CÂNCER DE MAMA: TRATAMENTOS ADJUVANTE E NEOADJUVANTE. Wagner Brant Moreira CEOMG-2011

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1 CÂNCER DE MAMA: TRATAMENTOS ADJUVANTE E NEOADJUVANTE Wagner Brant Moreira

2 CONVITE:

3 S B O C LEITURA CRÍTICA DE ARTIGOS CIENTÍFICOS Editor: Wagner Brant Moreira Colaboradores: Aleida Nazareth Soares Eduardo Carvalho Brandão Geraldo Felício da Cunha Luciano Rios Scherrer Maristela Precivale Paula G Strassman Silvia Regina Lamas Assis

4 DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES

5 CÂNCER DE MAMA: NEOADJUVÂNCIA

6 CÂNCER DE MAMA : NEOADJUVÂNCIA SESSÃO EDUCATIONAL: Neoadjuvant Therapy in Operable Breast Cancer: Who, What, When, Why and How Palestra: Neoadjuvant Assumptions and Application to Chemotherapy, Endocrine Therapy, and Biologic Therapy-based Regimens Palestrante: Luca Gianni, MD Department of Medical Oncology Istituto Scientifico Universitario San Raffaelle Milano - Italy

7 CÂNCER DE MAMA : NEOADJUVÂNCIA O QUE A QT NEOADJUVANTE FAZ: REDUZ O TUMOR E POSSIBILITA: 1 - TORNAR OPERÁVEL LESÃO PREVIAMENTE INOPERÁVEL; 2 - AUMENTAR PROBABILIDADE DE CIRURGIAS CONSERVADORAS. O QUE A QT NEADJUVANTE NÃO FAZ: MELHORA NA SOBREVIDA

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9 CÂNCER DE MAMA : NEOADJUVÂNCIA IMPORTÂNCIA DA QT NEOADJUVANTE: 1 AUMENTAR RC PATOLÓGICA PODERIA MELHORAR A SOBREVIDA? 2 O USO DA QT NEOADJUVANTE PODERIA REDUZIR O TEMPO PARA AVALIAÇÃO DO RESULTADO. 3 POSSÍVEL QT SOB MEDIDA DE ACORDO COM A RESPOSTA PRIMÁRIA.

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11 CÂNCER DE MAMA : NEOADJUVÂNCIA CONCLUSÕES DA PALESTRA: 1 É IMPORTANTE AVALIAR DIFERENTES TRATAMENTOS PARA OS DIVERSOS SUBGRUPOS DE CÂNCER DE MAMA; 2 AVALIAR VARIÁVEIS SUBSTITUTAS (SURROGATE) DE RESULTADO: A) RC PATOLÓGICA; B) REDUÇÃO DO KI-67; C) PREOPERATIVE ENDOCRINE PROGNOSTIC INDEX (PREPI): BASEADO EM pt, pn, KI-67 E RE E DEFINE 3 GRUPOS PROGNÓSTICOS* *Ellis MJ J Natl Cancer Inst, 2008

12 Correlation of various pathologic complete response (pcr) definitions with long-term outcome and the prognostic value of pcr in various breast cancer subtypes: Results from the German neoadjuvant meta-analysis Author(s): G. Von Minckwitz, M. Kaufmann, S. Kuemmel, P. A. Fasching, W. Eiermann, J. U. Blohmer, S. D. Costa, J. Hilfrich, C. Jackisch, B. Gerber, A. Du Bois, J. B. Huober, C. A. Hanusch, G. E. Konecny, W. Fett, E. Stickeler, N. Harbeck, K. Mehta, S. Loibl, M. Untch, GBG and AGO-B study groups (abstr 1028) pctes incluídos em 7 estudos alemães de QT neoadjuvante baseado em antracíclico + taxane c/s trastuzumabe; - foram avaliados vários critérios de RCp e seu valor prognóstico em vários subgrupos. RESULTADOS: -SLP foi maior para ypt0/ypno do que em yptis (p=0,001) e em ypt 1 ou ypn+ (p<0,0001) - RCp NÃO foi determinante de maior SLP nos seguintes subgrupos: lobular, G1, RE +/G1ouG2, RE +/RPg +, RE +/RPg neg., RE +/HER2 +, Rec. +/HER2 +. -Resultado semelhante foi obtido para SG CONCLUSÕES: - RC patológica = RC no tumor primário e axila sem Tis residual. - RC patológica foi forte determinante de melhor prognóstico nos grupos de maior risco, mas NÃO nos tumores do tipo luminal A e RE +/HER2 +.

