O Uso da Avaliação de Desempenho e do Pagamento por Performance como Estratégia de Gestão em Saúde

Transcrição

1 O Uso da Avaliação de Desempenho e do Pagamento por Performance como Estratégia de Gestão em Saúde IBEDESS 9 de Agosto de 2011 Por: Dr. César Abicalaffe cesar@impactomedica.com.br

2 Agenda Análise sucinta de necessidades Os desafios para implantar Programas de Avaliação de Desempenho e Pagamento por Performance Movimentos pró-qualidade no Brasil Uma proposta consistente: Modelo P4P conceitual e prático Resultados Observados na prática Lições aprendidas Discussão

3 Análise Sucinta de Necessidades

4 A QUESTÃO DA QUALIDADE EM SAÚDE # CONCEITO AMPLO # MULTIDIMENSIONALIDADE Fonte: Institute of Medicine (EUA), 2001

5 Sistemas Prospectivos O SISTEMA CRIA DESINCENTIVOS PERVERSOS À QUALIDADE Sistemas Retrospectivos Nenhuma indústria no mundo aumenta investimentos em melhorar seus níveis de eficiência se o resultado do sucesso desta reengenharia fosse diminuição de vendas, redução do faturamento, ou redução do lucro Nos EUA os prestadores fazem mais dinheiro com cuidado ruim A armadilha da eficiência em profissionais assalariados preguiçoso = pouca produção não dedicado = sub-tratamento dedicado e ativo = mais serviço FONTE: HALVORSON - CEO KP, 2009; ROCHAIX, 1998

6 Problemas de qualidade decorrem do erro humano, o que não significa atribuir culpa. Os erros ocorrem em virtude de sistemas falhos e mal desenhados. Fontes: Charles Kenney. The Best Practice, 2008

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8 Mesmo entre os profissionais de saúde motivados a prover a melhor atenção à saúde possível, a estrutura de remuneração pode não facilitar as ações necessárias para melhorar a qualidade da atenção à saúde e pode, da mesma forma, frustrar ações deste tipo INSTITUTE OF MEDICINE Crossing the Quality Chasm

9 PROPOSTA:... Criar e implementar, em larga escala, métodos de pagamento que recompense os prestadores pela qualidade (resultados) e adequação (eficiência) ao invés de volume e complexidade

10 Desafios CULTURAIS LEGAIS ÉTICOS DE GESTÃO OPERACIONAIS COPYRIGHT IMPACTO Tecnologias Gerenciais em Saúde Maio 2011

11 Desafios Culturais O falso conforto do status quo Avaliar desempenho do profissional de saúde O engajamento do médico na agenda da qualidade

12 O ENGAJAMENTO DOS MÉDICOS NA AGENDA DA QUALIDADE Muito pouco acontece no sistema de saúde sem uma prescrição médica Dificuldade de padronização Não existe linha de montagem na saúde. Nós não estamos fazendo carros, nós estamos lidando com seres humanos e cada paciente é diferente O PROBLEMA NÃO ESTÁ NAS DIFERENÇAS ENTRE PACIENTES E SIM NA DIFERENÇA DE CONDUTAS EM CASOS SEMELHANTES Foco nas práticas individuais A crença na responsabilidade pessoal pela qualidade Se nós trabalhamos e estudamos muito, nós não cometemos erros... FONTE: KENNEY, 2008 ; IHI, 2007

13 Desafios Legais Contratos de trabalhos e concursos públicos Regulação pela ANS Tabelas contratualizadas Súmula 16 da ANS

14 Sumula 16 da ANS 12/04/2011 É vedado às operadoras de planos privados de assistência à saúde adotar e/ou utilizar mecanismos de regulação baseados meramente em parâmetros estatísticos de produtividade os quais impliquem inibição à solicitação de exames diagnósticos complementares pelos prestadores de serviços de saúde...

