PADRÃO TISS. Cléia Delfino do Nascimento Representante da SBPC/ML no COPISS

Transcrição

1 Fonte: TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar PADRÃO TISS Cléia Delfino do Nascimento Representante da SBPC/ML no COPISS

2 Conceito É um padrão de Troca de Informação em Saúde Suplementar para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde.

3 Visão da ANS Melhorar a comparabilidade, qualidade, integridade e a utilidade da informação em saúde suplementar, a partir da integração de uma ampla variedade de fontes de informação e recursos públicos e privados em todos os níveis (local, regional, nacional e internacional) através da adoção de uma política de informação uniforme e de uso de padrões. TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar

4 Realidade do Mercado Para cada operadora, há um modelo de guia diferente, sem padronização; Faturamento complexo, com uso intensivo de recursos humanos e uso da tecnologia da informação, sem padronização; Nenhuma padronização nos relatórios de retorno sobre o pagamento e glosas; Nenhuma padronização de tabelas de procedimentos, medicamentos, materiais...

5 Breve histórico Maio/2003: a partir de um convênio com o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), ANS inicia um trabalho de pesquisa e elaboração da TISS. Com a formação de um Grupo de Trabalho, foram analisados os padrões e informações já trocados no mercado, com o objetivo de propor um modelo unificado de troca de informações em saúde suplementar. Cerca de 50 guias atualmente trocadas entre operadoras e prestadores foram analisadas, além de visitas feitas a prestadores e operadoras no intuito de se conhecer e identificar dificuldades no processo da troca de informação.

6 Breve histórico Foram analisados os sistemas de informações em saúde, como o SIB e SIP (sistemas da ANS); e o SIM, SINAN, CNS; CNES e CIH, do Ministério da Saúde. Essa metodologia permitiu o desenvolvimento do padrão TISS de forma a facilitar a interoperabilidade dos diversos sistemas de informação independentes.

7 Oficinas Em julho de 2004, com o objetivo de discutir junto ao mercado de saúde suplementar a proposta de padronização da troca de informações entre operadoras e prestadoras de serviços, a ANS promoveu, também com o apoio do Banco Interamericano de Desenvolvimento, um ciclo de quatro encontros intitulados Oficinas ANS -TISS. Os encontros ocorreram nas cidades do Rio de Janeiro, Fortaleza, Curitiba, São Paulo e Porto Alegre. Janeiro/2005: Fim do ciclo de Oficinas para apresentação do projeto.

8 Consulta Pública TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar

9 Normas Resolução Normativa nº 114 de 26/10/2005 Estabelece o padrão. Resolução Normativa nº 127 de 12/05/2006 Modifica prazos. Resolução Normativa nº 135 de 28/09/2006 Prazos diferentes para Guias Físicas e XML. Resolução Normativa nº 138 de 22/11/2006 Prazos atuais Instrução Normativa nº 17 de 10/11/2005 Instituição da versão 1.0 do Padrão TISS. Instrução Normativa nº 21 de 14/08/2006 Estabelece novo padrão, versão 2.0, para guias em meio físico. Instrução Normativa nº 22 de 16/11/2006 Estabelece padrão versão 2.01 do Padrão TISS. Instrução Normativa nº 23 de 28/12/2006, Estabelece padrão versão do Padrão de Comunicação do Padrão TISS.

10 Laboratório Médico Santa TISS Luzia Troca Reunião de Informação Gerência em Saúde Suplementar Florianópolis SC, 27/11/2006 Guias definidas no padrão TISS Guias de Serviços» Guia de Consulta» Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia» Guia de Solicitação de Internação» Guia de Resumo de Internação» Guia de Honorário Individual» Guia de Outras Despesas» Guia de Tratamento odontológico - solicitação» Guia de Tratamento odontológico - cobrança

11 Laboratório Médico Santa TISS Luzia Troca Reunião de Informação Gerência em Saúde Suplementar Florianópolis SC, 27/11/2006 Guias definidas no padrão TISS Demonstrativos de Retorno» Demonstrativo de Pagamento» Demonstrativo de Análise de Conta Médica

12 Padrão de Conteúdo e Estrutura A intenção da ANS não é obrigar que tudo fique documentado em papel O objetivo é que tudo seja eletrônico, mas, onde não for possível, o documento em papel terá de atender ao padrão. O formato da guia é obrigatório Deve-se seguir rigorosamente o padrão estabelecido, sendo possível apenas alterar campos opcionais para obrigatório, desde que negociado entre Operadora e Prestador. Para o campo tornar-se obrigatório, basta que seja retirado o sombreado.

