Modelo de Remuneração de Prestadores

Transcrição

1 Modelo de Remuneração de Prestadores BRITCHAM São Paulo, 9 de março de 2012.

2 Cenário Atual Fee for service Auditorias conflituosas e custosas Risco de overconsumption Glosa Remuneração migrando de serviços para mat/med Desconfiança mútua Conflitos Qualidade dos serviços heterogênea Insatisfação generalizada

3 Mudança do modelo De Fee 4 Service para... Baixa previsibilidade > Conta-aberta aprimorada Alta Previsibilidade (Clínico) > Diária Global Alta Previsibilidade (Cirúrgico) > Procedimento Gerenciado Vantagens Previsibilidade de custos e compartilhamento de risco Fim do incentivo ao overconsumption Auditorias mais baratas para todos Qualidade dos serviços etc

4 Mudança do modelo Se há tantas vantagens por que o mercado não caminha nessa direção? Desconfiança mútua Inércia Incerteza quanto a custos da mudança Custo de construção de consenso

5 Grupo de Trabalho de Remuneração Função: organizar a discussão e promover consenso Trabalho cooperativo: ABRAMGE, ANAHP, CMB, FBH, FENASAÚDE, UNIDAS, UNIMED. Coordenado pela ANS. Fases 1ª fase compromisso mútuo 2ª fase (atual) definição de conceitos 3ª fase implantação de projetos piloto 4ª fase acompanhamento da evolução do modelo e da generalização das práticas Voluntário Respeitando as especificidades de cada prestador e ops (não haverá à princípio modelos únicos)

6 Definição de Conceitos Procedimento Gerenciado Definição de Elegibilidade: Procedimentos cirúrgicos de alta frequência e baixa variabilidade de desfecho, uso de recursos, baixa prevalência de complicações etc. Devem ser descrito levando em consideração alguns aspectos comuns: eligibilidade do paciente, recursos necessários, indicação de possíveis (prováveis) intercorrencias. Definição conjunta de itens que deverão compor os procedimento gerenciados : dias de internação, tipo de acomodação, sala cirúrgica/tempo cirúrgico médio, instrumentos permanentes, equipamentos, materiais de consumo, medicamentos, serviços de enfermagem, SADT, gases. Definiçao de itens não compreendidos: remoções, sangue e hemoderivados, etc

7 Definição de Conceitos Definição de regras de saída do Procedimento Gerenciado Que tipo de complicações? Altera o prognóstico? Altera o procedimento? Acrescenta morbidade? A complicação leva necessariamente a conta aberta de todo o atendimento ou só daquilo que excede o previamente definido? Como é a auditoria nesses casos? Exclue-se casos de emergência? Condições clínicas/co-morbidades: idade, IMC, oncológico, diabético, hipertenso Abre a conta? Pre-determina os ajustes de risco?

8 3ª Fase - PROJETOS PILOTO

9 Pré Requisitos - hospitais Ter sistema de custos implantado e operando regularmente, com o objetivo de apurar o custo das diversas unidades de serviços (diárias por unidade de internação, custo dos serviços auxiliares, etc...); Ter sistema informatizado que apure de forma padronizada os volumes de produção assistencial (internações, pacientes-dia, exames por SADT, quantidade de cirurgias por porte, tempo médio de internação, etc...); Ter condições de apurar, processar e analisar de forma detalhada as contas hospitalares e os custos por paciente/procedimento; Estar no TISS de forma integral: Ter área de qualidade ou equivalente, que apure indicadores de qualidade assistencial gerais da instituição e por equipe médica; Ter, preferencialmente, prontuário eletrônico do paciente.

10 Pré Requisitos hospitais (cont) Ter a disposição de envolver as equipes médicas que atuam nos procedimentos escolhidos, para a discussão das evidências médicas, consensos e formatação dos gabaritos técnicos para tais procedimentos. O Diretor Clínico do Hospital, ou outro dirigente/executivo médico deverá estar envolvido no projeto e servir de interlocutor com as referidas equipes médicas; Ter a disposição de envolver as equipes médicas que atuam nos procedimentos escolhidos, na implantação de um modelo de avaliação de desempenho.

11 Pré Requisitos - OPS Ter uma área de relacionamento com rede credenciada, com capacidade de interação e análise técnica de acordo com os propósitos do novo modelo; Ter TISS implantado, com demonstrativo eletrônico de pagamento; Preferencialmente, estar na mesma região geográfica do hospital escolhido para o projeto; Condições para evoluir de uma auditoria de conta hospitalar para uma auditoria de qualidade, preferencialmente com auditoria concorrente e de regulação; Contratualização do novo modelo conforme normas da ANS

12 PROJETOS PILOTO IMPLANTAÇÃO DA DIÁRIA COMPACTA apuração do custo real das diárias e a negociação dos valores da tabela de preços do Hospital no novo modelo. readequação de margens cobradas nos insumos contratualização de nova tabela de preços do Hospital Implantação de novo modelo de auditoria Emissão do relatório final/manual (HOW TO DO) que sirva como roteiro para que outros hospitais e operadoras possam avançar na implantação do novo modelo.

13 PROJETOS PILOTO IMPLANTAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS GERENCIADOS escolha de, no máximo, 20 procedimentos cirúrgicos para cada projeto, acordados entre OPS e Hospital. análise das evidências médicas e consensos para os procedimentos selecionados, identificando fatores de risco (quantidade limitada de fatores demográficos e clínicos) elaboração dos gabaritos técnicos/protocolos para os procedimentos selecionados; custeio e precificação dos procedimentos (readequação de margens); contratualização e adequação da auditoria emissão do relatório final/manual (HOW TO DO) que sirva como roteiro para que outros hospitais e operadoras possam avançar na implantação do novo modelo.

14 PROJETOS PILOTO IMPLANTAÇÃO DO MODELO DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO implantação de metodologia e ferramentas para a avaliação de desempenho dos hospitais e respectivas equipes envolvidas com os procedimentos cirúrgicos escolhidos; análise dos resultados; emissão do relatório final/manual do modelo de avaliação Todo o processo de implantação será monitorado para a proposição de boas práticas de caráter geral

15 PROJETOS PILOTO Estrutura de governança do projeto Cada entidade representada nos projetos indicará um responsável por acompanhar e monitorar a aderência do indicado à execução do projeto. As reuniões do GT de Remuneração de Hospitais farão o acompanhamento da execução do projeto. Será contratada empresa especializada para dar suporte técnico ao GT e fazer o acompanhamento in loco.

16 OBRIGADO Bruno Sobral de Carvalho Diretor de Desenvolvimento Setorial ANS São Paulo, 9 de março de 2012.