15 Desafios Éticos Vinculação do ganho (ou parte) ao resultado Art.62. Subordinar os honorários ao resultado do tratamento ou à cura do paciente Transação de informações clínicas e de CID Divulgação do desempenho

16 Desafios de Gestão A importância de avaliação de desempenho como ferramenta de gestão e de governança clínica Avaliação de Desempenho VS Pagamento por Performance Modelos caseiros

17 Desafios Operacionais Sistemas de Informação não integrados, com informações limitadas a custo e utilização Baixa qualidade dos dados registrados nos sistemas de informação Resistência para uso de registros eletrônicos em saúde

18 O movimento pró qualidade do mercado de saúde Brasileiro

19 Programas de Acreditação Hospitlar Dos hospitais no Brasil apenas 151 hospitais estão acreditados ONA: 131 Canadense: 6 JCI: 12 NIAHO: 2 FONTE: Observatório ANAHP, 2010

20 Programa de Avaliação para Qualificação do SUS Adesão voluntária por município que receberão até 20% do piso da atenção básica Critérios de avaliação: dimensões da qualidade proposta pelo PRO-ADESS

21 Desempenho do sistema de serviços de saúde Efetividade Acesso Eficiência Respeito aos direitos das pessoas Grau com que a assistência, serviços e ações atingem os resultados esperados Capacidade das pessoas em obter os serviços necessários no lugar e momento certo Relação entre o produto da intervenção de saúde e os recursos utilizados Capacidade do Sistema de Saúde de assegurar que os serviços respeitem o indivíduo e a comunidade, e estejam orientados às pessoas Aceitabilidade Grau com que os serviços de saúde ofertados estão de acordo com os valores, e expectativas dos usuários e da população Continuidade Capacidade do Sistema de Saúde de prestar serviços de forma coordenada entre diferentes níveis de atenção Adequação Grau com que os cuidados prestados às pessoas estão baseados no conhecimento técnico-científico existente Segurança Capacidade do Sistema de Saúde de identificar, evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais

22 QUALISS - ANS Consulta Pública n. 44 Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar

23 PREMISSAS QUALISS O QUALISS consiste de indicadores objetivos de desempenho, que possuem validade, comparabilidade e capacidade de discriminação dos resultados dos prestadores de serviço na saúde suplementar. Entre os alvos dos indicadores selecionados está a disseminação de dados de desfecho assistencial: aos beneficiários, visando o aumento de sua capacidade de escolha; aos prestadores, visando o fomento de iniciativas e estratégias de melhoria de desempenho.

24 QUALISS Algumas características Foco nos prestadores hospitalares Obrigatório para os hospitais pertencentes à rede própria das OPS Indicadores serão agrupados nas dimensões da qualidade (segurança, acesso, eficiência, efetividade e centralidade no paciente) Criação do COGEP Início em 2012 Será o precursor de programas de pagamentos ou incentivos por performance

25 DOMÍNIO DEFINIÇÃO QUALISS EXEMPLOS INDICADORES Acesso É a capacidade de o paciente obter cuidado à saúde de maneira fácil e conveniente, sempre que necessitar. Mais especificamente pode ser entendido como a possibilidade de obter serviços necessários no momento e local adequados em quantidade suficiente e a um custo razoável. Nesta definição está embutido o conceito de oportunidade que é o grau no qual a intervenção ou o cuidado é prestado no tempo em que é mais benéfico ou necessário. TAXA DE ESPERA DO P.S. TAXA DE READMISSÃO EM 48h Eficiência Trata da utilização ótima dos recursos (financeiros, tecnológicos, de pessoal) para obter os melhores resultados de saúde possíveis, pela eliminação da utilização de recursos sem benefício para os pacientes, redução de desperdício pelo uso excessivo, insuficiente ou inadequado das tecnologias em saúde e redução dos custos administrativos ou de produção. TAXA DE CESÁREA MÉDIA DE PERMANÊNCIA (AJUSTADA POR AGRAVOS) Efetividade Centralidade no Paciente Medida dos resultados decorrentes da aplicação de uma ou um conjunto de intervenções em conformidade com o estado atual do conhecimento científico, tendo em consideração comparações com outras alternativas, e da capacidade de atingir estes resultados para todos os pacientes que podem se beneficiar destas intervenções, indicando o grau em que uma melhoria potencial do cuidado à saúde é na prática atingida em situações reais ou habituais em uma unidade hospitalar. É o domínio que considera o respeito às pessoas por aqueles que ofertam os serviços de saúde, orientando-os para o usuário. Este domínio inclui: respeito aos seus valores e expectativas, atendimento com dignidade e cortesia, confidencialidade das informações, direito à informação ou autonomia, pronta atenção e conforto, além da escolha do provedor do cuidado. TAXA DE REINTERNAÇÃO EM 30 DIAS TAXA DE MORTALIDADE INDICES DE SATISFAÇÃO DO PACIENTE OU FAMILIAR ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Segurança Pode ser definida como a capacidade de controlar o risco potencial de uma intervenção, ou do ambiente do serviço de saúde, de causar danos ou prejuízos tanto para o paciente quanto para outras pessoas, incluindo os profissionais de saúde. TAXA DE DENSIDADE DE INFECÇÃO HOSPITALAR EM UTI TAXA DE UTILIZAÇÃO DE CVC