13 Prazos para implantação Até 31/05/2007 Consultórios Laboratórios Clínicas Hospitais Até 30/11/2008 Consultórios (em meio eletrônico)

14 Principais benefícios - Aprimorar a comunicação entre os atores do setor - Reduzir o uso de papel, agilizando o acesso do beneficiário aos serviços de saúde - Facilitar a obtenção de informações para estudos epidemiológicos e definição de políticas em saúde - Favorecer a realização de análise de custos e benefícios de investimentos na área de saúde - Reduzir custos administrativos - Melhorar a qualidade da assistência à saúde - Possibilitar comparações e análises de desempenho institucional implicando a otimização de recursos e aumento da qualidade de gestão.

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16 Guia de Consulta Deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento.

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18 Guia de Serviços Profissionais /Serviços Auxiliar Diagnóstico e Terapia Deve ser utilizada pelo médico para solicitar qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situações que não impliquem em internação. Se a operadora for emitir uma guia autorizando qualquer tipo de SADT ou procedimento (exceto internação) deverá utilizar esta guia; Se todo o fluxo da operadora for em papel e manual, o prestador enviará no mesmo documento de solicitação os dados da execução para a cobrança;

19 Guia de Serviços Profissionais /Serviços Auxiliar Diagnóstico e Terapia Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMs e medicamentos especiais executados, não internados, são registrados na guia de SP/SADT. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas; Serviços terceirizados do hospital (SADT internado), quando o pagamento não é feito para o hospital, deve-se utilizar esta guia.

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21 Guia de Outras Despesas Deve ser utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizada para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gazes e taxas diversas, não informados na guia principal.

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23 Ligação entre as guias Campo 2 Número da guia Campo 2 Número da guia referenciada

24 Guia de Solicitação de Internação É o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação, autorização ou negativa, de internação, em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar. O pedido de prorrogação será feito pelos prestadores de serviço de forma acordada com a operadora e a autorização deverá ser registrada no verso da guia, até a elaboração da padronização da Guia de Pedido de Prorrogação a ser realizada pelo COPISS.

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27 Guia de Resumo de Internação Deve ser utilizada para a finalização do faturamento da internação. No caso dos honorários quando cobrados diretamente pelos profissionais, deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual; No caso de SADT quando cobrados diretamente pelos terceirizados deve-se utilizar a Guia de SP/SADT;

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29 Guia de Honorário Individual Deve ser utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. Nas internações, no caso de contas desvinculadas; Esta guia é ligada a guia do hospital.

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31 Guia Demonstrativo de Pagamento Os Demonstrativos de Pagamento são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não.

32 DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO 1.Registro ANS 2. Nome da operadora 3.CNPJ operadora 4.Número do demonstrativo 5.Data emissão do demonstrativo Dados do prestador 6. Código Prestador/CNPJ/CPF Dados do pagamento 9.Data do pagamento 7. Nome 8. Código CNES 10.Forma de Pagamento 11. Banco 12. Agência 13.Número da conta/cheque Crédito em Conta Carteira Boleto Bancário Dados do Resumo 14. Número da fatura 15.Número do Lote 16.Data de envio do lote 17. Número do protocolo 18. Valor informado (R$) 19. Valor processado (R$) 20.Valor liberado (R$) 21.Valor da glosa (R$) Total geral 22.Total geral valor informado (R$) 23.Total geral valor processado (R$) 24.Total geral valor liberado (R$) 25.Total geral glosa (R$) 26. Total Valor 27. Demais descontos 28. Total Valor Liberado

33 Guia Demonstrativo de Análise de Conta Médica Os Demonstrativos de Análise de Conta Médica são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer informações detalhadas sobre o processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo é possível ao prestador fazer uma previsão das contas a serem pagas pela operadora e solicitar revisão de possíveis glosas baseado nos detalhes do processamento das guias.

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35 EXEMPLO TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar

36 EXEMPLO TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar

37 Todas as Informações no site da ANS

38 Obrigada! Cléia Delfino do Nascimento Representante da SBPC/ML no COPISS Laboratório Médico Santa TISS Luzia Troca Reunião de Informação Gerência em Saúde Suplementar Florianópolis SC, 27/11/2006