Avanços na Patologia cirúrgica. Renée Zon Filippi Laboratório de Anatomia Patológica do Hospital Israelita Albert Einstein

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1 Avanços na Patologia cirúrgica Renée Zon Filippi Laboratório de Anatomia Patológica do Hospital Israelita Albert Einstein

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4 Avanços Neoplasias de pulmão Câncer colorretal Carcinoma gástrico Melanoma

5 Estudos moleculares no adenocarcinoma de pulmão Carcinoma não pequenas células (NSCLC) -Maior causa de morte no mundo Infinitas mutações genéticas algumas: opções terapêuticas Mutações no EGFR: tratamento com inibidores leva a uma resposta superior, maior sobrevida livre de progressão de doença Maioria dos adenocarcinomas de pulmão EGFR mutados ou os + para rearranjo do gene ALKsão sensíveis aos inibidores de TKIs Resistência 1ª ou adquirida em grande parte

6 Estudos moleculares no adenocarcinoma de pulmão Maioria dos sucessos terapêuticos tem sido adquiridas em pacientes não fumantes com mutações únicas Maioria dos sucessos em NSLCC quase exclusivamente em adenocarcinomas ou carcinomas de grandes células, com mutações genéticas exclusivas (EGFR, ALK e BRAF ) Maioria dos estudos considera a expressão de DNA correlação com expressão de DNA, alterações no RNA e proteomics infância Sucessos terapêuticos são restritos a doença com estadio alto e recorrente

7 Estudos moleculares no adenocarcinoma de pulmão Testes podem ser feitos em biópsias (material parafinado fixado em formalina) 11-50% de discordâncias de resultados entre tumor primário e focos metastáticos (dependendo do gene investigado e do exame) preferência para realizar o exame na metástase, recorrência ou amostra pós tratamento

8 Estudos moleculares no adenocarcinoma de pulmão

9 Distribution frequency (A) and overlap (B) of the genotypes observed. Sequist L V et al. Ann Oncol 2011;22: The Author Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please

10 EGFR (éxon 19 e 21 ~ 90%) Estudos moleculares no adenocarcinoma de pulmão Mulheres, asiáticas, não fumantes ou história de fumo Histologia: Adenocarcinoma (antigo bronquioloalveolar) Melhora na sobrevida (estudos fase lll) em pacientes com estadio avançado EGFR como fator de melhor prognóstico Análise por sequenciamento de DNA (BP)

11 Estudos moleculares no adenocarcinoma de pulmão

12 Estudos moleculares no adenocarcinoma de pulmão

13 Estudos moleculares no adenocarcinoma de pulmão

14 Neoplasias com EGFR mutado Estudos moleculares no adenocarcinoma de pulmão

15 Estudos moleculares no adenocarcinoma de pulmão Gene ALK : estimula proliferação celular e inibe apoptose Translocação ou inversão maioria inv EML4-ALK (4-8% dos casos) Pacientes jovens (40-60 anos), homens, não fumantes, apresentação com estadio avançado, maioria adenocarcinomas (pequena % escamosos) Neoplasias pouco diferenciadas, grande parte mucinosas, com necrose e infiltrado linfocítico proeminentes Rearranjo do gene ALK não representa fator prognóstico favorável Resposta a drogas TKIs anti-alk (crizotinib) FISH para ALK (break apart probe) recomendado

16 ALK Estudos moleculares no adenocarcinoma de pulmão

17 Estudos moleculares no adenocarcinoma de pulmão Mutações do eixo RAF/MAPK podem envolver a região do K-RAS e BRAF (3-8%) BRAF Maioria em fumantes, faixa etária mais alta Adenocarcinomas com padrão heterogêneo (papilar) Sequenciamento de DNA (BP)

18 BRAF Estudos moleculares no adenocarcinoma de pulmão

19 Estudos moleculares no adenocarcinoma de pulmão KRAS: GTPase envolvida na transdução de sinal da via MAPK Neoplasias com mutações no KRAS não respondem a terapia anti-egfr Mecanismo de resistência às TKIs

20 Câncer colorretal 15% das neoplasias malignas colorretais são caracterizadas por instabilidade de microssatélites, (1/5) Sd Lynch Microssatélites são sequências simples repetidas de 1-6 pares de base e particularmente suscetíveis a erros de replicação de DNA Instabilidade : pequenos acréscimos ou decréscimos no números de repetições dos microssatélites no genoma, que ocorrem devido a defeitos nos genes de reparo de pareamento (mismatch repair genes MMR ) 15-20% das neoplasias malignas colorretais síndromes familiares

21 Câncer colorretal Síndrome de Lynch (HNPCC) caracterizada por um genótipo definido (defeito genético germinativo nos MMR), neoplasias malignas de cólon, endométrio, Id, hepatobiliares, uroteliais e pâncreas Síndrome de Turcot: variante -tumores cerebrais malignos Síndrome de Muir-Torre: múltiplos tumores sebáceos malignos e benignos, e queratoacantomas Câncer colorretal em idade precoce -cólon proximal

22 Câncer colorretal Infiltrado linfocitário Padrão medular Diferenciação mucinosa Reação Crohnsímile

23 Câncer colorretal Utilizados pra selecionar possíveis candidatos para Sindrome Lynch Debate mais de ¼ de casos perdidos 90% dos casos com mutação AD em um dos maiores genes MMR : MLH1 ou MSH2

