Número: 01 Dezembro/2015

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1 Casos Clínicos Realização: Escola Brasileira de Mastologia Antônio Frasson Francisco Pimentel Ruffo de Freitas Número: 01 Dezembro/2015

2 Objetivos do Caso Tratamento do Câncer de Mama em mulheres Jovens Conduta em Mulheres com elevada suscetibilidade para Câncer de Mama Cirurgia Profilática

3 Autor do Caso Laura Christina Diógenes R2 de Mastologia do Hospital Geral de Fortaleza - HGF Orientador: Francisco Pimentel - CE

4 18/03/13 Primeira consulta Paciente 35 anos Feminino Parda Casada Brasileira Natural de Pacatuba-CE

5 Queixa Principal: Nódulo doloroso em MAMA DIREITA há 2 meses. Refere Ultrasonografia Mamária que evidenciou CISTO. Ginecologista orientou seguimento Sem outras queixas.

6 Antecedentes gineco-obstétricos G1 P1 A0 MENARCA: 11 anos Primeiro parto: 32 anos (cesárea) Lactação: 6 meses Ciclos menstruais irregulares ACO: Ø

7 Antecedentes pessoais e familiares História Familiar (CA de mama): Ø História Familiar (Outras Neoplasias): Ø Cirurgias Prévias: Cesárea Papanicolau: 2012 Sem alterações

8 EXAME FÍSICO: MD: Nódulo palpável justareolar - R-11/12h (0,5cm do bordo areolar), regular, endurecido, medindo 2,8cm. AxD: LN palpável ipsilateral de 1,5 cm, móvel e fibroelástico (Aspecto reacional)

9 Exame que trazia consigo: USG Mamas (25/01/2013): BI-RADS: 2 Imagem cística com finos debris em seu interior, em mama DIREITA. Raio 10/11h, medindo 2,6 x 1,5cm. Distância de 1,1cm do mamilo.

10 Conduta? 1- Seguimento 2- Punção Aspirativa com Agulha fina (PAAF) 3-Mamografia e Ultrasonografia 4-Ressonância Magnética

11 Conduta? Conduta? 1- Seguimento 2- Punção Aspirativa com Agulha fina (PAAF) 3- Mamografia e Ultrasonografia 4- Ressonância Magnética

12 MMG (20/03/2013): BI-RADS: 4 (Correlação com US)

13 USG MAMAS (20/03/2013): Nódulo sólido irregular na mama direita, R11/12H, medindo 26x18mm Birads 4

14 Conduta? 1- Seguimento 2- Punção Aspirativa com Agulha fina (PAAF) 3- Biopsia com Agulha grossa 4- Ressonância Magnética

15 Conduta? 1- Seguimento 2- Punção Aspirativa com Agulha fina (PAAF) 3- Biopsia com Agulha grossa 4- Ressonância Magnética

16 Paciente submetida à core-biopsy por USG de nódulo em mama direita com clipagem da área - R 11/12h

17 AP (Core Biopsy por USG): Carcinoma invasivo SOE - G3, ausência de componente in situ. Imunohistoquímica : RE: (-) RP: (-) HER2: (-) Ki67: 70% E-caderina: (+)

18 Neste Momento, que exames adicionais você solicitaria? 1- Ressonância Nuclear Magnética 2-Rx Tórax e US Abdominal 3-Cintilografia Óssea 4-Tomografia Tórax e Abdomen 5-Ressonância de Crânio 6-PET-CT 7-Aconselhamento genético para pesquisa de Mutações

19 1- Não há evidência que a solicitação de exames adicionais para estadiamento no Estádio Clínico I e II tragam benefícios, assim como realização de Ressonância Nuclear Magnética da mama não diminui a chance de Recorrência local ou taxa de reoperações em metanalise recente 2-O NCCN recomenda aconselhamento genético em mulheres com menos de 40 anos e Tumores triplo-negativos 3- A paciente em questão, decidiu não realizar aconselhamento genético neste momento, porém desejou realizar PET-CT. Também foi solicitado ressonância magnética das mamas pelo pelos motivos citados no item 2, assim como pela difucldade incial de avaliação da mama NCCN 2015 Houssami, et al. J Clin Oncol 2014 Feb 10;32(5):

20 10/04/13 RNM (02/04/13) BI-RADS: 6 Nódulo sólido de contornos irregulares na UQQSS da MD com intensa captação heterogênea ao produto de contraste paramagnético (curva cinética tipo 2) exibindo focos não captantes em permeio compatível com degeneração cística/necrótica. A lesão mede cerca de 2,7 x 2,4cm. Aumento da vascularização regional. Não há LND suspeito na axila (morfologia e dimensões habituais).

