Manual de Conteúdo de Desconformidades Odontológica

Transcrição

1 Manual de Conteúdo de Desconformidades Odontológica Instruções para preenchimento e análise de capa de desconformidades técnicas e internas- Uniodonto Belém. 2015

2 A ANS estabeleceu um padrão de Troca de Informação em Saúde Suplementar TISS para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde. O tema reveste-se de grande importância para o setor tendo em vista que alguns segmentos do mercado já haviam iniciado estudos com o intuito de estabelecer a padronização da informação trocada entre operadoras e prestadores. Estas iniciativas já eram uma resposta à grande variedade de formulários utilizado por cada operadora e aos demorados mecanismos para obtenção de autorizações de determinados procedimentos, exigindo intensa dedicação burocrática dos prestadores de serviços. Além disso, a lentidão dos processos administrativos no atendimento dos beneficiários, assim como as possibilidades de erros e as dificuldades de comparação de dados, são consequências notoriamente associadas ao excesso de papéis e à ausência de sistemas de informação unificados e ágeis. Este manual é resultado de um trabalho coordenado pela ANS, envolvendo as entidades de classe que atuaram na Subcomissão de Conteúdo e Estrutura do Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar COPISS e sua finalidade é instruir operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde a preencherem as guias do padrão TISS referentes à Odontologia. Sua leitura integral é recomendada para adequada compreensão das regras que determinam o correto preenchimento das guias. Com isso a Uniodonto Belém no intuito de padronizar-se a ANS, resolveu estabelecer sua capa de glosa, padronizada as necessidades da entidade e implementou os códigos e descrição das Desconformidades Técnicas e Internas (glosas). Esta, visa padronizar o recurso de maneira formal e seguindo as nornas da Agência. Abaixo seguem os códigos e suas descrições para as futuras devoluções de G.T.O. (Guia de Tratamento Odontológico). Com isso, padronizaremos a devolução dessas desconformidades. Ela será entregue a partir do dia 25 a 30 de cada mês no Setor de Processamento de Produção, localizado na Uniodonto Belém, com endereço sito, Av. Gentil Bittencourt, nº 1212, entre Tv. Generalíssimo Deodoro e Tv. 14 de Março. No horário comercial de segunda a sexta-feira, de 8:00 as 18:00h, sem intervalo para almoço, exceto feriados. A visualização das desconformidades será exclusiva através do site da Uniodonto Belém. O O cooperado e/ou prestador entrará na pasta cooperados, acessará com seu login e senha. Em seguida clicará em Relatório de Desconformidades, em seguida colocará a competência relacionada a produção e o ano,

3 e depois clicar em buscar. Logo, aparecerá uma tela contento o número de guias devolvidas naquela eventual competência, as senhas das guias devolvidas e sua quantidade de u.s. (unidade de serviço). Não aparecerão as senhas as quais foram devolvidas por não possuírem a mesma ou estar ilegível. Lembrando que esse serviço será apenas no site da Uniodonto Belém, não informaremos via telefone a existência de desconformidades nas competências. Tornando assim, o cooperado e/ou prestador responsável pela verificação da mesma mensalmente. O objetivo da padronização é atender as normas da Agência Nacional de Saúde, além de padronizar o serviço de devolução e verificação das desconformidades mensais. Segue abaixo o modelo do novo Relatório de Desconformidades de G.T.O.

4 Segue abaixo os códigos das desconformidades, contendo sua nomenclatura e descrição a qual será devolvida. São eles: CÓDIGO 1011 (IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO NÃO CONSISTENTE): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para a ausência dos dados do paciente/cliente/beneficiário incorretos. Dados como número da carteira, nome do paciente, titular do plano, empresa e/ou plano. CÓDIGO 1015 (IDADE DO BENEFICIÁRIO IDADE LIMITE): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que a idade do paciente não se enquadra a cobertura do procedimento. CÓDIGO 1023 (NOME DO TITULAR INVÁLIDO): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que o código ou nome do paciente não coincidem no sistema. CÓDIGO 1304 (COBRANÇA EM GUIA INDEVIDA): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que foi entregue uma guia de intercâmbio dentro da produção de pré-pagamento ou vice-versa. CÓDIGO 1305 (ITEM PAGO EM OUTRA GUIA): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que os procedimentos solicitados foram pagos em competência anterior. CÓDIGO 1306 (NÃO EXISTE NÚMERO GUIA PRINCIPAL E/OU CÓDIGO GUIA): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que a guia foi enviada para cobrança sem a senha e/ou número da guia principal. CÓDIGO 1307 (NÚMERO DA GUIA INVÁLIDO): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que a senha está ilegível na guia; senha enviada não existe no sistema e /ou senha informada não está concluída no sistema. CÓDIGO 1308 (GUIA JÁ APRENSENTADA): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que a guia enviada já foi paga em competência anterior. CÓDIGO 1311 (PRESTADOR EXECUTANTE NÃO INFORMADO): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que não foi informado na guia o profissional executante para realização dos procedimentos. CÓDIGO 1312 (PRESTADOR CONTRATADO NÃO INFORMADO): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que não foi informado na guia o profissional contratado para realização dos procedimentos.

5 CÓDIGO 1314 (GUIA SEM ASSINATURA E/OU CARIMBO DO CREDENCIADO): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que está sem a assinatura e/ou carimbo do profissional nos campos obrigatórios da guia. CÓDIGO 1317 (GUIA SEM DATA DO ATENDIMENTO): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que a guia está sem a data dos atendimentos realizados e/ou sem data do término do tratamento. CÓDIGO 1319 (GUIA SEM ASSINATURA DO ASSISTIDO): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que está sem a assinatura e do paciente nos campos obrigatórios da guia. CÓDIGO 1320 (IDENTIFICAÇÃO DO ASSISTIDO INCOMPLETA): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para a ausência dos dados do paciente/cliente/beneficiário incompletos. Dados como número da carteira, nome do paciente, titular do plano, empresa e/ou plano. CÓDIGO 1399 (OUTROS:...): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para inserir descrição de algum campo detectado incompleto na guia. CÓDIGO 1403 (NÃO EXISTE INFORMAÇÃO SOBRE A SENHA DE AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que não consta nenhum registro no sistema de cadastro de procedimentos com a senha/ou número da guia principal informada. CÓDIGO 1406 (NÚMERO DA SENHA INFORMADO DIFERENTE DO LIBERADO): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que a senha não coincide com os procedimentos estão cadastrados no sistema; que a senha informada encontra-se cadastrada para outro profissional e/ou a senha informada encontra-se cadastrada para outro paciente. CÓDIGO 1414 (DATA DE VALIDADE DA SENHA EXPIRADA): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que a senha da guia ultrapassa a data limite anterior a 60 dias da data de entrega da produção. CÓDIGO 1423 (QUANTIDADE SOLICITADA ACIMA DA QUANTIDADE PERMITIDA): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que o profissional entregou acima de u.s. na produção mensal. CÓDIGO 1424 (QUANTIDADE AUTORIZADA ACIMA DA QUANTIDADE

6 PERMITIDA): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que o profissional entregou acima de u.s. na guia cobrada. CÓDIGO 1809 (COBRANÇA DE PROCEDIMENTO NÃO EXECUTADO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o procedimento solicitado na guia não foi executado após auditoria técnica. CÓDIGO 1811 (PROCEDIMENTO SEM REGISTRO DE EXECUÇÃO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o procedimento solicitado na guia não encontra-se com registros de execução após auditoria técnica no (s) rx. CÓDIGO 1812 (COBRANÇA DE PROCEDIMENTO NÃO CORRELACIONADO AO RELATÓRIO ESPECIFICO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o procedimento solicitado na guia não está com o código do procedimento incorreto para cobrança. CÓDIGO 1817 (COBRANÇA DO PROCEDIMENTO INCLUSO NO PROCEDIMENTO PRINCIPAL): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o (s) procedimento (s) solicitado (s) na guia está com o rx incluso no procedimento, não havendo a necessidade da cobrança individual. CÓDIGO 1818 (COBRANÇA DE PROCEDIMENTO QUE EXIGE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o (s) procedimento (s) solicitado (s) na guia necessitam de perícia inicial. CÓDIGO 1821 (COBRANÇA DE PROCEDIMENTO NÃO COMPATÍVEL COM A IDADE): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o (s) procedimento (s) cobrado (s) não está de acordo com a idade permitida para sua execução. CÓDIGO 1822 (COBRANÇA DE PROCEDIMENTO COM AUSÊNCIA DE RSULTADO OU LAUDO TÉCNICO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o (s) procedimento (s) solicitado (s) estão sem o laudo técnico obrigatório em anexo a guia. CÓDIGO 3009 (COBRANÇA DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO NÃO EXECUTADO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o (s) procedimento (s) solicitado (s) informando que houve uma cobrança de procedimento odontológico não executado após auditoria técnica na (s) imagem (ens) anexada (s) ao sistema.

7 CÓDIGO 3018 (EVENTO GLOSADO POR AUDITORIA. ESPECICAR:...): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o procedimento em destaque foi glosado (estornado) pelo motivo especificado ao lado. Detalhar motivo. CÓDIGO 3020 (CONFORME DOCUMENTAÇÃO RADIOGRAFICA ENVIADA, EVENTO REALIZADO INADEQUADAMENTE. ESPECIFICAR:...): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o (s) procedimento (s) solicitado (s) que conforme rx enviado em anexo a guia, os procedimentos foram realizados de forma inadequada. Será especificado pelo auditor o motivo ao lado. CÓDIGO 3022 (FALHA EM INFORMAÇÃO DE DADOS DE DENTE INICIAL E/OU FINAL): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o (s) procedimento (s) solicitado (s) sem informação de dentes e faces na guia e/ou sistema. CÓDIGO 3031 (RX FORA DOS PADRÕES TÉCNICOS): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o rx em anexo a guia está sem nitidez de imagem. CÓDIGO 3037 (PROCEDIMENTO COBRADO NÃO É IGUAL AO EXECUTADO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o procedimento cobrado na guia não é igual ao executado, segundo o rx e/ou imagem anexada ao sistema. CÓDIGO 3038 (RX INICIAL INCONGRUENTE COM O RX FINAL): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o rx em anexo a guia está incongruente com o final após a realização do (s) procedimento (s). CÓDIGO 3039 (RX NÃO CORRESPONDE AO PROCEDIMENTO COBRADO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o rx anexado a guia não corresponde ao procedimento cobrado na mesma. CÓDIGO 3040 (GLOSA TÉCNICA. ESPECIFICAR:...): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar ao profissional dados técnicos não correlacionados em itens deste protocolo. CÓDIGO 9001 (SENHA ESTORNADA NA PRODUÇÃO ANTERIOR POR EXCEDER OU U.S.): código de desconformidade interna com nomenclatura destinada para informar que a senha foi estornada na produção de competência anterior a esta pelo motivo de exceder u.s., u.s. ou

8 glosa técnica, e não foi recadastrada. CÓDIGO 9002 (IMAGEM NO SISTEMA NÃO COMPATÍVEL COM PROCEDIMENTO COBRADO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que a imagem anexada ao sistema não está compatível ao procedimento cobrado na guia. CÓDIGO 9003 (RX ENVIADO MOSTRA QUE O DENTE ENDODONTICAMENTE TRATADO NÃO É O MESMO CADASTRADO NA GUIA): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o dente endodonticamente tratado não é do dente cadastrado na guia enviada para cobrança. CÓDIGO 9004 (PROCEDIMENTO CADASTRADO EXIGE RX COM LIMA DENTRO DO CONDUTO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o procedimento enviado para cobrança necessita de rx com lima dentro do conduto. CÓDIGO 9005 (PARA CADA PROCEIMENTO COBRADO NA GUIA, NECESSITA-SE DE UMA ASSINATURA DO PACIENTE): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que para a cobrança de cada procedimento cadastrado na guia, necessita-se da assinatura do paciente para a comprovação de realização. CÓDIGO 9006 (PROCEDIMENTO SEM IMAGEM INICIAL E/OU FINAL NO SISTEMA PARA COMPROVAÇÃO DE REALIZAÇÃO): código de desconformidade técnica com nomenclatura destinada para informar que o procedimento cobrado está sem a imagem inicial e/ou final anexado ao sistema para a comprovação de realização do procedimento.