TISS PADRÃO DE TROCA DE INFORMAÇÕES NA SAÚDE SUPLEMENTAR. Regras de negocio. JORNADA NACIONAL de SAÚDE SUPLEMENTAR para HOSPITAIS E OPERADORAS

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Rosângela Medina de Caminha
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1 JORNADA NACIONAL de SAÚDE SUPLEMENTAR para HOSPITAIS E OPERADORAS Regras de negocio TISS PADRÃO DE TROCA DE INFORMAÇÕES NA SAÚDE SUPLEMENTAR

2 CONCEITO As funções de Estado são fundamentais para a regulação dos serviços executados por órgãos governamentais e por instituições privadas filantrópicas ou lucrativas. É o caso da saúde, direito fundamental do cidadão, responsabilidade do Estado,na qual o conceito de autonomia tem papel preponderante na implementação de políticas de saúde pública que se efetivam em programas e serviços desenvolvidos dentro e fora de unidades de atendimento.

3 COPISS Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar Tem por finalidade promover o desenvolvimento e o aperfeiçoamento do padrão TISS e da troca de informações entre as operadoras de planos de saúde, os prestadores de serviços de saúde e a ANS, através de processo participativo e democrático de construção e busca de consenso entre os diversos atores envolvidos na saúde suplementar.

4 Agentes de troca dos dados ANS PRESTADOR OPERADORA CONTRATANTE INDIVIDUAL CONTRATANTE POR ADESÃO CONTRATANTE EMPRESARIAL BENEFICIÁRIO 4

5 COPISS Uma de suas atribuições, é propor modificações e melhorias do padrão TISS. Para o desenvolvimento de suas atividades, o COPISS conta com a participação de convidados, escolhidos entre entidades, cientistas e técnicos com conhecimentos na área, ainda poderá constituir Grupos Técnicos para a elaboração de estudos e pareceres temáticos.

6 COPISS É composto por representantes das operadoras de planos de saúde, dos prestadores de serviços e da ANS, além de representante do Departamento de Informação e Informática do SUS DATASUS

7 COPISS Setores representados na composição atual (7) ANS MS Beneficiários Operadoras CMB-ABRANGE- FENASAÚDE- ANAPH-CNS-FBH Prestadores CNS- FBH-AMB-CFO- CRM-ENTIDADES DE CLASSE Ensino e Pesquisa COPISS Convidados

8 Todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde, tem obrigação de respeitar o padrão TISS. As exigências do preenchimento dos campos das guias pode e deve ser negociada entre as operadoras e os prestadores de serviço. A padronização das guias, processos informatizados praticados pelas operadoras e prestadores de serviço, devem respeitar o padrão de conteúdo e estrutura.

9 O Padrão TISS compreende as trocas dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde, com a finalidade de: (RN 305) padronizar as ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosas;

10 subsidiar as ações da ANS de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde; e compor o registro eletrônico dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

11 JAPONES ALEMÃO RUSSO ESPANHOL Habilidade de dois ou mais sistemas de informação trocarem informação e fazerem uso mútuo da informação trocada.

12 COPISS Informes Prazo de adoção da versão do Padrão TISS Início da vigência em maio de 2014 Prazo limite de implantação em 31/08/2014 Envio de dados para ANS Opcional a partir de junho/2014 Devido a partir de setembro/2014 Finalizar a análise das solicitações de alterações da TUSS de Material e OPME até 31/08/2014.

COPISS Solicitações de aprimoramento da TUSS Material e OPME; Entidade Enviadas Respondidas ABRAMGE 1.731 1.731 ANAHP 1.

