Papel da Quimioterapia Paliativa: até onde ir?

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1 Papel da Quimioterapia Paliativa: até onde ir? Rodrigo Ughini Villarroel CITO/HCPF

2 Sem conflito de interesse para essa apresentação

3 Tratamento sistêmico paliativo em câncer gástrico Existe vantagem na QT em 1a linha? Existe vantagem na QT em 2a linha? Existe papel para terapias-alvo na 1a linha? Existe papel para terapias-alvo na 2a linha? Guidelines Conclusões

4 OMS: o que são cuidados paliativos? J Pain Symptom Manage 24:91-96, 2002

5 Existe vantagem na QT em 1a linha?

6 Quimioterapia ou BSC? Sobrevida autor n p QT x BSC Murad (1993) 40 9m x 3m m x 3.1m m x 5m Pyrhonen (1995) Glimelius (1997)

7 Quimioterapia ou BSC? J Clin Oncol 2006; 24:

8 Ann Oncol 8: , 1997

9 Poliquimioterapia ou QT com agente único na 1a linha? J Clin Oncol 2006; 24:

10 J Clin Oncol 22: , 2004

11 3 drogas são melhores que 2? J Clin Oncol 2006; 24:

12

13 REAL-2 HR 0.8 ( , p=0.02) OS 11.2 X 9.9m, p=0.02 N Engl J Med 2008;358:36-46

14

15

16 TTF TTF PFS OS PFS J Clin Oncol 26: , 2008 OS

17 Quimioterapia em 1a linha no câncer gástrico avançado Condição incurável TR 30%, SLP 5-6 meses, SG mediana <9-10 meses (ganho de 6 meses em relação à BSC) Sobrevida em 5 anos <5% Sem regime standart, mas deve conter platina (cisplatina ou oxaliplatina) e fluoropirimidina (fluorouracil ou capecitabina) com ou sem uma 3a droga (epirrubicina ou docetaxel): ECF, EOX, DCF, CF, Xelox, Folfox

18 Existe vantagem na QT em 2a linha?

19 A multi-center, randomized phase III trial comparing second-line chemotherapy (SLC) plus best supportive care (BSC) with BSC alone for pretreated AGC Presented By Se Hoon Park at 2011 ASCO Annual Meeting

20 Study Treatments Presented By Se Hoon Park at 2011 ASCO Annual Meeting

21 Overall Survival HR 0.65 Presented By Se Hoon Park at 2011 ASCO Annual Meeting

22 OS According to Chemotherapy Presented By Se Hoon Park at 2011 ASCO Annual Meeting

23 Ann Oncol 24:2854, 2013

24 Randomized phase III study of <br />irinotecan (IRI) versus weekly paclitaxel (wptx) for advanced gastric cancer (AGC) refractory to combination chemotherapy (CT) of fluoropyrimidine plus platinum (FP): <br />WJOG4007 trial Presented By Shinya Ueda at 2012 Annual Meeting

25 Study Scheme Presented By Shinya Ueda at 2012 Annual Meeting

26 Overall Survival Presented By Shinya Ueda at 2012 Annual Meeting

27 Quimioterapia em 2a linha no câncer gástrico avançado TR 10%, DE 30%, SLP 3 meses, SG 5 meses Benefício em sobrevida significativo Sem regime padrão: Taxanos (docetaxel, paclitaxel), irinotecano

28 Existe papel para terapias-alvo na 1a linha?

29 Slide 7

30 HER2 and trastuzumab mechanism of action HER2 receptor trastuzumab Trastuzumab Inhibits HER2-mediated signalling in HER2-positive tumors Prevents HER2 activation by blocking extracellular domain cleavage Activates antibody-dependent cellular cytotoxicity

31 ToGA trial design Phase III, randomized, open-label, international, multicenter study 5-FU or capecitabinea + cisplatin (n=290) 3807 patients screened1 810 HER2-positive (22.1%) HER2-positive advanced GC (n=584) R 5-FU or capecitabinea + cisplatin + trastuzumab Stratification factors (n=294) advanced vs metastatic GC vs GEJ measurable vs non-measurable ECOG PS 0-1 vs 2 capecitabine vs 5-FU achosen at investigator s discretion GEJ, gastroesophageal junction 1Bang et al; Abstract 4556, ASCO 2009

32 Secondary end point: tumor response rate Intent to treat Patients (%) p= p= % 41.8% p= % 32.1% 34.5% 5.4% CR ORR= CR + PR CR, complete response; PR, partial response PR ORR F+C + trastuzumab F+C

33 Primary end point: OS Event Median Events HR OS FC + T FC % CI p value , Time (months) No. at risk T, trastuzumab

34 Efficacy: OS by HER2 status Subgroup N All Median OS (months) Hazard ratio 95% CI vs , , , , , , vs vs , , 0.83 Pre-planned analysis IHC0/FISH+ IHC1+/FISH+ IHC2+/FISH+ IHC3+/FISH+ IHC3+/FISH- vs vs vs vs vs Exploratory analysis IHC0 or 1+/FISH+ IHC2+/FISH+ or IHC Favors T Risk ratio Favors no T

35 Summary ToGA met the primary end point trastuzumab reduces the risk of death by 26% when combined with a reference chemotherapy (HR 0.74) prolongs the median survival by nearly 3 months (11.1 to 13.8 months; p=0.0046) in patients with HER2-positive advanced GC All secondary efficacy parameters (PFS, TTP, ORR, CBR, DoR) were also significantly improved Addition of trastuzumab to chemotherapy was well tolerated: there was no difference in overall safety profile, including cardiac AEs, between treatment arms

36 Existe papel para terapias-alvo em 2a linha?

37 Agents Targeting the VEGF Pathway Presented By Syma Iqbal at 2014 ASCO Annual Meeting

38 Phase III REGARD Trial: BSC ± Ramucirumab in Metastatic Gastric or GEJ Cancer

39 REGARD Trial: OS

40 REGARD Lancet 2014; 383:31-39

41 Slide ASCO Annual Meeting

42 Slide ASCO Annual Meeting

43 RAINBOW Lancet Oncol 2014;15:

44 Lancet Oncol 2014;15:

45

46

47

48 Guidelines ESMO

49 Conclusões Quimioterapia sistêmica é a principal opção no tratamento do câncer gástrico avançado, com aumento de sobrevida em 1a e 2a linha em comparação com BSC. Não existe um regime de QT considerado standart of care, mas deve-se preferencialmente incorporar uma fluorpirimidina e uma platina na 1a linha (poliqt) e um taxano ou irinotecano na 2a linha (monoqt). Sempre que possível, o status HER-2 deve ser avaliado, e caso positivo, considerar o uso de trastuzumabe na 1a linha. A incorporação das terapias-alvo proporcionou um ganho de sobrevida em 1a linha (trastuzumabe) e 2a linha (ramucirumabe)

50 Os cuidados paliativos são uma arte, mas devem ser baseados em ciência. Glimelius, 2000

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