21 10/04/13 Ressonância Magnética das Mamas (02/04/13): Nódulo 2.77 x 2.4cm, com curva Tipo II, axila sem linfonodomegalias suspeitas

22 10/04/13 PET-CT (22/03/2013): Lesão expansiva em mama direita (2,8 x 2,6cm) com aumento do metabolismo (SUV 19,2). Linfonodomegalia axilar direita 1,3 x 1,2cm com aumento acentuado do metabolismo (SUV 5,5). Nódulo pulmonar não calcificado no seg. post. LSD e sem aumento detectável do metabolismo. Nódulo pulmonar 0,5cm LSD, calcificado.

23 10/04/13 PET/CT com FDG 18F (fluordesoxiglicose)

24 PET/CT com FDG 18F (fluordesoxiglicose)

25 Conduta? 1- Consideraria linfonodo positivo pois tem SUV elevado no PET- CT 2- Punção Aspirativa do linfonodo com Agulha fina (PAAF) 3- Biopsia do linfonodo com Agulha grossa do Linfonodo

26 Conduta? 1- Consideraria linfonodo positivo pois tem SUV elevado no PET- CT 2- Punção Aspirativa do linfonodo com Agulha fina (PAAF) 3- Biopsia do linfonodo com Agulha grossa do Linfonodo

27 PAAF (LND Axila D) por USG: Pesquisa negativa para células neoplásicas. Sugestivo de linfonodo reativo (celularidade satisfatória).

28 RESUMO 35 anos, Triplo Negativo, T2N0 Axila: Exame físico: Linfonodo Reacional 1.5cm PET/CT = Suspeito MMG USG RNM = Normal PAAF = Negativo Mamas / Tamanho do tumor com possibilidade para Conservação neste momento

29 Conduta? 1- Mastectomia com esvazimento axilar e reconstrução imediata 2- Mastectomia com Biopsia do Linfonodo Sentinela e reconstrução imediata 3- Mastectomia com biopsia do Linfonodo sentinela sem Reconstrução Imediata pela possibilidade de Radioterapia 4- Consideraria Mastectomia Bilateral e avaliação axilar 5- Terapia sistêmica Neoadjuvante após linfonodo pré-qt 6- Terapia sistêmica Neoadjuvante

30 Conduta? 1- Mastectomia com esvazimento axilar e reconstrução imediata 2- Mastectomia com Biopsia do Linfonodo Sentinela e reconstrução imediata 3- Mastectomia com biopsia do Linfonodo sentinela sem Reconstrução Imediata pela possibilidade de Radioterapia 4- Consideraria Mastectomia Bilateral e avaliação axilar 5- Terapia sistêmica Neoadjuvante após linfonodo pré-qt 6- Terapia sistêmica Neoadjuvante

31 ONCOLOGIA CLÍNICA Quimioterapia NEO (4AC + 12T)

32 Após quimioterapia Exame Físico: Ausência de nódulo palpável Axila sem Linfonodos palpáveis

33 EXAMES PÓS-QUIMIOTERAPIA: MMG (06/09/13) Não há nódulo; presença de clipe metálico na união quadrantes superiores da mama direita (BIRADS 6) US de mama (06/09/13) Imagem hipoecóica, R-12h MD, 0,6 x 0,3 2cm da pele BIRADS 6 RNM (06/09/13): Normal BIRADS 6 TC de TÓRAX (12/09/13) Normal TC de ABDOME (12/09/13) Normal

34 Conduta? 1- Mastectomia com esvazimento axilar e reconstrução imediata 2- Mastectomia com biópsia do Linfonodo Sentinela e reconstrução imediata 3- Mastectomia com biópsia do Linfonodo sentinela sem Reconstrução Imediata pela possibilidade de Radioterapia 4- Consideraria Mastectomia Bilateral e avaliação axilar Bilateral 5- Ressecção da área ao redor do clip e biópsia do Linfonodo sentinela 6- Ressecção da área ao redor do Clip e esvaziamento axilar

35 Conduta? 1- Mastectomia com esvazimento axilar e reconstrução imediata 2- Mastectomia com biópsia do Linfonodo Sentinela e reconstrução imediata 3- Mastectomia com biópsia do Linfonodo sentinela sem Reconstrução Imediata pela possibilidade de Radioterapia 4- Consideraria Mastectomia Bilateral e avaliação axilar Bilateral 5- Ressecção da área ao redor do clip e biópsia do Linfonodo sentinela 6- Ressecção da área ao redor do Clip e esvaziamento axilar

