Gestão da Performance em Saúde

Transcrição

1 Gestão da Performance em Saúde Por: Dr. César Abicalaffe Inteligência Médica para apoiar a Auditoria

2 Performance, Qualidade, Valor e Remuneração Reforma do modelo de remuneração Uma proposta de ordem prática Resultados observados

3 De Auditoria Médica para Auditoria em Saúde Uma abordagem mais abrangente REGULAÇÃO DE PROCESSOS AGREGADORES ATUAÇÃO NOS PROCEDIMENTOS GERADORES DE CUSTO DE VALOR AO PACIENTE FONTE: Nova Cadeia de Valores. Unimed Federação MG

4 V (VALOR) B (BENEFÍCIO) E (ESFORÇO) VALOR na perspectiva do Paciente

5 V (VALOR) Q (QUALIDADE) C (CUSTO) VALOR na perspectiva do Gestor Conceito de VALOR de Porter: Atingir melhores resultados com menor custo possível

6 CUSTO QUALIDADE

7 Centralidade no Paciente Equidade Eficiência QUALIDADE EM SAÚDE Acesso Eficácia FONTE: IOM, 2001 Segurança

8 Evitando lesões aos pacientes a partir do cuidado destinados a cuidar deles (IOM,2001) Centralidade no Paciente 10 em cada 100 Equidade Eficiência pacientes internados adquirem afecções evitáveis nos Hospitais QUALIDADE EM SAÚDE 1000 mortes por dia Segurança Acesso Eficácia FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013; IOM, 2001

9 Centralidade no Paciente Evitando desperdícios (IOM,2001) Equidade Acesso QUALIDADE EM SAÚDE Eficiência Eficácia 20% a 40% dos gastos que são transferidos para os cuidados à população acabam desperdiçados Segurança FONTES: OMS, 2010 FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

10 Prestando serviços com base no conhecimento científico para todos os que poderiam se beneficiar e abstendo-se de prestar serviços para aqueles que não estão propensos ao benefício (IOM,2001) Centralidade no Paciente Equidade Eficiência 5 vezes mais cateterismo em plano apartamento Acesso QUALIDADE EM SAÚDE Segurança Eficácia FONTES: IMPACTO, 2008

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12 Equidade Centralidade no Paciente Eficiência Prestação de serviços que respeite e seja responsivo às preferências individuais dos pacientes, necessidades e valores. Garantir que os valores do paciente orientem todas as decisões clínicas (IOM,2001) Acesso QUALIDADE EM SAÚDE Eficácia 8% a 21% redução de custos Segurança FONTES: OMS, 2010 FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

13 BOA PERFORMANCE QUALIDADE VALOR PRESTADOR ASSISTÊNCIA PACIENTE GESTOR

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15 CUSTO REMUNE- RAÇÃO QUALIDADE

16 REMUNERAÇÃO MÉDICA Mesmo entre os profissionais de saúde motivados a prover a melhor atenção à saúde possível, a estrutura de remuneração pode não facilitar as ações necessárias para melhorar a qualidade da atenção à saúde e pode, da mesma forma, frustrar ações deste tipo INSTITUTE OF MEDICINE Crossing the Quality Chasm

17 Todo e qualquer movimento para remuneração prospectiva aumenta os incentivos para subtratamento e seleção de risco. Todo movimento compensatório para remuneração retrospectiva, revive o tradicional incentivo por estilos de práticas inconsequentes de custos (ROBINSON, 1993) Capitação Salário PROSPECTIVO RETROSPECTIVO Fee for Service

18 ... nos EUA os prestadores fazem mais dinheiro com cuidado ruim FONTE: Harvorson, KP, 2009

19 Conclusão do estudo contratado pela Sociedade Americana de Medicina Interna (Report of the National Commission on Physician Payment Reform, Mar 2013) Nossa nação (EUA) não pode controlar os gastos desenfreados da saúde sem alterar fundamentalmente como os médicos são remunerados.

20 Como melhorar a Performance e repensar o modelo de remuneração médica ao mesmo tempo?

21 Desmistificando o Pagamento por Performance

22 Uma diversidade de mecanismos desenhados para incrementar o desempenho do sistema de saúde através de pagamentos baseados em incentivos. FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

23 Uso de incentivos para a melhoria da qualidade da assistência em suas principais dimensões: eficiência (processos e custo), efetividade (resultado) e centralidade no paciente (experiência com o cuidado recebido)

24 Alguns nomes utilizados, mas que na essência utilizam racionais de Pagamentos por Performance FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

25 O P4P no Mundo

26 U$ 1.00 a cada U$ 5.00 é pago por contratos entre os planos associados com os prestadores onde estes devem melhorar a qualidade prestada e reduzir os custos 25 milhões de vidas com 125 mil médicos FONTE: Blue Cross Blue Shields Association, 2014

