFB-MYH11 é positiva para CD34 Maioria (65%) céls de Cordão após 4 semanas expressam marcadores mielóides versus minoria (9%) das células positivas p/ CBFB-MYH11 Wunderlich M et al, Blood, 2006

11 Oncoproteínas CBF e diferenciação Bloqueio Diferenciação Lentificação Diferenciação Diferenciação desviada p/ mielomonocítica Células terminais maduras presentes Morfologia LMA M2 (RUNX1-RUNX1T1), M4Eo (CBFB-MYH11) Expansão células CD34+ auto-renovação Wunderlich M et al, Blood, 2006; Mulloy J et al, Blood 2002; Higuchi M et al, Cancer Cell 2002

12 Mecanismo ação Oncoproteínas CBF Efeito dominante negativo RUNX1-RUNX1T1 interfere ação RUNX1 normal Inibição genes transcritos pelo CBF normal Ligação com co-repressores cromatina inacessível à transcrição Elagib KE and Goldfarb AN, Cancer Letters, 2007, 251:

13 RUNX1-RUNX1T1 se liga a co-repressores e inibe expressão de genes-alvo do Core Binding Factor CBFβ Transcrição gênica RUNX1 CBFβ msin3a HDAC Não há transcrição gênica RUNX1-RUNX1T1

14 Oncoproteínas leucêmicas do CBF inibem diversos fatores de diferenciação hematopoiética CEBPA Granulócitos PU.1 RUNX1-RUNX1T1 GATA1 Granulócitos Linfócitos CBFB-MYH11 Eritrócitos Megacariócitos E2A Linfócitos

15 CEBPA CCAAT Enhancer Binding Protein Alpha Fator transcrição importante na granulopoiese Mutações CEBPA 5-14% pacientes LMA c/ cariótipo normal Mutação CEBPA prognóstico favorável; podem ser amino-terminal ou carboxi-terminal Apenas pacientes com mutação bialélica (ambas cópias) do CEBPA tem prognóstico favorável

16 CEBPA: dm vs sm Green C et al, J Clin Oncol 2010

17 CEBPA e outras mutações 50% 40% 39% 42% 30% 20% 26% 29% NPM1 FLT3-ITD 10% 12% 3% 0% CEBPA-selvagem CEBPA-sm CEBPA-dm Green C et al, J Clin Oncol 2010

18 CEBPA é alvo de diversas oncoproteínas leucêmicas AML1-ETO CBFB-MYH11 CEBPA AML1-EVI1 FLT3-ITD Pabst T et al, Nat Med 2001; Helbling D et al, Blood 2005; Zheng R et al, Blood 2004; Tokita K et al, Cancer Sci 2007

19 CEBPA na LMA Pode estar alterado de 3 maneiras: 1. CEBPA selvagem inibido por oncoproteínas leucêmicas (ex.: AML1-ETO) 2. CEBPA mutação unica coopera com outras mutações para induzir LMA (ex.: NPM1, FLT3) 3. CEBPA mutação dupla induz subtipo específico de LMA que apresenta melhor prognostico

20 Características LMA 1. Bloqueio diferenciação 2. Auto-renovação ilimitada 3. Proliferação celular aumentada 4. Resistência apoptose 5. Instabilidade genética 6. Instabilidade epigenética

21 Auto-Renovação Célula faz cópias idêntica de si própria Essencial p/ células tronco Inferir auto-renovação replating Célula Progenitora Célula Tronco Célula Tronco

22 RUNX1-RUNX1T1 e Auto- Renovação Higuchi M et al, Cancer Cell, 2002

23 Auto-Renovação na LMA Auto-renovação ilimitada = imortalidade Oncoproteínas: auto-renovação célula leucêmica Conferem auto-renovação em célula s/ potencial de auto-renovação (ex.: Cél. Progenitora) Aumentam potencial auto-renovação em célula c/ este potencial (ex.: Cél. Tronco) Expansão compartimento células CD34+ População céls pré-leucêmicas maior probabilidade de sofrer 2a mutação

