PADRÃO TISS. Oficina de Monitoramento do Envio de Dados. São Paulo- 15/10/ ª Reunião do COPISS - 13/08/2015 1

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1 PADRÃO TISS Oficina de Monitoramento do Envio de Dados São Paulo- 15/10/ ª Reunião do COPISS - 13/08/2015 1

2 Objeto Resolução Normativa nº 305 Estabelece o Padrão obrigatório de Troca de Informação na Saúde Suplementar dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde Diretrizes A interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo Ministério da Saúde A redução da assimetria de informações para o beneficiário de plano privado de assistência à saúde Finalidades Padronizar ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosas Subsidiar ações da ANS de avaliação e acompanhamento das operadoras Compor o Registro Eletrônico de Saúde 2

3 Componentes do Padrão TISS I ORGANIZACIONAL (regras operacionais) II CONTEÚDO E ESTRUTURA (arquitetura dos dados III REPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE (terminologias) IV SEGURANÇA E PRIVACIDADE (requisitos de proteção dos dados) V COMUNICAÇÃO (meios e métodos) 3

4 RN /10/2012 Histórico Prazo de Implantação 30/05/2014 Liberação dos arquivos de retorno da ANS para as operadoras 20/02/2015 (ref. junho/2014) Início do envio obrigatório de dados para a ANS 25/11/2014 (ref. setembro/2014) 4

5 COPISS Finalidade e Atribuições FINALIDADE: Promover o desenvolvimento e o aprimoramento do Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar - Padrão TISS. ATRIBUIÇÕES: Divulgar, supervisionar a adoção e propor o aprimoramento do Padrão TISS; Revisar o estabelecido, estabelecer prioridades, analisar solicitações; Promover, fomentar e recomendar estudos; Analisar os sistemas de informação da ANS e do Ministério da Saúde, visando a interoperabilidade com o Padrão TISS. 5 5

6 COPISS Setores representados na composição atual Ministério da Saúde Beneficiários Operadoras Grupos Técnicos COPISS Prestadores Convidados Entidades de Referência 6 6

7 Mensagem Operadora ANS Os dados do Padrão TISS serão enviados à ANS em conformidade ao estabelecido nos componentes do Padrão TISS. O envio dos dados do padrão TISS à ANS não exime as operadoras de planos privados de assistência à saúde da obrigação de apresentar documentação comprobatória da veracidade das informações prestadas, bem como de quaisquer outros documentos e informações que a ANS, vier a requisitar. 7

8 Mensagem Operadora ANS Identificação do prestador de serviços Identificação do beneficiário Identificação da guia Datas dos eventos(solicitação, autorização, realização e pagamento) Número de declaração de nascido/óbito Procedimentos e itens assistenciais realizados Valores informados e pagos 8

9 Componente Organizacional 156. Devem ser informados os eventos e despesas exclusivamente de beneficiários que mantêm contrato com a operadora de planos de saúde, independentemente de compartilhamento de risco/repasse continuado da assistência para outras operadoras de planos de saúde Protocolo de recebimento: o protocolo de recebimento do arquivo com as informações das operadoras será dado pelo Programa Transmissor de Arquivos (PTA) da ANS A operadora poderá enviar um conjunto de arquivos XML na forma compactada no padrão ZIP. Ao enviar um arquivo compactado, a operadora receberá um protocolo de recebimento do arquivo compactado Protocolo de recebimento: o protocolo de recebimento de envio de arquivo compactado não informará quantos arquivos XML foram recebidos. 9

10 Componente Organizacional 160. os arquivos de dados a serem enviados pela operadora para a ANS devem seguir o seguinte padrão de nomenclatura: REGANSAAAAMM9999.YYY, onde: REGANS número do registro da operadora na ANS com 6 posições; AAAA ano da competência dos dados; MM mês da competência dos dados; 9999 número sequencial do arquivo no ano/mês de competência dos dados;.yyy extensão do arquivo, onde: XTE quando tratar-se de um arquivo XML enviado pela operadora para a ANS; ZTE quando tratar-se de um arquivo compactado no padrão ZIP enviado pela operadora para a ANS; XTR quando tratar-se de um arquivo de retorno do tipo XML disponibilizado pela ANS para a operadora; ZTR quando tratar-se de um arquivo de retorno do tipo ZIP disponibilizado pela ANS para a operadora. 10

11 Componente Organizacional 161. não serão aceitos pela ANS arquivos com nomenclatura duplicada o acompanhamento do processo de envio dos arquivos estará disponível no endereço eletrônico em área de acesso restrito à operadora cada registro do arquivo enviado à ANS conterá a indicação do tipo de transação que será realizada, a saber: Tipo de Transação Inclusão Alteração Exclusão Significado indica à ANS que o registro deve ser incluído na base de dados. indica à ANS que o registro deve substituir um registro enviado anteriormente pela operadora identificado pela chave de acesso à informação. indica à ANS que o registro deve ser excluído da base de dados considerando a chave de acesso à informação 11