27 40% dos pagamentos efetuados pelos planos de saúde comerciais nos EUA possuem componente Em 2013 eram 11% de performance FONTE: Catalyst for Payment Reform, 2014 FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

28 1/3 do orçamento do NHS, Reino Unido, são para incentivos baseados na qualidade da atenção médica FONTE: QOF, 2015

29 No SUS PROHOSP HOSPSUS SESSP (Lei Complementar nº de 02/01/2013. PPM Prêmio de Produtividade Médica) Contratualização com OSS

30 Nos Hospitais Avaliação de desempenho do corpo clínico como ações para acreditação e governança clínica Uso de incentivos

31 Nas OPS Fator da Qualidade (RN 364 de 11/12/2014) Medicinas de Grupo UNIMEDS

32 P4P DRG

33 Os Perigos Latentes do P4P Não é uma panaceia

34 O uso de indicadores de desfecho A assistência médica é responsável por menos de 10% da mortalidade antes dos 70 anos nos EUA (CDCP, EUA) FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

35 Miopia dos estudos médicos Movimento de MBE foca em encorajar os médicos a entregar intervenções que são demonstravelmente efetivas na melhoria da saúde dos pacientes ao invés de intervenções custoefetivas FONTE: Sackett and Rosenber, 1995; Maynard, 1997). As medidas de efetividade são essenciais, mas se elas não são compensadas com dados de custos, elas são como carroças sem cavalos FONTE: Maynard, 2011

36 As consultas bonificadas de algumas UNIMEDs É vedado às operadoras de planos privados de assistência à saúde adotar e/ou utilizar mecanismos de regulação baseados meramente em parâmetros estatísticos de produtividade os quais impliquem inibição à solicitação de exames diagnósticos complementares pelos prestadores de serviços de saúde... FONTE: SUMULA 12 de 12/04/2011 FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

37 Modelos caseiros construídos sem base científica, sem padronização, sem comparabilidade e controle externo. FONTE: Abicalaffe, 2011

38 O problema não está no racional do P4P mas sim nas métricas definidas e no modelo desenhado.

39 Os incentivos funcionam? Modelos de Pagamento por Performance

40 Os incentivos financeiros podem ser eficazes para modificar o comportamento do profissional de saúde. FONTE: Flodgren G, 2011

41 Melhoria substancial dos profissionais que estavam no terço inferior da linha de base da performance 6 x + tercil superior 3 x + tercil médio FONTE: Green, 2015

42 Compensar a influência do médico pela melhoria dos indicadores do sistema de saúde FONTE: HCI3, 2013

43 48 Pacientes / Mês 8 Leitos R$ ,00 / mês Tempo Médio de Internação: 5 Dias 60 Pacientes / Mês 8 Leitos R$ ,00 / mês Tempo Médio de Internação: 4 Dias FONTE: Dr. Breno Gonçalves, BH, Médico Hospitalista

44 GPS.2iM REFERÊNCIAS: Na prática, o que observar na implantação de um Programa de Avaliação ou Pagamento por Performance LIVRO: Pagamento por Performance, O desafio de Avaliar o Desempenho em Saúde, Editora DOC. Abicalaffe, 2015 PUBLICAÇÕES: JBES, MAR 2011; WONKA, 2012; Blog sobre P4P na Saúde Business, 47 posts publicados (ABICALAFFE, ) APRESENTAÇÕES: 7th P4P SUMMIT Los Angeles, 2012; Mais de 50 apresentações em Congressos e Eventos de Saúde entre 2008 e 2014 PÔSTERES: ISPOR INTL Congress Toronto, 2008; QUALIHOSP, 2013; ANAHP, 2013 RELATÓRIO: ANS, Janeiro de 2012, comissionado OPAS. Foi uma das Evidências para o QUALISS APLICAÇÕES PRÁTICAS: +50 programas implantados e em implantação desde Hospitais ANAHP; 2 UNIMED; 1 OSS; 2 Hospitais filantrópicos e 1 HC

45 PRIMEIRA ETAPA: definindo o foco

46 Médico Equipes de Saúde Ter clareza do que ou Unidades de Saúde Hospitais Pacientes quem será avaliado FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013 FONTE: GPS.2iM, 2011

47 O modelo deve ser centrado no paciente FONTE: GPS.2iM, 2011

48 Simples de entender por parte do avaliado FONTE: GPS.2iM, 2011 FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

49 Ser Estruturante FONTE: GPS.2iM, 2011 FONTE: GPS.2iM, 2011

50 O modelo deve ser Ético FONTE: GPS.2iM, 2011 FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

51 Segunda etapa: organizando o modelo

52 Benchmarks Ajustando risco Divulgando o desempenho Definindo indicadores Compondo indicadores Avaliar a Performance é mais importante que Pagar por Performance FONTE: Modelo GPS.2iM 2011

