Elge Werneck Araújo Júnior Fevereiro 2014

Transcrição

1 Elge Werneck Araújo Júnior Fevereiro 2014

2 Sumário Definir a abordagem a ser discutida. Fazer uma retrospectiva de como a neoplasia de mama era tratada e como isso vem sido mudado, incluindo aqui os novos cenários para estratificação de risco e as novas opções terapêuticas. Exemplificar e discutir com colegas alguns casos clínicos. Contextualizar com o atual momento o que as pesquisas preparam para o futuro do câncer de mama.

3 Modalidades Terapêuticas Tratamento Adjuvante: aquele aplicado após o tratamento local curativo (seja ele radioterápico ou cirúrgico) com objetivo de reduzir recorrência de doença. Tal tratamento pode ser quimioterápico, radioterápico, hormonioterápico ou imunoterápico. Em alguns casos, obedecendo o mesmo raciocínio, e ainda tentando uma morbidade cirúrgica menor, oferecemos o tratamento Neoadjuvante. Tratamento Paliativo.

4 E a arte vai sendo escrita...

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6 Quimioterapia: O princípio Em 1919 Krumbhaar reportou que 25% dos soldados aliados expostos a gases de mostarda sulfurada desenvolveram leucopenia e dano medular em autópsias.

7 Quimioterapia Lembrar: Em G1 e G2 Gap 1 e 2 a célula cresce (enzimas, proteínas, centríolos, etc) mas em S Synthesis há a síntese, auto replicação das moléculas do DNA. A seguir vem a divisão celular através da mitose.

8 Quimioterapia: o que temos?

9 Como era feita a decisão da indicação de um tratamento quimioterápico adjuvante?

10 Toxicidade Alopécia Mielotoxicidade Cardiotoxicidade MECANISMOS DE RESISTÊNCIA J Clin Oncol 23: by American Society of Clinical Oncology

11 Analisar características dos pacientes, das doenças e dos esquemas terapêuticos.

12 Quimioterapia versus Observação QT 2 geração QT 1 geração 1) Grupos 2) Axila 3) Esquemas terapêuticos 4) Resultados + 6,5%

13 Análise pré planejada: idade e status de receptor hormonal Benefício em todos os subgrupos de quimioterapia quando comparada à observação

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15 Doses distintas de antraciclinas + 4,1 % ANTRACÍCLICOS

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17 + 2,8% TAXANOS

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19 Conclusões Quimioterapia reduz recidiva e mortalidade em todos os subgrupos; 6,5 + 4,1 + 2,8 = 13,5% Os esquemas terapêuticos tem realmente diferentes potenciais de reposta, e doses menores interferem no sucesso terapêutico. Precisamos selecionar melhor os pacientes!

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21 Performing your original search "Sorlie T et al%2c PNAS 2001" in PNAS retrieves 113 additional results.gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Sorlie T et al, PNAS 2001

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24 Essa subclassificaçao proposta por Sorlie et al considerou: receptores hormonais, Ki-67, p53, HER-2, dentre outros