24 Auto-Renovação na LMA Algumas mutações associadas c/ aumento autorenovação célula leucêmica RUNX1-RUNX1T1 CBFB-MYH11 MLL-ENL MLL-AF9 DEK-CAN NPM1 CEBPA MOZ-TIF2 NUP98-HOXA9 TP53

25 Auto-Renovação: MOZ-TIF2 vs. BCR-ABL1 Transfecção c/ MOZ-TIF2 Cél Progenitora Expansão céls c/ capacidade auto-renovação e cultivo seriado Transfecção c/ BCR-ABL1 Cél Progenitora Huntly BJ et al, Cancer Cell 2004 Expansão céls progenitoras s/ capacidade auto-renovação

26 Genes HOX e LMA Genes HOX e auto-renovação em LMA 1. Genes HOX envolvidos c/ auto-renovação em céls tronco hematopoiéticas normais 2. Expressão HOXA9 e co-fator MEIS1 induz desenvolvimento de leucemia 3. Oncogene MLL-AF9 confere auto-renovação em progenitores mielóides e isso esta associado a expressão HOXA9 e MEIS1 4. Oncogene NUP98-HOXA9 coopera c/ BCR-ABL p/ induzir crise blástica em LMC 5. Diversos oncogenes em LMA associados c/ expressão genes HOX Kroon E et al, EMBO J 1998; Sauvageau G et al Genes Dev 1995; Krivtsov A et al, Nature 2006; Dash AB et al, Proc Natl Acad Sci USA 2002

27 Eaves C er al, N Engl J Med 2010; Wang Y et al, Science 2010

28 WNT Frizzled LRP 5/6 APC GSK3β Axin CK1 GSK3β APC Dissociação complexo CK1 Axin β-catenina P Degradação β-catenina P Acúmulo β-catenina β-catenina β-catenina β-catenina TCF/LEF β-catenina β-catenina Transcrição Genes: MYC CCND1

29 Ativação Via Wnt em LMA Produtos transloc. LMA (ex.: RUNX1-RUNX1T1) induzem expressão de β e γ-catenina Silenciamento epigenético genes SFRP (inibidores via Wnt) em LMA e LLA FLT3-ITD fosforila tirosina Y654 da β-catenina leva a localização nuclear e transcrição gênica MLL-AF9 induz COX1 PGE2 β-catenina Müller-Tidow C et al, Mol Cell Biol 2004; Jost E et al Br J Haematol 2008; Kajiguchi T et al, Leukemia 2007; Wang Y et al, Science 2010; Goessling W et al, Cell 2009

30 Inibição via Wnt em LMA 1) Inibição COX-1 c/ Indometacina 2) Inibidores Ligação β-catenina e LEF1 Wang Y et al, Science 2010; Mink KS et al, Eur J Hematol 2008

31 Auto-renovação em LMA Essencial p/ aquisição imortalidade célula leucêmica Induzida por diversos oncogenes leucêmicos Ativação genes HOX Ativação via Wnt c/ ativação β-catenina Inibição vias auto-renovação pode ser possivel estratégia terapêutica em LMA

32 Características LMA 1. Bloqueio diferenciação 2. Auto-renovação ilimitada 3. Proliferação celular aumentada 4. Resistência apoptose 5. Instabilidade genética 6. Instabilidade epigenética

33 Uma alteração genética não induz LMA Modelos animais: RUNX1-RUNX1T1 e CBFB-MYH11 apenas induzem LMA após período de latência prolongado Latência encurtada exposição ao agente mutagênico etilnitrosourea Animais com expressão RUNX1-RUNX1T1 e FLT3-ITD desenvolvem LMA mais rapidamente Higuchi M et al, Cancer Cell, 2002

34 Two Hit Model Classe I- Aumenta Proliferação BCR-ABL KIT FLT3 RAS JAK2 Classe II- Aumenta Auto-renovação e altera diferenciação CEBPA AML1-ETO CBFB-MYH11 MLL NPM1 LMA Speck NA and Gilliland DG et al, Nat Rev Cancer, 2002