36 CIRURGIA REALIZADA Setor de mama direita (ROUND BLOCK) Pesquisa de LINFONODO SENTINELA com dupla Marcação

37

38 AP (setor): - Ausência de neoplasia residual - Margens cirúrgicas livres * Alterações regressivas associadas ao tratamento quimioterápico em cerca de 100% da área tumoral (fibrose, edema, infiltrado inflamatório polimorfonuclear, alterações mixóides do estroma e alterações xantogranulomatosas

39 AP (LND SN): 0/4 Ep: ypt0 ypn0 (sn-)

40 Neste momento, com resposta clínica completa, o que você indicaria: 1- Seguimento, pois não há benefício de Radioterapia em pacientes com resposta patológica completa 2- Radioterapia da Mama e cadeias de drenagem (Axila, Fossa Supraclavicular e Mamária Interna) 3- Radioterapia da mama em campos tangentes

41 Neste momento, com resposta clínica completa, o que você indicaria: 1- Seguimento, pois não há benefício de Radioterapia em pacientes com resposta patológica completa 2- Radioterapia da Mama e cadeias de drenagem (Axila, Fossa Supraclavicular e Mamária Interna) 3- Radioterapia da mama em campos tangentes

42 Paciente encaminhada à RADIOTERAPIA

43 2015 Paciente deseja, neste momento, fazer avaliação genética: Resultado: Mutação deletéria BRCA-2

44 Conduta? 1- Seguimento 2- Mastectomia Total Bilateral e Salpingo-ooforectomia bilateral 3- Mastectomia Total Bilateral inicialmente 4- Salpingo-ooforectomia bilateral incialmente

45 Conduta? 1- Seguimento 2- Mastectomia Total Bilateral e Salpingo-ooforectomia bilateral 3- Mastectomia Total Bilateral inicialmente 4- Salpingo-ooforectomia bilateral incialmente

46 Decidido inicialmente, após discussão, pela ooforectomia bilateral (já realizado) Paciente fará Mastectomia Bilateral Redutora de Risco em 2016

47 Tratamento cirúrgico em pacientes jovens e que apresentam mutação BRCA 1 e 2 Revisão realizada por: Laura Christina Diógenes R2 de Mastologia do Hospital Geral de Fortaleza - HGF Orientador: Francisco Pimentel Cavalcante.

48 Meta-análise: 6 estudos pacientes sem muitação genética Cirurgia conservadora + Radioterapia X Mastectomia pacientes pacientes

49 ESTUDO RETROSPECTIVO 1980 a 2007 Pacientes jovens (<40 anos) Estádios iniciais T1-T2 / N0-N+ / M0 Tratadas com cirurgia conservadora ou mastectomia

50 70%: T1 65%: N0

51 RESULTADOS Mastectomia não é associada à melhora da sobrevida global Câncer em estágio inicial Jovens (< 40 anos) Ausência de estudos prospectivos sobre o tema

52 Mutação BRCA 1 / BRCA 2 Mulheres sem a mutação Cirurgia conservadora + Radioterapia Desde que ofereça sobrevida semelhante à mastectomia unilateral Mulheres com a mutação Cirurgia conservadora Mastectomia unilateral Mastectomia unilateral + mastectomia profilática contralateral Discutir com a paciente VALACHIS, A et al. Surgical management of breast câncer in BRCA-mutation carries: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat (2014).

53 Mutação BRCA 1 / BRCA 2 Pacientes carreadoras da mutação BRCA Risco de câncer ao longo da vida: 36 a 90% Risco de doença contralateral em 10 anos 30%: BRCA 1/2 4-7%: nas não-carreadoras EVANS, D. G. R. et al. Contralateral mastectomy improves survival in women with BRCA 1/2 associated breast cancer. Breast Cancer Res Treat (2013).

54 Meta-análise - investigar a segurança oncológica Cirurgia conservadora Portadoradas da mutação BRCA Risco para câncer de mama contralateral Em comparação com pacientes não portadoras da mutação Pesquisa no PubMed Abril/ estudos Caso-controle ou coorte

55 Pacientes submetidas à cirurgia conservadora Mutação (BRCA) 526 pacientes X Grupo-controle 2320 pacientes AVALIARAM Risco para recorrência ipsilateral Câncer de mama contralateral Potenciais fatores de risco

56 RESULTADOS - grupo BRCA x grupo controle Recorrência na mama ipsilateral Não houve diferença significativa (RR: 1,45 - IC 95%: 0,98-2,14) Risco significativamente maior no grupo BRCA para recorrência ipsilateral quando follow-up 7 anos (RR: 1,51 - IC 95%: 1,15-1,98) Risco aumentado para cânceres primários Risco de câncer de mama contralateral maior no grupo BRCA (RR: 3,56 - IC 95%: 2,5-5,08)

