Faculdade de Medicina do ABC Disciplina de Ginecologia Serviço do Prof. Dr. César Eduardo Fernandes. Setor de Mastologia IVO CARELLI FILHO

Transcrição

1 Faculdade de Medicina do ABC Disciplina de Ginecologia Serviço do Prof. Dr. César Eduardo Fernandes Setor de Mastologia IVO CARELLI FILHO

2 Manejo da axila: minha visão pessoal Após quimioterapia neoadjuvante

3 Quimioterapia neoadjuvante Padrão Ouro Triplo negativos HER 2 positivos

4 Quimioterapia neoadjuvante Vantagens Cirurgia conservadora Linfedema Quimiosensibilidade in vivo da QT-NEO Resposta patológica completa

5 Controvérsias Biópsia do LS antes ou após a QT? Axila positiva que negativa após QT?

6 Biópsia do LS Quimioterapia neoadjuvante Antes ou após?

7 LS antes da QT neoadjuvante Vantagens Estadiamento mais refinado axilar Sem efeitos da QT identificação falso negativo Melhor orientação para QT NEO Candidatas e regimes

8 LS antes da QT neoadjuvante Estudo N= Estádio Identificação % Falso negativo Sabel (2003) Ollila (2005) Cox (2006) van Rijk (2006) Schrenk (2008) Menard (

9 LS antes da QT neoadjuvante Vantagens Orientação de radioterapia após cirurgia Avaliação do efeito da quimioterapia Ausência de cirurgia axilar nos negativos

10 LS antes da QT neoadjuvante Desvantagens Demora no início da QT Aumento de linfonodectomias Sem o benefício do down-staging Duas cirurgias se positivo Falso negativo do segundo LS

11 LS antes da QT neoadjuvante Desvantagens Prognóstico da axila após QT incerto Único LS + pode ter sido removido Pequena ajuda para orientação de QT NEO

12 Judy C. Boughey, 2012 "Doing sentinel node prior to chemotherapy takes away any responsiveness information that you gain.

13 Estudos com LS após QT neoadjuvante Falha na identificação 0-28% Falso negativo 0-33%

14 3 Metanálises LS após QT NEO Identificação 90 91% Falso negativo 8 10% Xing Y, Foy M, Cox DD, et al. Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy after preoperative chemotherapy in patients with breast cancer. Br J Surg. 2006;93: Breast cancer sentinel node identification and classification after neoadjuvant Chemotherapy: systematic review and meta analysis. Kelly AM et al. Acad Radiol 2009; 16: Accuracy of sentinel node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients:a systematic review. van Deurzen CH et al. Eur J Cancer 2009; 45:

15 Sentinel node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer: results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27. N=428 Identificação em 84,8% Falso negativo 10,7% Validam Mamounas EP et al. J Clin Oncol Apr 20;23(12):

16 Falso negativo sem diferenças 5.9 % for the neoadjuvant chemotherapy group 4.1 % for the surgery first group

17 AXILA + pré QT NEO que negativa após?

18 QT NEO + Trastuzumabe Axila + pré Resposta patológica completa em axila de 74% Reestadiar a axila após?

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24 Fatores que podem interferir no falso negativo

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26 Conclusões Acosog 1071 Menor falso negativo Duas técnicas do LS > 2 LS Falso negativo 12,6% Limite de segurança 10% Necessidade de melhor seleção de pacientes e abordagem com menor falso negativo

27 Judy C. Boughey, Acosog 1071 We already are and we will more so be treating patients based on how they responded to their chemotherapy.

28 Kelly K. Hunt "Knowing that so many of the patients have clearance of the disease in the nodes after chemotherapy, it's hard to continue to recommend completion axillary dissection for all patients, especially because these patients in large part will also be getting radiation," noted co-author Kelly Hunt, a surgeon at MD Anderson Cancer Center in Houston.

29 N=1022 N= ,8%

30 ESTADIO

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39 Conclusões Sentina Trial Menor acurácia do LS de N1 para N0 Considerar esse fato na indicação Significado incerto Melhora dos resultados Duplo marcador > número de LS Seleção criteriosa de pacientes

40 Questionamentos NSABP-B32 falso negativo de 17% com 1 LS Ausência de recidivas locoregionais Limite de 10%?

41 Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in patients with operable breast cancer and positive axillary nodes at initial diagnosis. N=52; T1-3, N1, M0 epirubicin/cyclophosphamide, docetaxel and trastuzumab Resposta patológica completa 41,5% Identificação do LS 84,9% FN 8,3% VALIDAM EM T1-3, N1, COM N0 APÓS Rebollo-Aguirre AC et al., Rev Esp Med Nucl Imagen Mol May 16

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43 Ultrasound image of normal axillary lymph node Ultrasound image of normal lymph node. The arrow indicates the normal fatty (hyperechoic) hilum.

44 Ultrasound image of abnormal axillary lymph node Ultrasound of abnormal axillary lymph node. The arrow indicates nodular thickening of the cortex of the lymph node

45 Ultrasound image of Doppler flow in abnormal axillary lymph node Ultrasound image of abnormal lymph node. This shows Doppler blood flow within the node.

46 COLOCAÇÃO DE CLIP PRÉ QT NEO

47 Categoria 2B

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49 ASCO 2014

50 TAKE HOME MESSAGE Axila clinicamente negativa ou USG normal LS após QT neo Benefícios da QT primária 30 a 40% de RPC

51 TAKE HOME MESSAGE Pesquisa do LS Axila positiva pré QT neo (UP TO DATE) Clinically negative axillary exam after NACT If dual tracer is used in the sentinel node At least two sentinel nodes are assessed Removal of the previously positive node (clip)

52 TAKE HOME MESSAGE DIFICULDADES do dia a dia Localização do LS dois métodos Clip no sentinela + Maior número de linfonodos retirados >2 Ausência de identificação Casos muito avançados fibrose Receio de deixar doença residual

53 Medicina - Ciência de verdades transitórias Futuro das pacientes com axila + antes???? long-term follow-up local, regional, and distant recurrence. is the most meaningful outcome measure, not the false negative rate. Kothari MS, Rusby JE, Agusti AA, et al. Sentinel lymph node biopsy after previous axillary surgery: a review. Eur J Surg Oncol 2012; 38: 8 15.