13 Predictors of recurrence among patients with breast cancer who achieved a pathologic complete response (pcr) after neoadjuvant systemic chemotherapy. Author(s): M. Chavez-MacGregor, X. Lei, J. K. Litton, A. Melhem, E. A. Mittendorf, F. Meric-Bernstam, A. A. Sahin, V. Valero, G. N. Hortobagyi, A. M. Gonzalez-Ângulo (abstr 1036) -749 pctes tratadas com QT neoadjuvante entre 1988 a 2009 e que entraram em RC patológica na mama e axila, foram incluídas no estudo. RESULTADOS: - F-UP mediano de 35 meses; Sobrv. livre de metástase em 5 anos foi de 93% e Sobrv. Global de 96% - À análise multivariada apenas idade (< 50 anos) e estadiamento (IIIA e IIIB) foram associados a maior incidência de metástase à distância. OBS: não ficou claro quais variáveis foram incluídas no modelo.

14 Neoadjuvant bevacizumab and anthracycline taxane-based chemotherapry in 686 triplenegative primary breast cancers: Secondary endpoint analysis of the GeparQuinto study (GBG 44). Author(s): B. Gerber, H. Eidtmann, M. Rezai, P. A. Fasching, H. Tesch, H. Eggemann, I. Schrader, K. Kittel, C. A. Hanusch, R. Kreienberg, C. Solbach, C. Jackisch, G. Kunz, J. U. Blohmer, J. B. Huober, M. Hauschild, S. Loibl, V. Nekljudova, M. Untch, G. Von Minckwitz, GBG/AGO study groups (abstr 1006) -684 pctes ca mama triplo-negativo T1c-T4d foram randomizados para QTneodj. com 4 EC-4D c/s bevacizumabe (bev) RESULTADOS: -RCp (ypt0ypn0): QT= 27,8% QT+bev:=36,4% (p=0,021) - Conservação da mama: QT= 75,2% QT+bev:=71,5% (p=0,39) - Análise multivariada: uso de bev (p=0,013), idade (p=0,021), ct (p=0,042) e grau (p=0,004) foram fatores independentes para RC patológica. - Não foram relatadas outras variáveis de resultados. CONCLUSÕES: - O estudo GeparQuinto incluiu pctes com CA mama em geral e a adição de bev não aumentou a taxa de RCp. -O atual estudo é uma análise de subgrupo que revelou que a adição de bev aumenta a taxa de RCp em pctes triplo-negativo.

15 A randomized controlled trial of primary tamoxifen versus mastectomy plus adjuvant tamoxifen in fit elderly women with breast carcinoma of high estrogen receptor content: Long-term results at 20 years of follow-up. Author(s): S. J. Johnston, F. S. Kenny, B. M. Syed, J. F. Robertson, S. Pinder, L. Winterbottom, I. O. Ellis, R. W. Blamey, K. Cheung (abstr 536) -153 pctes CA mama 70 anos, T1-2N0 RE alto (escore H 100) foram randomizadas para mastectomia + TMX adjuvante versus TMX isolado na proporção de 1:2. RESULTADOS: - Período mediano de observação = 78 meses - Maior taxa de falha local com TMX isolado: 44% X 2% em 10 anos (p<0,0001) - Sobrevida câncer-específica, taxa de metástase à distância ou de recidiva regional foram semelhantes em ambos os grupos. CONCLUSÕES: - Cirurgia permanece como o tratamento com menor taxa de falha local. - Pacientes com baixa expectativa de vida ou que apresentem risco ou recusem cirurgia, podem ser tratadas com TMX isolado.