13 COPISS Solicitações de aprimoramento da TUSS Material e OPME; Entidade Enviadas Respondidas ABRAMGE ANAHP CMB CNS FBH FENASAÚDE UNIDAS UNIMED Total Geral

14 COPISS Solicitações de aprimoramento da TUSS Material e OPME; Solicitações N. Em análise pelas entidades (inclusões) Com nº de registro ANVISA na TUSS (inclusões) Em análise de pertinência na ANS De fornecedores ou fabricantes TOTAL

15 Envio de dados para ANS situações específicas Aplicação do padrão de envio de dados à ANS em diferentes modêlos de remuneração da atenção à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde - situações específicas Rede indireta - Operadora que envia os dados à ANS e detém o contrato com o beneficiário, não é a Operadora que paga o prestador de serviço de saúde; Taxa de administração Operadora que detém o contrato com o beneficiário repassa à Operadora que paga o prestador de serviço de saúde que atendeu o beneficiário

16 Envio de dados para ANS situações específicas Aplicação do padrão de envio de dados à ANS em diferentes modêlos de remuneração da atenção à saúde aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde em situações específicas:.

17 Envio de dados para ANS situações específicas Operadora que detém o contrato com o beneficiário repassa ao prestador de serviço de saúde independente de quando e quantos procedimentos serão executados; Operadora envia os dados de atendimento ao beneficiário não vinculado ao pagamento do serviço e detém o contrato com o prestador de serviço; Outras a serem identificadas pelos representantes de Operadoras.

18 O padrão TISS é um caminho sem volta. Muito embora o percentual de Prestadores, capacitados tecnicamente para tal empreitada seja bem inferior ao almejado pela ANS, temos uma evolução no mercado através de uma melhor organização dos processos e incorporação de novas tecnologias.

19 O padrão TISS é um caminho sem volta. Como era de se esperar, devido a problemas técnicos na estrutura do xml 3.0, e uma negociação com os participantes do COPISS, o prazo foi prorrogado até 31/08/2014, para a implementação da versão

20 O padrão TISS é um caminho sem volta. Independente dessa prorrogação, algumas providências devem de ser tomadas antes da data limite. A principal preocupação deverá ser mesmo com relação às tabelas de procedimentos. Não há mais tabelas AMB, CBHPM ou a antiga TUSS.

21 O padrão TISS é um caminho sem volta. Agora somente haverá a tabela 22 de procedimentos médicos e odontológicos. Isso mesmo! Em uma mesma tabela estão todos os procedimentos relacionados à saúde, tanto médicos e odontológicos..

22 O padrão TISS é um caminho sem volta. Temos que verificar essas tabelas. Todas as negociações de preços deverão ser migradas para essa nova tabela, dentro da codificação e nomenclatura da nova TUSS. Importante mencionar que a TUSS não tem preço. De forma que: cabe a operadora x prestador decidirem pela precificação da Tabela.

23 O padrão TISS é um caminho sem volta. Alguns site s, estão disponibilizando planilhas com comparativo entre a CHPM 2012 e a nova TUSS, onde temos poucos procedimentos que não se relacionam, diferentemente da CBHPM 4ª edição (ou versão anteriores) que tem maior dificuldade em se integrar com a TUSS..

24 O padrão TISS é um caminho sem volta. Maior desafio: Adoção da tabela TUSS com o preço a ser praticado, de forma a manter o mesmo nível de precificação das tabelas anteriormente estabelecidas..

25 O padrão TISS é um caminho sem volta. Outra novidade importante: Nesta versão os dados da operadora serão também enviados para a ANS em formato XML.

26 O padrão TISS é um caminho sem volta. Lembramos que a responsabilidade de acompanhar a legislação é de todas as operadoras e prestadores de serviços junto com seus consultores, não tendo a CMB competência jurídica para interpretação das novas leis.

27 O padrão TISS é um caminho sem volta. Portanto, solicitamos a leitura dos documentos relacionados ao TISS no site da ANS, para que entendam as pretensões da ANS, contando com o nosso total apoio e suporte, e com nossos representantes da CMB junto a ANS.

28 O padrão TISS é um caminho sem volta. Obrigado!. ERIMAR CARLOS BREHME DE ABREU PROFESSOR E ADMINISTRADOR erimarcarlos@uol.com.br

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