12 Componente Organizacional 167. A chave de acesso aos dados enviados à ANS é composta pelos seguintes campos: Número do registro da operadora na ANS Identificação do prestador de serviços i. CNES ii. Indicador de identificação (1 para CNPJ ou 2 para CPF) iii. CNPJ ou CPF Número da guia atribuído pela operadora Número da guia no prestador de serviços Número de identificação de reembolso atribuído pela operadora Data de processamento 12

13 Componente Organizacional 168. Em cada arquivo enviado todos os registros com tipo de registro igual à inclusão devem ter o mês/ano da data de processamento igual ao mês/ano da competência do arquivo A operadora deve enviar arquivo à ANS informando a situação de não ter nenhum movimento em determinada competência, conforme schema definido no componente de comunicação A operadora terá o arquivo informando que não há movimento em determinada competência rejeitado, caso haja alguma informação da operadora na base de dados da ANS desta competência A operadora terá o arquivo informando que não há movimento em determinada competência ignorado, caso envie após este alguma movimentação desta mesma competência. 13

14 Consulta aos arquivos de retorno 14

15 Consulta aos arquivos de retorno 15

16 Erros mais frequentes 16

17 Erros mais frequentes 5029: Indicador inválido ( 31 %) No campo indicador de envio em papel deve ser informado S ou N para origem da guia diferente de reembolso e N quando for reembolso. É de preenchimento obrigatório; Duplicidade de número de declaração de nascido vivo, número de declaração de óbito e CID; Caso o campo seja de preenchimento obrigatório e nele só haja caracteres de controle (quebra de linha, carriage return etc); 17

18 Erros mais frequentes 5032: Indicador de recém-nato inválido (28%) Deve ser preenchido quando o tipo de guia for Consulta, SP/SADT ou Internação; Deve ser informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. 18

19 Erros mais frequentes 1206: CPF / CNPJ inválido (20%) Verificação na Receita Federal da validade do CPF/CNPJ do prestador de serviços. 19

20 Erros mais frequentes 5042: Valor informado da guia diferente do somatório do valor informado dos itens (5,0%) No primeiro lançamento de inclusão da guia, o valor total informado deve ser igual a soma dos valores informados nos procedimentos/itens assistenciais; A partir do segundo lançamento de inclusão da guia o valor total informado deve ser maior ou igual a soma dos valores informados dos procedimentos/itens assistenciais; 20

21 Erros mais frequentes 1308: Guia já apresentada (5,0%) duplicidade do mesmo lançamento referente a uma guia. 1024: Plano não existente (2,7%) (identificação do plano do beneficiário na operadora) O código do plano deve ser igual ao cadastrado na ANS; Erros normalmente em códigos de planos antigos. 1202: CNES inválido (2,0%) verificação no Ministério da Saúde da validade do CNES caso seja informado diferente de

22 5033: Motivo de encerramento inválido (1,7%) Deve ser informado quando o tipo de guia for de internação e não for reembolso. 1801: Procedimento Inválido (1,7%) O código do procedimento/item assistencial não foi encontrado na terminologia (TUSS) Zeros a esquerda/direita; Item de tabela própria preenchido com uma sequência de zeros; 22

23 Erros mais frequentes menos de 1% 1002: Número do cartão nacional de saúde inválido (0,2%) Cálculo do dígito verificador do número do cartão nacional de saúde 1602: Tipo de atendimento inválido ou não informado (0,2%) (remoção, pequena cirurgia, outras terapias, consulta, TRS etc) Deve ser preenchido quando o tipo da guia for SP/SADT e não for reembolso; Caso seja reembolso o preenchimento é opcional; 23

24 Erros mais frequentes menos de 1% 1323: Data preenchida incorretamente Comparação entre datas Data de internação Data de realização Data de pagamento Data de nascimento do beneficiário Data inicial do faturamento Data final do período 24

25 Erros mais frequentes menos de 1% 5030: Código do município inválido Validar código do município com a tabela do IBGE 5036: Código do grupo de procedimento inválido envio consolidado, validação na terminologia (tabela 63) 1603: Tipo de consulta inválido quando o tipo de guia = consulta e não for reembolso o preenchimento é obrigatório. Quando o tipo de guia = sp/sadt, o tipo de atendimento for consulta e não for reembolso, o preenchimento é obrigatório. 25

26 Erros mais frequentes menos de 1% 5039: Código da face do dente inválido Tipos de face: oclusal, lingual, mesial, vestibular, distal, incisal, palatina. (tabela 32) Se o tipo da guia for diferente de tratamento odontológico, o campo não deve ser preenchido; Quando preenchido deve estar contido na TUSS; Não deve haver repetição da mesma face; 26

27 Padrão TISS Envio de dados à ANS Início: competência SET/ milhões registros incorporados/mês (até julho) Consultas Exames/Terapias Internações Tratamentos odontológicos 6,5 bilhões de reais incorporados/mês 27

28 Obrigado Gerência-Executiva de Padronização e Interoperabilidade GERPI/DIDES 28

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