16 CÂNCER DE MAMA : NEOADJUVÂNCIA CONCLUSÕES: 1 RC patológica é, aparentemente, bom critério para avaliação de atividade de novos esquemas e drogas, mas seu benefício em ganho de sobrevida não está comprovado; 2 Parece que a resposta à QT neoadjuvante é diferente para os diversos subgrupos de câncer de mama; 3 Deve-se tomar cuidado com análises de subgrupos.

17 CÂNCER DE MAMA : ADJUVÂNCIA Há 3 principais blocos de estudos: 1 Estudos sobre prognóstico (4) 2 Estudos de resultados em pctes HER2 positivo: - 1 palestra no Educational Book - BCIRG 006: subgrupo axila negativa 3 Outros: - QT sob medida (1) - Papel do Ácido zoledrônico (1) - Papel do oncologista clínico (1) Não serão discutidos por falta tempo.

18 Management of early-stage breast cancer: Are we headed in the right direction? Author(s): D. A. Baribeau, U. Zurawska, S. Gandhi, C. Victor, S. Giilck, A. Florescu, S. Verma (publication only) -525 pctes CA mama estágios I-III tratadas em Toronto, Ca, de jan/2005 a dez/2006 foram avaliadas retrospectivamente e divididas em 3 subgrupos: RE/RP+/HER2 neg. (RH=341), HER2 + (HER2=101) e triplo-negativo (TN=83); as variáveis de resultado foram SLR e SG. RESULTADOS: - Pctes TN eram mais jovens (p<0,001), tinham estágio mais avançado (p<0,001) e grau de malignidade maior (p<0,001). -SLP em 5 anos = HR=88,2%; HER2=76,7%; TN=79,8% - SG em 5 anos = HR=96,6%; HER2=92,0%; TN=83,9%. OBS: só 74,3% pctes HER2 + receberam trastuzumabe (T): - SLR c/ T = 79,9% e s/ T = 69,0% - SG c/ T = 91,8% e s/ T = 91,6% CONCLUSÕES: - Pctes RH + têm ótimo prognóstico; - Pctes TN e HER2 têm pior prognóstico a despeito de tratamento ótimo; - Trastuzumabe foi sub-utilizado nas pctes HER2 causa do pior resultado?

19 Survival of triple-negative and HER2-positive breast cancer by AJCC stage. Author(s): V. Caggiano, K. Bauer, C. Parise (abstr 1078) pctes CA mama estágios I-III foram recuperadas do Registro de Câncer da Califórnia, tratadas de 2001 a 2008; estado do tratamento anti-her2 não disponível; -Pctes foram divididas de acordo com sub-tipos baseados em RE, RP e HER2 e pelo estágio; variável de resultado foi SG em 5 anos. RESULTADOS: -RE + tiveram melhor prognóstico que RE neg. independente do estágio; - Melhor prognóstico em todos estágios : RE+/RP+/HER2 neg. - Pior prognóstico em todos os estágios : TN - Re+/RP+/Her2+ melhor que REneg./RPneg./HER2+ CONCLUSÕES: -TN tem o pior prognóstico independente do estágio; - HER2 + é grupo heterogêneo e nem todas pctes têm mau prognóstico; RE e RP devem ser considerados; - RE parece influenciar a SG em 5 anos mais do que o estado do HER2.

20 T1abN0M0 HER2+ invasive breast cancer recurrence: Population-based cohort of 17,000+ consecutive breast cancers at Kaiser Permanente Northern California (KPNC) (abstr 551) Author(s): L. Fehrenbacher, P. Shiraz, M. Sattavat, A. Capra, C. Quesenberry, R. Fulton, L. A. Habel -237 pctes tratadas de 2000 a 2006 com CA mama invasor T1a-bN0M0 HER2+ (116 T1a e 121 T1b) foram identificadas e avaliadas para intervalo livre de recidiva (ILR) e intervalo livre de recidiva à distância (ILRD). RESULTADOS: - F-up mediano de 5,8 anos; - Houve 15 (6,3%) recidivas invasoras sendo 7 (2,9%) locais e 8 (3,4%) à distância, assim divididas: - T1a : 3 (2,6%) locais e 1 (0,9%) à distância - T1b : 4 (3,3%) locais e 7 (5,8%) à distância OBS: 25% das pctes receberam QT adjuvante e 9% trastuzumabe. CONCLUSÕES: -Pctes T1a-bN0M0 HER2+ têm bom prognóstico e não há indicação para QT adjuvante ou trastuzumabe; - Cerca de metade das recidivas foram locais, sugerindo a necessidade de tratamento local mais agressivo.