57 DISCUSSÃO Há fatores de risco que determinam subgrupos de pacientes que necessitarão de um tratamento cirúrgico mais agressivo? 50% de redução da recorrência ipsilateral Quimioterapia adjuvante / ooforectomia Pacientes não submetidas à ooforectomia Realizar mastectomia uni ou bilateral Cirurgia mais radical

58 CONCLUSÃO A cirurgia conservadora da mama parece ser uma opção razoável para pacientes BRCA Uma vez que parece não aumentar o risco de recorrência locorregional Diversos aspectos devem ser avaliados antes da decisão final

59 Avaliar melhora da sobrevida global Mastectomia redutora de risco em pacientes com mutação BRCA 1/2 Histórico de câncer de mama primário Estudo multicêntrico coorte holandês 583 pacientes com câncer primário e BRCA + Diagnosticadas entre 1980 e 2011

60 Mastectomia redutora de risco contralateral X Permaneceram sob vigilância Follow-up após câncer primário: 11,4 anos 242 pacientes (42%) 341 pacientes (58%) RESULTADOS Câncer de mama contralateral 2% (4 pacientes): mastectomia profilática 19% (64 pacientes): grupo sob vigilância Mortalidade menor no grupo da mastectomia 9,6 X 21,6 (grupo controle) por 1000 pessoas/ano

61 CONCLUSÃO Mastectomia profilática Associada com melhora da sobrevida global em BRCA 1/2 Reduz substancialmente o risco de doença contralateral

62 Comparar taxas de sobrevida 390 mulheres com BRCA Mastectomia contralateral X Grupo-controle n: 181 n: 209 Análise retrospectiva Estádios I ou II 12 clínicas especializadas em cânceres genéticos Tratadas inicialmente com mastectomia uni ou bilateral Follow-up de 20 anos do diagnóstico

63 79 MULHERES MORRERAM 18 no grupo da mastectomia bilateral 61 no grupo da mastectomia unilateral EM 20ANOS: TAXA DE SOBREVIDA 88% - mastectomia contralateral 66% - mastectomia unilateral CONCLUSÃO Mulheres com mutação BRCA Estágios I ou II Tratadas com mastectomia bilateral Menor probabilidade de morrer de câncer de mama SÃO NECESSÁRIOS MAIS ESTUDOS PARA CONFIRMAR ESTES DADOS

64 Avaliar se a mastectomia redutora de risco (contralateral) melhora a sobrevida global em BRCA Diagnosticadas entre 1985 e 2010 Mastectomia contralateral X Grupo controle 105 pacientes - BRCA 593 pacientes - BRCA 105 pacientes - aleatórias

65 Tempo médio para mastectomia profilática 1,1 anos após o diagnóstico primário Sobrevida global em 10 anos 89% grupo da mastectomia profilática 71% grupo da mastectomia unilateral

66 Câncer de mama contralateral Mastectomia profilática é muito efetiva para redução da incidência Mastectomia contralateral Sem evidência de doença Follow-up de 7,2 anos Grupo controle 33% - câncer contralateral Follow-up de 8,6 anos

67 Mastectomia profilática parece agir independente da salpingooforectomia bilateral Mastectomia contralateral confere melhora na sobrevida A opção da salpingooforectomia profilática deve ser discutida Pacientes com aumento do risco para câncer de ovário Tratamento Adjuvante no câncer de mama Salpingooforectomia é fator de confusão para análise do efeito protetor da mastectomia profilática

68 Referências Bibliográficas BERNADETTE, A. M. et al. Improved overall survival after contralateral riskreducing mastectomy in brca 1/2 mutation carriers with a history of unilateral breast cancer: A prospective analysis. Int. J. Cancer (2015). EVANS, D. G. R. et al. Contralateral mastectomy improves survival in women with BRCA 1/2 associated breast cancer. Breast Cancer Res Treat (2013). METCALFE, K et al. Contralateral mastectomy and survival after breast cancer of BRCA 1 and BRCA 2 mutations: retrospective analysis. BMJ (Published 11 february 2014). VALACHIS, A et al. Surgical management of breast cancer in BRCA-mutation carries: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat (2014). VILA, J et al. Overall survival according to type of surgery in young (<40 years) early breast cancer patientes: A systematic meta-analysis comparing breast conserving surgery versus mastectomy. The Breast 24 (2015)