35 Receptor FLT3 Mutacão em 30-37% LMAs Receptor KIT Mutação em 8% LMAs Receptor Citocina JAK2 Mutado em 3% LMAs JAK2 V617F JAK2 GRB2 N-RAS 10% mut. K-RAS 2% mut. SOS Ras Raf CBL Ub Ub Ub Ub CBL mutado em 1-3% LMAs MEK ERK Transcrição genes Replicação Celular

36 FLT3 Mutacao em 25-30% LMAs Mais comum Cariótipo Normal Dois tipos Mutação: ITD e TKD Mutação ITD (Duplicação Interna em Tandem) Domínio Juxtamembrana (JM) Domínio Tirosino- Quinase (TKD) Alça Ativação Mutação em Ponto TKD Resíduo D835

37 LMA c/ Mutação FLT3 Mutação FLT3 ocorre em 25-30% casos LMA Mais comum em: Cariótipo Normal LMA c/ mutação NPM1 Pacientes costumam ter hiperleucocitose (>100,000/mm 3 ) ao diagnóstico Associado c/ pior sobrevida e maior recidiva Importante: Quanto maior carga alélica pior prognóstico e maior sensibilidade inibidor FLT3

38 Mutação FLT3 e LMA Santos FPS et al, Cancer 2011

39 Inibidores FLT3 - Resultados Droga Resposta Duração Resposta PKC412 Blastos SP 50%: 6/20 Blastos MO 50%: 14/20 CEP-701 Sorafenib Blastos SP 50%: FLT3-Mut 3/5; FLT3-normal: 5/22 Desap. Blastos SP: FLT3- ITD: 6/6; FLT3-TKD: 0-3; FLT3-normal 3/7 Sunitinib Blastos SP e MO 50%: FLT3-ITD 4/4; FLT3-normal 2/7 Efeitos Adversos D Nause, Tox Pulmonar 2-36 sem Náusea, Vômitos, Diarréia NA Derrame Pleural, Nãusea, Vômitos, Rash 4-16 sem Hipertensão, Fadiga, Edema Tandutinib Blastos SP/MO 50%: 6/ sem Fraqueza muscular, Fadiga KW-2449 Blastos SP/MO 50%: 26% NA Náusea, Vômitos AC220 RC: 12%; RP 18%; Resposta em FLT3-ITD: 56% 14 sem QT, Edema, Diarréia Kindler T et al, Blood 2010

40 AC220 (Quizartinib): Fase II 62 pacientes c/ LMA e FLT3-ITD 25 c/ idade > 60 anos e ref/rec pós 1 a linha QT 37 c/ idade > 18 anos e ref/rec pós 2 a linha QT/TMO Efeitos colaterais: Prolongamento QTc, Neutropenia Febril Taxa de Resposta: Resposta completa: 43% (23/53) Resposta parcial: 28% (15/53) Resposta global: 72% (38/53) 26% usaram AC220 como ponte p/ TMO alogênico Cortes J et al, EHA 2011

41 C-KIT Mutacao em 20% com t(8;21) e Inv(16) Dois tipos principais mutação: Exon 8 (menor impacto prognóstico) Exon 17 (pior prognóstico) Immunoglobulinlike folds Extracellular Domain Point mutation Exon 8 (D419) Tyrosine Kinase Domain (TKD) Activation Loop Point Mutation TKD Exon 17 (D816, N822)

42 LMA Inv(16) C-Kit mutado 1.0 P= C-Kit mutado Exon 17 (N= 10) Proporção Recidiva C-Kit mutado WT (N= 40) 0.2 C-Kit mutado Exon 8 (N=6) Anos Paschka P et al, J Clin Oncol, 2006

43 Inibidores KIT Imatinib: Sem eficácia in vitro e in vivo contra mutação D816V (mais comum em LMA) Alguma eficácia in vitro contra mutação códon N822 sem estudos clínicos Mutação códon D419: relato de 1 caso com resposta parcial ao imatinib Drogas em estudo atualmente: PKC412 Masitinib Dasatinib Cairoli R et al, Leuk Res 2005; Beghini A et al, Exp Hematol 2004