21 The effect of delay in time to adjuvant chemotherapy (TTAC) on survival in breast cancer (BC): A systematic review and meta-analysis. Author(s): J. J. Biagi, M. Raphael, W. D. King, W. Kong, C. M. Booth, W. J. Mackillop (abstr. 1128) -Foram identificados estudos que descreveram relação entre TTAC e sobrevida, descreveram a distribuição dos fatores prognósticos relevantes entre os subgrupos e os grupos comparados foram bem balanceados ou ajustados para fatores prognósticos. -Razão de risco (HR) para SG e SLD foram obtidos bem como os IC95% para cada estudo, usando-se o modelo de efeitos fixos; viés de publicação foi avaliado usando-se o método do funil invertido. RESULTADOS: - Foram identificados 4 estudos para SG ( pctes) sendo 2 randomizados e 2 coorte e 5 para SLD. -Aumento de 4 semanas no TTAC foi associado com HR para SG de 1,06 (IC95%=1,02-1,10) e para SLD de 1,08 (IC95%=1,03-1,14) CONCLUSÕES: -Há aumento de 6% no risco de morte para cada 4 meses de atraso no início da QT adjv. e de 8% no risco de recidiva. -Os médicos e sistemas de saúde devem manter o TTAC o menor possível para assegurar melhor qualidade dos resultados.

22 Current Challenges in HER2-positive Breast Cancer Author(s): By Elgene Lim, MBBS, PhD, and Eric P. Winer, MD ASCO Educational Book, 2011; Studies in small HER2-positive tumors are, however, limited by their retrospective nature, heterogeneity of adjuvant treatments received, small cohort sizes, and low event rates. In summary, small, node-negative HER2-positive tumors have better outcomes than do larger HER2-positive tumors, and as such, consideration of potential toxicities should strongly influence any recommendations on adjuvant therapy.

23 Efficacy results of node-negative HER2-amplified breast cancer subset from BCIRG 006 study: A phase III randomized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel (AC-T) with doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel and trastuzumab (AC-TH) with docetaxel, carboplatin, and trastuzumab (TCH). Author(s): V. Valero, D. J. Slamon, W. Eiermann, N. J. Robert, T. Pienkowski, M. Martin, J. R. Mackey, M. Lindsay, V. Bee- Munteanu, M. F. Press, G. Sauter, J. Crown (abstr 553) - Análise de sub-grupo: 928 pctes estágios I ou II N0 HER2 + e randomizadas para AC-T, AC-TH ou TCH. - Foram incluídas pctes N0 alto risco = qualquer um dos seguintes fatores: idade 35 a., tumor > 2 cm, RE/RP negativos ou grau nuclear II ou III. RESULTADOS: -Período mediano de observação = 65 meses - Vide gráficos a seguir

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26 Efficacy results of node-negative HER2-amplified breast cancer subset from BCIRG 006 study: A phase III randomized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel (AC-T) with doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel and trastuzumab (AC-TH) with docetaxel, carboplatin, and trastuzumab (TCH). Author(s): V. Valero, D. J. Slamon, W. Eiermann, N. J. Robert, T. Pienkowski, M. Martin, J. R. Mackey, M. Lindsay, V. Bee- Munteanu, M. F. Press, G. Sauter, J. Crown (abstr 553) CONCLUSÕES: Houve melhora significativa nas sobrevidas livre de doença e global com a adição de trastuzumabe à QT padrão, nas paciente com axila negativa de alto risco. OBS: há relato de que o estudo será finalmente publicado em formato integral no NEJM de 2011 (ufa!!!).

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