MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA A REDE DE PRESTADORES GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL

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1 MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA A REDE DE PRESTADORES GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL Recife/2007

2 SUMÁRIO PAG I Objetivos II Orientações Gerais III Instruções para preenchimento da Guia de Honorário Individual IV - Anexos... 07

3 ORIENTAÇÕES GERAIS AO PRESTADOR As cobranças de serviços prestados serão feitas com base nas tabelas acordadas entre as partes, conforme abaixo: Médicos => Tabela CIEFAS/AMB/CBHPM. Psicólogos => Tabela Própria. Fonoaudiólogos => Tabela Própria. Odontólogos => Tabela Própria. Hospitais => Tabela Própria. As guias de atendimento têm validade de 90 (noventa) dias contados a partir da data de emissão. O beneficiário irá direto à Rede e o Prestador executante - médico ou hospital - solicitará ao Núcleo de Regulação, através do telefone , autorização para os procedimentos, conforme anexo I. O Núcleo informará uma autorização (ou senha) e o prestador emitirá a guia correspondente que deverá ser preenchida de acordo com a orientação da ANS e assinada pelo beneficiário, após o atendimento. - Caso haja a necessidade de inclusão de outro procedimento em uma guia já autorizada, será necessário entrar em contato com o Núcleo de Regulação, para solicitar outra autorização. - Para os procedimentos que não precisam de autorização, só haverá necessidade da emissão da guia com preenchimentos dos campos exigidos e solicitação da assinatura do beneficiário, após o atendimento. OBS: Nunca deve ser alterada uma guia sem a correspondente autorização da Fachesf, pois esse procedimento inviabilizará o pagamento da mesma que, uma vez autorizada, não pode ser alterada ou rasurada. Para o correto atendimento, solicita-se observar as seguintes orientações: Carteiras - Solicitar a Carteira de Assistência à Saúde em todo início de atendimento; - Observar os direitos do Beneficiário, de acordo com as indicações constantes do verso da Carteira.

4 - Atentar para o prazo de validade da carteira e, se a mesma estiver com o prazo vencido, não prosseguir com o atendimento. OBS: No caso de recém-nascidos de até 30 (trinta) dias, solicitar a carteira de assistência à saúde da mãe, a fim de verificar os seus direitos, atendendo, nesse caso, conforme as regras da Fachesf.

5 Finalidade A Guia de Honorário Individual tem a finalidade de ser utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais (visitas, pareceres, honorários de procedimentos realizados em equipe, fisioterapia, quimioterapia, radioterapia,terapia renal substitutiva -TRS), caso estes sejam pagos diretamente ao profissional, sem a interferência do hospital responsável pela internação. Esta Guia só pode estar vinculada à guia de internação. Preenchimento dos Campos da Guia Descreveremos todas as instruções necessárias ao preenchimento dos campos a serem informados pelo Prestador, listados em ordem numérica de acordo com a guia a que se refere. Campo: 1. Registro ANS: Refere-se ao registro da Operadora na ANS, este campo já vem pré-impresso no formulário. 2. Número da Guia: refere-se ao número da guia (será preenchido ou fornecido pela Fachesf). 3. Número da Guia de Solicitação/ Senha: Preencha com o número da senha de autorização do procedimento. (campo obrigatório) 4. Data de Emissão da Guia: Preencha com a data de emissão do formulário, no formato DD/MM/AA. (campo obrigatório) 5. Número da Carteira: Preencha com a matrícula do titular do plano e o código do dependente que será atendido, conforme consta na carteira de assistência médica. (campo obrigatório) 6. Plano: Preencha com o nome do plano do beneficiário. (campo obrigatório) 7. Validade da Carteira: Preencha com o prazo de validade no formato DD/MM/AA, conforme consta na carteira de assistência médica do beneficiário. 8. Nome: Preencha com o nome do beneficiário do plano que será atendido, conforme consta na carteira de assistência médica. (campo obrigatório) 9. Número do Cartão Nacional de Saúde: Preencha com o número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário. 10. Código na Operadora/ CNPJ/ CPF: Informe o CNPJ (se pessoa jurídica), CPF (se pessoa física), do Prestador onde foi executado o procedimento. (campo obrigatório) 11. Nome do Contratado: Preencha com o nome/razão social do Prestador onde foi executado o procedimento. (campo obrigatório) 12. Código CNES: Preencha com o código do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento em Saúde) do Prestador. 13. Código na Operadora CNPJ/CPF: Informe o CNPJ (se pessoa jurídica), CPF (se pessoa física), do Prestador executante. (campo obrigatório) 14. Nome do Contratado Executante: Preencha com o nome/razão social do Prestador executante. (campo obrigatório) 15. Código CNES: Preencha com o código do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento em Saúde) do Prestador. 16. Tipo de acomodação autorizada: Preencha com o código do tipo de acomodação autorizada conforme Tabela de Domínio Grau de Participação: Preencha com o grau de participação do profissional na equipe conforme Tabela de Domínio (campo obrigatório)

6 18. Nome do Profissional Executante: Preencha com o nome do profissional executante (se pessoa física) ou razão social (se pessoa jurídica). Obrigatório apenas quando o nome do contratado executante no campo 13 se referir à pessoa jurídica. 19. Conselho Profissional: Preencha com a sigla referente ao conselho de classe da profissão. (Campo Obrigatório) 20. Número no Conselho: Preencha com o número do conselho do profissional executante. (Campo Obrigatório) 21. UF: Preencha com a sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante (Estado). (Campo Obrigatório) 22. Número no CPF: Preencha com o número do CPF do Prestador executante. Obrigatório apenas quando o nome do contratado executante no campo 13 se referir à pessoa jurídica. 23. Data: Preencha com a data de realização do procedimento, no formato DD/MM/AA. (Campo Obrigatório) 24. Hora Inicial: Preencha com o horário inicial da realização do procedimento. (Campo Obrigatório, se procedimento cirúrgico) 25. Hora Final: Preencha com o horário final da realização do procedimento. (Campo Obrigatório, se procedimento cirúrgico ) 26. Tabela: Preencha com a sigla da tabela acordada (Ex: CIEFAS, CBHPM e etc) para descrever o procedimento realizado, utilizando os códigos constantes na Tabela de Domínio 1.5. (Campo Obrigatório) 27. Código do Procedimento: Preencha com o código do procedimento realizado. (Campo Obrigatório) 28. Descrição: Campo para descrição dos procedimentos realizados. (Campo Obrigatório) 29. Quantidade: Preencha com a quantidade de procedimento realizado. (Campo Obrigatório) 30. Via: Preencha com o código da via de acesso conforme Tabela de Domínio Técnica: Preencha com o código da técnica utilizada conforme Tabela de Domínio % de Redução /Acréscimo: Preencha com o % de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado. 33. Valor Unitário: Preencha com o valor unitário em real (R$) de cada procedimento/ serviço realizado. 34. Valor Total: Preencha com o valor total em real (R$) dos procedimentos /serviços realizados, considerando a quantidade executada. (Campo Obrigatório) 35. Total Geral Honorários: Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo valor total. (Campo Obrigatório) 36. Observação: Campo para livre preenchimento. 37. Data/ Hora e Assinatura do Prestador: Este campo deve ser assinado, datado e carimbado pelo prestador. (Campo Obrigatório) 38. Data/ Hora e Assinatura do Beneficiário ou Responsável: Este campo deve ser assinado e datado pelo beneficiário ou responsável. (Campo Obrigatório) OBS: É imprescindível o preenchimento dos campos marcados como obrigatórios. O não preenchimento resultará na devolução da guia.

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