53 Os indicadores selecionados devem ser relevantes, terem solidez científica viabilidade e FONTE: NCQA, 2011

54 Os indicadores devem ter espaço para melhoria FONTE: AMA, 2008

55 Os indicadores devem gerar luz e não calor FONTE: IHI, 2007 FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

56 Formação de um ESTRUTURA EFICIÊNCIA EFETIVIDADE EXPERIÊNCIA DO PACIENTE ÍNDICE DE PERFORMANCE: SEGURANÇA INDICADOR 1 INDICADOR 2 INDICADOR 1 INDICADOR 2 INDICADOR 1 INDICADOR 2 INDICADOR 1 INDICADOR 2 Indicador INDICADOR 3 INDICADOR 3 INDICADOR 3 INDICADOR 3 composto focado ACESSO INDICADOR 4 INDICADOR 4 INDICADOR 4 INDICADOR 4 na Qualidade INDICADOR 5 INDICADOR 5 INDICADOR 5 INDICADOR 5

57 Exemplo de Ponderação EFICIÊNCIA Total da Dimensão = 40 pontos ESTRUTURA EFICIÊNCIA = 14 Pontos = 40 Pontos INDICADOR 1 12 pontos EFETIVIDADE = 30 Pontos INDICADOR 2 8 pontos SATISFAÇÃO = 16 Pontos INDICADOR 3 9 pontos INDICADOR 4 11 pontos TOTAL 100 PONTOS

58 Benchmarks - MBE - Referencial Interno - Referencial Externo - Metas FONTE: GPS.2iM, 2013 FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

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60 Considera as características individuais dos profissionais e da complexidade dos casos que atendem FONTE: AMA, 2008

61 Terceira etapa: Monitorando o Desempenho

62 Os profissionais que serão avaliados devem ser envolvidos FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

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71 A equipe de gestão deve estar comprometida, disponível e alinhada

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73 Algumas funcionalidades do GPS.Gestor Permite inúmeras análises, por indicador, por domínio, entre domínios e por Índice de Performance Pode fazer comparações entre os avaliados Classifica os avaliados de acordo com seu desempenho Pode aplicar formas de Pagamento por Performance Alertas dos casos fora da curva Pode ser liberado aos avaliados um período de consenso Interação com os avaliados registrando as ações gerenciais e seus resultados Avaliação Qualitativa ou Avaliação de Competência Avaliação do desempenho após um ciclo de Monitoramento

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78 Consenso e crítica dos indicadores Acompanhamento das ações de gestão FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

79 Quarta etapa: Avaliando o Desempenho

80 Busca a melhoria constante, não apenas em relação ao benchmark, mas em relação a si mesmo FONTE: VARIAÇÃO DE DESEMPENHO E VARIAÇÃO DE MELHORIA. CMS, 2011

81 Se for definido uso de incentivo, o programa deve ter consistência, transparência e comunicação adequada para todos e o incentivo deve ser expressivo. FONTE: JTHOMAS, 2013; AMA, 2008 FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

82 Alguns resultados já observados Fonte: GPS.2iM

83 Aumento substancial do nível de informações dos gestores e auditores FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013 FONTE: 2iM, 2012

84 Ajustes em processos mesmo em serviços acreditados FONTE: 2iM, 2013

85 Atende as principais Acreditadoras Norma SQE.11 da JCI Monitoramento e avaliação contínuos de todos os médicos do corpo clínico Comparações internas e externas Análises: Comportamento, Crescimento Profissional e Resultados Clínicos Revisão Anual Documentação das ações em função das análises de desempenho FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

86 Ferramenta de Governança Clínica

87 Diálogo com os prestadores focado em qualidade que estimula quebrar resistências e engajamento dos médicos FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

88 Estímulo à outros programas de avaliação de desempenho

89 Uso da ferramenta e modelo para P4P FONTE: 2iM, 2012

90 Se mostrou eficiente para controle da Sinistralidade

91 Melhoria expressiva de alguns Indicadores analisados

92 Houve significativa melhoria da Qualidade após implantação e com tendência de melhoria índice de performance hospitalar F(2, 22)=24,253, p=,00000 FONTE: UNIMED X, 2015 e ANAHP, anos de avaliação

93 A função da auditoria deve ser repensada: focar na regulação de processos que agreguem VALOR ao paciente QUALIDADE é eficiência (custo e processo), segurança, eficácia, acesso oportuno, equidade e centralidade no paciente. Valor = Qualidade O modelo de avaliação deve ser ético, centrado no paciente, com critérios claros e objetivos, e com indicadores relevantes, sólidos cientificamente e viáveis; Se for usar incentivo ele deve ser expressivo e sempre adicional ao ganho que os médicos já recebem. O modelo deve ser consistente, transparente e com comunicação adequada;

94 Dia 29 de Setembro de 2015 Acesse:

95 OBRIGADO! O mais efetivo modo de lidar com a mudança é ajudar a criá-la. L.W. LYNETT