44 Características LMA 1. Bloqueio diferenciação 2. Auto-renovação ilimitada 3. Proliferação celular aumentada 4. Resistência apoptose 5. Instabilidade genética 6. Instabilidade epigenética

45 Via de Apoptose pelo TP53 MDM2 ATM Dano DNA Radiação UV ATR TP53 BCL-2 BAX Puma Citocromo C Caspase 9 Apoptose

46 LMA c/ Mutação TP53 Ocorre em 7-9% dos casos de LMA Mais comum em cariótipo complexo Associado c/ pior sobrevida indepedente cariótipo Stirewalt D et al, Blood 2001; Fenaux P et al, Br J Haematol 1992; Rücker FK et al, Blood 2011

47 Outros mecanismos Inativação p53 p14arf é inibidor do MDM2 sequestra MDM2 no nucléolo ubiquitinação p53 p53 funcional p14arf é alvo de oncoproteínas leucêmicas RUNX1-RUNX1T1 inibe expressão p14arf NPM1 mutado sequestra p14arf no citoplasma e bloqueia sua ação sobre MDM2 Den Besten W et al, Cell Cycle 2005; Linggi B et al, Nat Med 2002

48 Características LMA 1. Bloqueio diferenciação 2. Auto-renovação ilimitada 3. Proliferação celular aumentada 4. Resistência apoptose 5. Instabilidade genética 6. Instabilidade epigenética

49 Instabilidade Genética Fenótipo mutador Acquisição de novas alterações genéticas mutações em ponto, quebra dupla-fita de DNA Contribue para desenvolvimento de resistência ao tratamento e recidiva da doença Mecanismos geradores instabilidade genética em LMA ainda pouco conhecidos Minami Y et al, Blood 2003; Fukuda S et al, Blood 2009; Yoshimoto G et al, Blood 2009

50 Radicais Livres Móleculas reativas contendo oxigênio Nível aumentado em neoplasias mielóides Relacionado instabilidade genética Dano DNA Reparo inadequado deleções, mutações, etc Enzimas oncogênicas (BCR-ABL1, RAS, FLT3-ITD) estimulam maior produção de radicais livres Sallmyr A and Rassool FV, Cancer Lett 2008; Rassool FV et al, Cancer Res 2007

51 FLT3-ITD RAC-GTP RAC-GTP STAT5 P NADPH Oxidase STAT5 P Aumento HO. de Radicais Livres HO. HO. O O 2 2 O 2 HO. O 2 - HO. O 2 - HO. O 2 - P STAT5 STAT5 P Transcrição gênica Lesão DNA Reparo inadequado Instabilidade genética Sallmyr A et al, Blood 2008

52 Cromotripsia Evento catastrófico com geração de centenas de fragmentos cromossômicos ao mesmo tempo Stephens PJ et al, Cell 2011; Maher CA and Wilson RK, Cancer Cell 2012

53 Cromotripsia em LMA Cromotripsia descrita em 50% casos de LMA com cariótipo complexo Associação c/ mutação TP53 S/ cariotipo complexo/mutação TP53 0 casos de cromotripsia Cromotripsia associada com pior sobrevida independente da idade e complexidade citogenetica Rausch T et al, Cancer Cell 2012

54 Características LMA 1. Bloqueio diferenciação 2. Auto-renovação ilimitada 3. Proliferação celular aumentada 4. Resistência apoptose 5. Instabilidade genética 6. Instabilidade epigenética

55 Metilação DNA Adição radical metil posição 5 da citidina Ilhas CpG Silenciamento epigenético Fisiologia: Inativação cromossomo X Inativação DNA intrônico

56 Metilação DNA Metilação DNA silenciamento prolongado ( cadeado no DNA ) DNA methyltransferases (DNMTs) Geram e mantém padrão de metilação DNA Metilação DNA provoca modificações histonas