24 Câncer Colorretal MLH1 MSH2 MSH6 PMS2

25 Câncer Colorretal Resultado IH Perda de MLH1, PMS2 Perda de MSH2, MSH6 Perda isolada de MSH6 Perda isolada de PMS2 Defeito genético provável MLH1 MSH2 MSH6 PMS2

26 Câncer Colorretal IH (BP) Experiência/Técnica fácil e disponível Sensível Perde mutações missensenos MMR (inativam ptns sem inativar expressão) PCR (BP) Necessário tumor e tecido normal Sensível Perde mutações germinativas no MSH6

27 Câncer Colorretal Mutação no BRAF p.v600e (C.1799T>A) e hipermetilação no MLH1 são frequentemente observadas em tumores esporádicos com instabilidade de microssatélites (40%) IH com perda de MLH1 Análise de mutação do IH com perda de MLH1 Análise de mutação do BRAF

28 Câncer Colorretal

29 Câncer Colorretal Teste IM : utilidade clínica para neoplasias esporádicas Neoplasias esporádicas com fenótipo MSI-H tem melhor prognóstico e não respondem a terapia com 5-FU MSI-L ou estáveis se beneficiam com o 5-FU

30 Câncer Colorretal

31 Câncer Colorretal KRAS e BRAF Apresentação de doença metastática 10% Sobrevida meses Terapia alvo EGFR Bloqueia as vias RAS-BRAF-MAPK e PI3K-PTEN-AKT Tumores com mutações no KRAS e BRAF inibem as drogas anti-egfr quanto ao bloqueio destas vias - Guia de terapia

32 Câncer Colorretal KRAS e BRAF

33 Câncer Gástrico HER2 Terapias moleculares alvo para o HER2 são bem estabelecidas para o carcinoma mamário Trial ToGa (Estudo clínico fase lll internacional) evidenciou que o anticorpo monoclonal anti Her-2 (Trastuzumab) é efetivo em prolongar a sobrevida em carcinomas gástricos e TGE com hiperexpressão de HER2 -Detectada somente nos adenocarcinomas gástricos tipo intestinais Fator prognóstico- controverso

34 Câncer gástrico HER2 Diferenças entre carcinomas mamários e gástricos: Padrão de coloração da membrana celular (coloração basolateral e completa) Número de células positivas (cluster em Bxs e 10% em peças) Tipo histológico do tumor Heterogeneidade evento frequente no ca gástrico (patogênese? Resposta a terapia? Progressão?) FISH, CISH ou SISH? FDA: IHC 3+ ou FISH+, OU, IHC2+/FISH+

35 Câncer gástrico HER2

36 Câncer gástrico HER /3+

37 Câncer gástrico HER2 Qual teste para HER2 para seleção terapêutica? Pacientes com amplificação do gene HER2mas negativos para a expressão da proteína (0/1+) não se beneficiaram da terapia (ToGA) 22.5% da população HER2 + inicial A vantagem de sobrevida mais alta ocorreu nos pacientes que mostraram hiperexpressão de HER2 e amplificação do gene Papel da IHC como primeiro método para teste do HER2

38 Câncer gástrico HER2 Questões em aberto 1)Heterogeneidade e amostragem das lesões endoscópicas 2)Heterogeneidade e biologia/clínica da neoplasia 3)Amplificação/Hiperexpressão do HER2 homogênea 3)Amplificação/Hiperexpressão do HER2 homogênea no primário e metastático?

39 Melanoma Neoplasia muito maligna, com resistência a terapia e prognóstico ruim na doença metastática Terapias usando agentes específicos para alterações moleculares prevalentes nos diferentes subtipos Mutações no KITe BRAF

40 Melanoma KIT Melanomas lentiginosos acrais e de mucosas (20%)- eventualmente em MM que nascem em pele com dano solar intenso Mutações pontuais nos éxons 11*,13,17 Demonstração de mutação no KIT está associada com resposta aos seus inibidores (mesilato de imatinib, sorafenib, dasatinib...) O aumento no n de cópias no locus KIT (FISH ou PCR), na ausência de mutação, não parece estar associado a resposta a terapia -Resposta melhor com os 2 juntos Novas pesquisas surgindo em relação a mutações específicas no KIT podem informar/ selecionar um inibidor específico que melhor funcionaria para cada caso

41 Melanoma - BRAF Mutações no BRAF ocorrem primariamente em melanomas com pele com dano solar intermitente (50%) Alvo terapêutico drogas ativas contra a mutação do BRAF V600E Importante detectar e distinguir mutações V600E, V600K (15-20%) e outras menos comuns-podem haver diferenças nos índices de resposta

42 Melanoma - NRAS Mutações no NRASocorrem em 10-15% dos subtipos de melanomas Status do NRASpode sugerir uma melhor resposta a terapia com IL-2 Pacientes com melanomas NRASmutados podem ter prognóstico pior do que os BRAFmutadosou nos não mutados Trialsem andamento -diferenças clínicas e populacionais entre os BRAF enras

43 Melanoma Mutações no KIT, NRAS e BRAF são mutuamente exclusivas (genes na mesma via sinalizadora) Análise de mutação Amostras em bloco de parafina, com boa representatividade Boa fixação da amostra (nem pouco nem muito) Evitar amostras submetidas a descalcificação

44 Muito Obrigada!

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