26 Uma proposta consistente para atender a estes movimentos O MODELO P4P CONCEITUAL FONTE: ABICALAFFE - JBES, MAR 2011

27 Premissas Centrado no Paciente Simplicidade Estruturante Possível de Generalizar Ético

28 NOTA IMPORTANTE O MODELO P4P não necessariamente envolve pagamento. É também aplicado como ferramenta de avaliação de desempenho e permite a utilização de outros incentivos que não financeiro

29 O Modelo P4P Agrupamento de Indicadores em Domínios Estratégias de gestão e educacionais Uso de Benchmarks Scorecards WEB Ajustes de Risco

30 Construção dos Indicadores de Desempenho no Modelo P4P Definir Agrupar Ponderar Avaliar Comparar Definir os indicadores de desempenho Agrupar indicadores nos Domínios Definir pesos dos Domínios e dos Indicadores dentro do Domínio Avaliar o Indicador em termos de Relevância, Solidez Científica e Viabilidade Definir Bandas Ideais para cada indicador ajustado pelo risco e perfil do profissional

31 ESTRUTURA EFICIÊNCIA TÉCNICA EFETIVIDADE CLÍNICA SATISFAÇÃO INDICADOR 3 INDICADOR 1 INDICADOR 1 INDICADOR 1 INDICADOR 1 SEGURANÇA INDICADOR 2 INDICADOR 2 INDICADOR 2 INDICADOR 2 INDICADOR 3 INDICADOR 3 INDICADOR 3 INDICADOR 3 INDICADOR 5 INDICADOR 4 INDICADOR 4 INDICADOR 4 INDICADOR 4 ACESSO INDICADOR 5 INDICADOR 5 INDICADOR 5 INDICADOR 5 FONTE: Abicalaffe, JBES 2011

32 Construção dos Indicadores de Desempenho no Modelo P4P Definir Definir os indicadores de desempenho Agrupar Agrupar indicadores nos Domínios Ponderar Avaliar Comparar Definir pesos dos Domínios e dos Indicadores dentro do Domínio Avaliar o Indicador em termos de Relevância, Solidez Científica e Viabilidade Definir Bandas Ideais para cada indicador ajustado pelo risco e perfil do profissional

33 Funcionalidades das Bandas Ideais Lógica da busca pela excelência Possível ser ajustada de acordo com o benchmark utilizado Padrão 1: Padrões normativos estipulados com valores médicos baseados em evidência científica (guidelines, protocolos, revisões sistemáticas, estudos clínicos randomizados, etc.); Padrão 2: Padrões normativos desenvolvidos com base no consenso de especialistas. Aqui poderá contemplar METAS Padrão 3: Padrões empíricos obtidos na prática dos serviços, utilizando valores de mercado publicados em relatórios de instituições que acompanham o indicador. Importante nos diferentes perfis (ajustes de risco)

34 Uma proposta consistente para atender a estes movimentos O MODELO P4P PRÁTICO

35 MONITO- RAMENTO IMPLANTAÇÃO Definição de Comissão ADS/P4P Alinhando Conceitos Definindo Indicadores Integrando de Sistemas Modelando o Software P4P Simulando e ajustando o P4P Envolvendo os avaliados Avaliando o Desempenho Avaliando do Programa