57 Fatorde Transcrição Cromatina frouxa Expressão gene mrna HMT Methyl DNA Binding Protein HDAC X Cromatina condensada Ausência transcrição Silenciamento Epigenético Legenda: = DNA não metilado = DNA metilado

58 Metilação DNA e Câncer Padrões aberrantes de metilação DNA Metilação de genes supressores tumorais Contribui para fenótipo maligno Cooperação com mutações/deleções

59 Metilação CDKN2B em SMD Quesnel B et al., Blood 1998

60 Metilação distingue subgrupos LMA Figueroa M et al, Cancer Cell 2010

61 Mutações TET2 em LMA Mutação gene TET2 descrita em neoplasia mielóide por Delhommeau et al. em 2009 Metzler (2011): análise de 427 pacientes com LMA e cariótipo normal Mutação TET2 em 23% dos pacientes Mutação TET2 associada com pior sobrevida Delhommeau F et al, N Engl J Med 2010; Metzler KH et al, J Clin Oncol 2011

62 Metilação DNA e TET2 NH 2 NH 2 HO NH 2 N N DNMT H 3 C N TET2 N HO O N O HO O N O HO O N O OH Citosina (C) OH 5-metilcitosina (5mC) OH 5-hidroximetilcitosina (5hmC)?????? Tahiliani M et al, Science 2009; Ito S et al, Nature 2010

63 TET2 e 5-hmC em Neo Mielóide Ko M et al, Nature 2010

64 Mutações IDH1/IDH2 Isocitrato desidrogenase (enz. Ciclo de Krebs) Descritas em paciente com LMA de novo, cariótipo normal por sequenciamento genoma completo IDH1 mutada em 4-14% casos LMA IDH2 mutada em 3-19% casos LMA Mardis ER et al, N Engl J Med 2009; Marcucci G et al, J Clin Oncol 2010

65 Mutações IDH1/IDH2 Cairns RA, et. al. Nat Rev Cancer 2011

66 IDH1/2 e TET2 NH 2 HO NH 2 HO H 3 C O N N O OH 5-metilcitosina (5mC) TET2 Co-fatores: Ferro Oxigênio Alfa-cetoglutarato HO O OH N N 5-hidroximetilcitosina (5hmC) O Baseado em Figueroa M, et. al. Cancer Cell 2010

67 IDH1/2 e TET2 NH 2 HO NH 2 HO H 3 C O N N O TET2 HO O N N O OH 5-metilcitosina (5mC) Hidroxiglutarato Alfa-cetoglutarato OH 5-hidroximetilcitosina (5hmC) IDH1/2 mutado Baseado em Figueroa M, et. al. Cancer Cell 2010

68 IDH1/2 e TET2 Mutação TET2 interfere enzima demetilação DNA Não Metilado DNA Metilado Mutação IDH1/2 interfere cofator do processo demetilação Baseado em Figueroa M, et. al. Cancer Cell 2010

69 Importância Prática Clínica Biologia LMA 1) Classificação Genético-Molecular LMA identificar subtipos moleculares de LMA 2) Importância Prognóstica estimar evolução e auxiliar na decisão terapêutica

70 Mutação NPM1 e LMA Gene NPM1 5q35 Proteína tráfego constante entre núcleo, nucleólo e citoplasma Função: Biogênese ribosomo Ativação p53 (interação c/ p19 ARF e MDM) Falini (2005) mutações NPM1 em LMA: 35% dos pacientes 61% dos pacientes com cariótipo normal Falini B et al, N Engl J Med, 2005

71 Mutação NPM1 e LMA NPM1 fica localizada no citoplasma apenas Haferlach T et al, Blood, 2009

72 Mutação NPM1 e LMA Döhner K et al, Blood, 2005

73 Mutação NPM1 e LMA 85% casos cariótipo normal 15% cariótipo aberrante Alterações mais comuns +8, +4, -Y, del(9q), +21 Mutação NPM1 nunca é encontrada em subtipos genéticos específicos (e.g. t(8;21), t(15;17), Inv(16)) Sobrevida em pacientes com LMA independe de anormalidades citogenéticas adicionais Haferlach C et al, Blood, 2009

74 Mutação NPM1 e LMA NPM1 não é apenas um fator prognóstico Define um subtipo molecular de LMA LMA de novo (30% casos adultos) Mulheres; Cariotipo normal em 85% FAB M4/M5; hiperleucocitose Ausência expressão CD34 em 90-95% casos Perfil expressão gênica CD34; HOX Perfil microrna distinto Prognóstico favorável (vs. LMA NPM1-neg) Falini B et al, Blood, 2011

75 Mutação NPM1 e LMA Entidade provisória: LMA c/ mutação NPM1 Falini B et al, Blood, 2011

76 Mutação NPM1 e LMA Apesar de ser entidade única evoluçao desfavorável em muitos casos Prognóstico é variável Depende principalmente presença mutação FLT3-ITD Falini B et al, Blood, 2011

77 FLT3 e NPM1- Cariótipo Normal Döhner K et al, Blood 2005

78 LeukemiaNet 2010 Risco Baixo Intermediário-I Intermedíário-II Ruim Alterações t(8;21)(q22;q22) Inv(16)(p13.1q22) NPM1-mut/FLT3-ITD-nl CEBPA-mut NPM1-mut/FLT3-mut NPM1-nl/FLT3-mut NPM1-nl/FLT3-nl t(9;11)(p22;q23) Anormalidades citogenéticas outras Inv(3)(q21;q26.2) T(6;9)(p23;q34) T(v;11)(v;q23) -5/del(5q), -7/del(7q) Anorm.(17p) Complexo (3+ anormalidades) Döhner H et al, Blood 2010

79 Outras Mutações em LMA Mutação Incidência Risco DNMT3A 23% Desfavorável NRAS 10% Sem impacto CEBPA 9% Favorável TET2 8% Desfavorável WT1 8% Controverso IDH2 8% R140Q: Fav.; R172K: desfav. IDH1 7% Desfavorável KIT 6% Desfavorável RUNX1 5% Desfavorável MLL-PTD 5% Desfavorável BCOR 4% Desfavorável ASXL1 3% Desfavorável PHF6 3% Desfavorável Patel J et all, N Engl J Med 2012; Falini B et al, Blood 2011

80 Escores Integrados Coorte desenvolvimento- 398 pacientes Coorte validação- 104 pacientes anos, todos os cariótipos Modelo prognóstico risco citogenético intermediário apenas Mutações analisadas: FLT3, NPM1, HRAS, KRAS, NRAS, KIT, IDH1, IDH2, TET2, DNMT3A, ASXL1, CEBPA, PHF6,WT1, TP53, EZH2, RUNX1, PTEN Patel J et al, N Engl J Med 2012

81 Escores Integrados Risco Citogenético Cariótipo Normal ou Alterações citogenéticas risco intermediário FLT3-ITD negativo FLT3-ITD negativo FLT3-ITD pos/neg FLT3-ITD positivo FLT3-ITD negativo FLT3-ITD positivo Mutações NPM1 mutado com mutação IDH1 ou IDH2 Sem mutação ASXL1, MLL-PTD, PHF6 e TET2 CEBPA mutado S/ mutação MLL-PTD, TET2, DNMT3A e s/ trisomia 8 Mutação TET2, MLL- PTD, ASXL1, PHF6 C/ mutação MLL-PTD, TET2, DNMT3A ou c/ trisomia 8 Risco Final Baixo Intermediário Alto Patel J et al, N Engl J Med 2012

82 Escores Integrados Patel J et al, N Engl J Med 2012

83 Conclusões LMA é caracterizada por multiplas anormalidades complementares genéticas e epigenéticas Muitas das características fisiopatológicas da LMA podem ser explicadas por anomalias moleculares específicas Alterações genéticas tem importância diagnóstica e impacto prognóstico Aberrações moleculares representam alvos terapêuticos

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