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27 Cardiotoxicidade

28 Cochrane Database Syst Rev Apr 18;4:CD doi: / CD pub2. Trastuzumab containing regimens for early breast cancer. Moja L1, Tagliabue L, Balduzzi S, Parmelli E, Pistotti V, Guarneri V, D'Amico R. Abstract BACKGROUND: Approximately one-fifth of women who develop early breast cancer have HER2-positive tumours, which if untreated, have a worse prognosis than HER2- negative tumours. Trastuzumab is a selective treatment targeting the HER2 pathway. Although the results on efficacy seem to support its use, there are potential cardiac toxicities which need to be considered, especially for women at lower risk of recurrence, or those at increased cardiovascular risk. OBJECTIVES: To assess the evidence on the efficacy and safety of therapy with trastuzumab, overall and in relation to its duration, concurrent or sequential administration with the standard chemotherapy regimen in patients with HER2-positive early breast cancer. SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Breast Cancer Group's (CBCGs) Specialised Trials Register, and used the search strategy developed by the CBCG to search for randomised controlled trials (RCTs) in CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, BIOSIS, TOXNET, and the WHO ICTRP search portal (up to February 2010). SELECTION CRITERIA: RCTs comparing the efficacy and safety of trastuzumab alone, or in combination with chemotherapy, or no treatment, or standard chemotherapy alone, in women with HER2-positive early breast cancer including women with locally advanced breast cancer. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We collected data from published and unpublished trials. We used hazard ratios (HRs) for time-to-event outcomes and risk ratio (RRs) for binary outcomes. Subgroup analyses included duration (less or greater than six months) and concurrent or sequential trastuzumab administration. MAIN RESULTS: We included eight studies involving 11,991 patients. The combined HRs for overall survival (OS) and disease-free survival (DFS) significantly favoured the trastuzumab-containing regimens (HR 0.66; 95% confidence interval (CI) 0.57 to 0.77, P < ; and HR 0.60; 95% CI 0.50 to 0.71, P < , respectively). Trastuzumab significantly increased the risk of congestive heart failure (CHF: RR 5.11; 90% CI 3.00 to 8.72, P < ); and left ventricular ejection fraction decline (LVEF: RR 1.83; 90% CI 1.36 to 2.47, P = ). For haematological toxicities, risks did not differ. The two small trials that administered trastuzumab for less than six months did not differ in efficacy from longer studies, but found fewer cardiac toxicities. Studies with concurrent administration gave similar efficacy and toxicity results to sequential studies. AUTHORS' CONCLUSIONS: Trastuzumab significantly improves OS and DFS in HER2-positive women with early and locally advanced breast cancer, although it also significantly increases the risk of CHF and LVEF decline. The available subgroup analyses are limited by the small number of studies. Studies that administered trastuzumab concurrently or sequentially did not differ significantly in efficacy. Shorter duration of therapy may reduce cardiotoxicity and maintain efficacy, however there is insufficient evidence at present to conclude this due to small numbers of patients in these trials.

29 Além do desenvolvimento de novas drogas Oncotype DX Teste que avalia o risco de recorrência através do perfil molecular. Análise de 21 genes. Foi validado prospectivamente por 6 estudos.

30 Oncotype DX Baixo Risco Risco Intermediário Alto Risco

31 Influência do OncoType DX na prática clínica

32 Novas ferramentas do mundo virtual

33 Caso 1 M.J.S, 28 anos, fem, advogada Carcinoma Ductal Invasor, pouco diferenciado, aprox. 3 cm ao US. Axila livre. IMH: receptores hormonais negativos; HER 2 hiperexpresso (3+). HPP: Hígida. HS: Nega tabagismo. HF: Desconhece CA familiar.

34 Perguntas 1) Como estadiar? 2) Abordagem axilar. Como e porque? 3) Há papel para neoadjuvância?

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38 Caso 2 R.C.P. 72 anos, fem, aposentada Carcinoma Ductal Invasor, pouco diferenciado, aprox. 3 cm ao US. Axila livre. IMH: receptores hormonais negativos; HER 2 hiperexpresso (3+). HPP: HAS em uso de Enalapril e Atenolol. Nega DM e cardiopatias prévias. HS: Tabagista.

39 Situações 1) Mesma proposta cirúrgica do caso 1? 2) Considerações sobre tratamento sistêmico quimio e hormômioterápico.

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41 Caso 3

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43 Concluindo Não há dúvidas sobre o benefício do tratamento adjuvante no câncer de mama. Temos selecionado melhor a paciente a receber o tratamento ideal, mas ainda erramos muito por desconhecimento. O conhecimento imunogenético da doença será o responsável pela oferta ou não de determinado tratamento. Ainda estamos engatinhando

44 E a arte segue sendo escrita! Obrigado