36 Alguns Programas já implantados ou em implantação MÓDULO PROGRAMA AVALIADO P4P-OPS P4P-HOSPITAIS P4P-SUS P4P-Clínico P4P-Prestadores P4P-Hospitais Rede P4P-PGD P4P- Cirurgiões P4P-Corpo Clínico P4P-Unidades de Internação P4P- Equipes de Enfermagem P4P-Médicos Família P4P-Médicos Especialistas P4P-ESF Médico com predominante atendimento clínico Médicos ou serviços PJ credenciados Hospitais da rede Médicos ou equipes que gerenciam pacientes crônicos Médicos cirurgiões e anestesistas Médicos ou equipes médicas do Corpo Clínico Equipes das Unidades de Internação (UTI, PA, PS, etc) Profissionais ou Equipes de Enfermagem hospitalar Médicos das UBS Médicos Especialistas das Unidades de Saúde Equipes de Estratégia de Saúde da Família Todos os programas do P4P-HOSPITAIS e o P4P-Hospitais rede

37 Resultados Observados na Prática Perspectiva do Cliente (paciente) Perspectiva do Prestador Perspectiva do Gestor

38 Observações empíricas ¹ Estímulo a comunicação entre Hospitais e Médicos Trocando as melhores práticas Encontrando variações internas em processos e os corrigindo Medindo e monitorando a saúde e o bem estar dos pacientes do início ao fim Alguns hospitais decidiram engajar em programas de qualidade (e.g. LEAN, 6 SIGMA) Os planos de saúde estão aproveitando a riqueza e a maior proximidade nos diálogos com a rede, o que não acontecia a longo tempo ¹ FONTE: HCI3 ( De Brantes, 5 de Agosto 2011

39 A perspectiva dos clientes Participam ativamente através de sua percepção com relação ao atendimento prestado: acesso, informação/orientação, qualidade de vida, e confiança e satisfação. FONTE: IMPACTO, 2010

40 A perspectiva dos clientes Podem ter informação a respeito dos prestadores de melhor desempenho FONTE: IMPACTO, 2010

41 A perspectiva dos clientes Aumento dos procedimentos relacionados a medicina preventiva e a doenças crônicas FONTE: Abicalaffe, 2008

42 A perspectiva do Prestadores Relatórios individuais de performance com acompanhamento periódico e detalhado dos indicadores que geraram seu desempenho num determinado período

43 FONTE: IMPACTO, 2010

48 Perspectiva dos Gestores - Análises Gerenciais do Desempenho Por/Entre Prestadores Por /Entre Especialidades Por/Entre Perfis Por indicador Unidimensional Entre dimensões Multidimensional

49 FONTE: IMPACTO, 2010 COPYRIGHT IMPACTO Tecnologias Gerenciais em Saúde Maio 2011

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51 Perspectiva dos Gestores Possível definir incentivos (financeiros ou não) de acordo com o desempenho dos avaliados - Distribuição de incentivos financeiros via software: - de um determinado orçamento - de um percentual sobre cada conta (hospital) - De um percentual sobre a produção total num determinado período

52 Lições Aprendidas

53 Lições Aprendidas Quanto maior e melhor for a capacidade de geração de dados e integração entre sistemas melhor é a avaliação de desempenho.

54 Lições Aprendidas O ganho por desempenho deve ser desvinculado da consulta médica. Se houver incentivo ele deve ser periódico (semestral ou anual) relativo a algum resultado buscado ou a orçamentos prédefinidos

55 Lições Aprendidas Devemos entender e buscar superar os Desafios: CULTURAIS LEGAIS ÉTICOS DE GESTÃO OPERACIONAIS

56 Lições Aprendidas Qualquer fonte pagadora pode utilizar o modelo, desde que as premissas e o modelo sejam mantidas

57 Lições Aprendidas Não se pode implementar um programa sem a participação ativa de quem será avaliado

58 Lições Aprendidas O Modelo P4P pode ser usado como uma ferramenta de avaliação de desempenho dos prestadores e colaboradores. O incentivo (financeiro ou não) pode ser definido depois que os primeiros resultados sejam analisados.

59 O mais efetivo modo de lidar com a mudança é ajudar a criá-la. L.W. LYNETT Dr. César Abicalaffe cesar@impactomedica.com.br Demostrativo do software pode ser acessado: