GUIA DE RECURSO DE GLOSAS ODONTOLÓGICAS

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Isabela Lopes Festas
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1 Logo da Empresa GUIA DE RECURSO DE GLOSAS ODONTOLÓGICAS 2- Nº Guia no Prestador Registro ANS 3 - Nome da Operadora 4 - Objeto do Recurso 5 - Número da Guia de Recurso de Glosas Atribuído pela Operadora Dados do Contratado 6-Código na Operadora 7 - Nome do Contratado Dados do recurso do protocolo 8 - Número do Lote 9-Número do Protocolo 10- Código da Glosa do Protocolo 11-Justificativa 12 - Acatado Dados do recurso da 13- Número da no prestador 14- Número da operadora 15-Senha 16-Nome do beneficiário 17-Código da glosa da 18-Justificativa (no caso de recurso de toda a ) 19 - Acatado Dados dos itens da 20-Data realização 21-Dente/Região 22-Face 23-Quantidade 24-Tabela 25-Procedimento/Item assistencial 26-Descrição do 27-Código da Glosa 28-Valor Recursado 29- prestador 30-Valor Acatado 31-Justificativa da operadora 01- / / 02- / / 03- / / 04- / / 05- / / 06- / / 07- / / 32 - Valor Total Recursado (R$), 33 - Valor Total Acatado (R$), 34- Data do recurso 35 - Assinatura do Prestador 36 - Data da Assinatura da Operadora 37 - Assinatura da Operadora / / / / Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

2 na Registro ANS 1 Registro ANS String 6 Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Número da de recurso de glosas no prestador 2 Nº da no prestador String 20 Número que identifica a no prestador de serviços. É facultada às operadoras e Nome da operadora 3 Nome da operadora String 70 Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde. Objeto do recurso de glosa 4 Objeto do recurso String 1 Indica se o recurso apresentado se refere a um protocolo ou a s específicas dentro do protocolo. Deve ser preenchido com o número 1 no caso de se tratar de Recurso de Protocolo ou número 2 no caso de Recurso de Guia. Número da de recurso de glosas operadora 5 Número da de recurso de glosas operadora String 20 Número da de recurso de glosas operadora. preenchido caso a operadora atribua outro número à, independente do número que a identifica no prestador. Código do contratado executante na operadora 6 Código na operadora String 14 Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Nome do contratado executante 7 Nome do contratado String 70 Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

3 na Número do lote 8 Número do lote String 12 Número atribuído pelo prestador ao enviar um conjunto de s para a operadora. Número do protocolo Código da glosa do protocolo 9 10 Número do protocolo Código da glosa do protocolo String 12 Número operadora ao lote de s encaminhado pelo prestador. Código do motivo de glosa do protocolo, conforme tabela de domínio nº 38. glosa do protocolo. prestador para recurso da glosa do protocolo 11 Justificativa prestador para apresentação do recurso de glosa. glosa do protocolo. Resposta ao recurso do protocolo 12 Acatado String 1 Indica se o recurso apresentado pelo prestador para o protocolo foi acatado pela operadora. recurso de protocolo. Informar S (sim) caso o recurso tenha sido acatado e com N (não) caso o recurso não tenha sido acatado. Número da no prestador 13 Número da operadora 14 Número da no prestador String 20 Número da operadora String 20 Número identificador da a que se refere o recurso. Número operadora que identifica a a que se refere o recurso. preenchido caso o prestador utilize mais de uma vez o mesmo número de no Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

4 na Senha Nome do beneficiário 15 Senha Nome do beneficiário String 20 Senha de autorização emitida pela operadora. Nome do beneficiário. emissão de senha de autorização pela operadora. 16 String 70 Código da glosa da 17 Código da glosa da Código do motivo de glosa da, conforme tabela de domínio nº 38. glosa da. prestador para recurso da glosa da Resposta ao recurso da Justificativa Acatado String 1 prestador para apresentação do recurso de glosa. Indica se o recurso apresentado pelo prestador para a foi acatado pela operadora. glosa da. recurso da. Informar S (sim) caso o recurso tenha sido acatado e com N (não) caso o recurso não tenha sido acatado. Data de realização 20 Data de realização Date 8 DDMMAAAA Data em que o atendimento/ foi realizado. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

5 na Identificação do dente ou região da boca 21 Dente/Região Identificação da dentição permanente ou decídua segundo tabela de domínio de dentes nº 28 ou identificação da região da boca de acordo com a tabela de domínio de regiões nº 42. preenchido sempre que o for associado a um dente ou a uma região da boca. Identificação da face do dente 22 Quantidade de s realizados 23 Tabela de referência do ou item assistencial realizado 24 Face Qtde Tabela String 5 Integer 2 String 2 Identificação da(s) face(s) do dente referido no campo Dente, conforme tabela de domínio nº 32. Quantidade realizada do apresentado. Código da tabela utilizada para identificar os s realizados ou itens assistenciais utilizados conforme tabela de domínio nº 87. preenchido quando for necessário identificar a(s) face(s) do dente que recebe(m) o tratamento. Código do realizado ou item assistencial utilizado Descrição do realizado ou item assistencial utilizado Código do / item assistencial String 10 Descrição Código identificador do ou item assistencial realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do realizado ou item assistencial utilizado. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

6 Código da glosa do Valor recursado prestador para recurso da glosa do Valor acatado na Código da glosa Valor recursado Prestador Valor acatado Numérico 6,2 Numérico 6,2 Código do motivo da glosa do ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 38. Valor da ou do apresentado como recurso pelo prestador. prestador para apresentação do recurso de glosa Valor da ou do recursado acatado pela operadora. Caso a operadora não tenha acatado o recurso do prestador o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero) Justificativa da operadora para não aceite do recurso da glosa do Valor total recursado Valor total acatado Justificativa da Operadora 50 Justificativa da operadora ao não deferir totalmente o recurso de glosa deferimento parcial ao recurso de glosa Valor total recursado Valor total apresentado de Numérico 8,2 recurso Valor total acatado Valor da ou do Caso a operadora recursado acatado não tenha acatado o recurso do Numérico 8,2 pela operadora. prestador o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero) Data do recurso de glosa 34 Data do recurso Date 8 DDMMAAAA Data em que o prestador está apresentando o recurso de glosa. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

7 Assinatura do contratado Data da assinatura da operadora Assinatura da operadora na Assinatura do contratado Data da assinatura da Operadora Assinatura da Operadora Assinatura do prestador contratado. Date 8 DDMMAAAA Data da assinatura da operadora. Assinatura da operadora. Padrão TISS - Componente de Conteúdo e Estrutura - Novembro

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