Padronizar as ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosas;

Transcrição

1 GUIAS TISS 3.0

2 Introdução Resolução Normativa nº 305, de 09/10/2012 A ANS estabeleceu um padrão de Troca de Informação em Saúde Suplementar - TISS para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde, com o intuito de estabelecer a padronização da informação trocada entre operadoras e prestadores. A informação, ferramenta fundamental para o setor de saúde suplementar, norteia avaliações clínicas, epidemiológicas e gerenciais, orienta decisões e planejamentos, embasa as estatísticas da ANS e de outros órgãos governamentais. A proposta da ANS utiliza padrões já existentes e disponíveis em outros bancos de dados e sistemas de informações, permitindo uma compatibilização com os diversos sistemas de informação em saúde hoje existentes, possibilitando melhorias na utilização das informações coletadas. A interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo Ministério da Saúde assim teremos a redução da assimetria de informações para o beneficiário de plano privado de assistência à saúde. A Finalidade do Padrão TISS é: Padronizar as ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosas; Subsidiar as ações da ANS de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência a saúde; e Compor o Registro Eletrônico dos dados de Atenção à Saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, O que é a TISS? A TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar) é uma norma instituída pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, que estabelece um padrão obrigatório para a troca de informações entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviço de saúde sobre os eventos realizados em beneficiários de planos privados de saúde.

3 I ORGANIZACIONAL (regras operacionais): I. Nomeação da versão e data de atualização; II. III. IV. Exposição de motivos da atualização e histórico de alteração; Definições, regras de uso e Plano de contingência; Regras de atualização; V. Outras regras operacionais. II CONTEÚDO E ESTRUTURA (arquitetura dos dados) Estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde. Plano de Contigência Conjunto de regras e formulários estabelecidos para dar continuidade ao processo e trabalho na interrupção temporária das trocas eletrônicas. Formulários padronizados: Cobrança de consulta SP/SADT (solicitação e cobrança) Cobrança de Honorário Individual Cobrança de outras despesas Anexo de solicitação de quimioterapia Anexo de solicitação de radioterapia Anexo de solicitação de OPME Solicitação de internação Solicitação de prorrogação de internação Demonstrativo de análise de contas Demonstrativo de pagamento Recurso de glosa

4 III REAPRESENTAÇÃO DE CONCEITOS EM SAÚDE (terminologias) Estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS IV SEGURANÇA E PRIVACIDADE (requisitos de proteção dos dados) assegurar o direito individual ao sigilo, privacidade e confidencialidade dos dados; baseia-se no sigilo profissional e segue a legislação vigente V COMUNICAÇÃO (meios e métodos) Estabelece meios e métodos de comunicação apresentado na forma de arquivos de schemas XML e descritores WSDL que devem ser utilizados para gerar e validar os arquivos de dados para troca eletrônica de informações do padrão. Versionamento A Versão do Componente de Comunicação do Padrão TISS é descrita no Formado XX.YY.ZZ, onde: A 1ª e 2ª posições (XX) indicam o primeiro bloco da identificação da versão, e será modificado quando ocorrer a inclusão de uma nova mensagen/legenda. A 3ª e 4ª posições (YY) indicam o segundo bloco da indicação da versão e será modificado quando ocorrer alteração nas mensagens/legendas existentes. A 5ª e 6ª posições (ZZ) indicam o último bloco da identificação da versão e será modificado na correção de um erro em qualquer mensagem/legenda. Inclusões Componente Organizacional; Definição de requisitos de segurança; Definições dos prazos mínimos e máximos para implantação das

5 alterações no padrão; Definição dos agentes de troca de dados abrangidos pelo padrão; Mensagem de envio de recurso de glosas; Mensagem de resposta de recurso de glosas; Mensagem de recebimento do recurso de glosas; Assinatura eletrônica: possibilidade de assinar digitalmente as mensagens de cobrança de serviços; Mensagem de envio de dados à ANS; Mensagem de envio de dados ao beneficiário; Terminologia de diárias, taxas e gases medicinais; Terminologia de materiais e órteses, próteses e materiais especiais (OPME); Terminologia de medicamentos; Mensagem de solicitação de autorização para tratamento quimioterápico detalhada; Mensagem de solicitação de autorização para tratamento radioterápico detalhada; Mensagem de solicitação de OPME detalhada; Alterações O componente de Conteúdo e Estrutura passa a estabelecer todas as trocas definidas no padrão; As alterações do padrão serão realizadas através de disponibilização dos componentes no site da ANS; Mensagem de solicitação de status de protocolo: possibilidade de informar um protocolo por mensagem Mensagem de envio de demonstrativos ao prestador: possibilidade de informar que o lote ainda está em análise Condição de preenchimento dos campos: as condições de preenchimento passam a ser obrigatório, condicionado e opcional

6 Exclusões Reapresentação de cobrança de serviços Domínio dos campos nas guias utilizadas na contingência à transmissão eletrônica Identificação do software gerador do arquivo XML Identificação da operadora pelo CNPJ Endereço do prestador de serviços Nome do plano do beneficiário (exceto em odontologia) Data da validade da carteira do beneficiário (exceto em odontologia) Indicador do tipo de doença Número de fatura nos demonstrativos de pagamento e de análise de contas Dados bancários no demonstrativo de pagamentos da medicina Campo CID na consulta Campo CID na guia de SP/SADT Mensagens de retorno de livre criação pelas operadoras

7 TISS - Guias As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviadas do prestador para a operadora. O layout dos formulários deve ser seguido integralmente, conforme publicado na Instrução Normativa nº 22, não sendo possível nenhum tipo de alteração em sua estrutura. As condições de preenchimento da legenda são: Obrigatório: a situação na qual o termo deve ser preenchido, incondicionalmente; Condicional: a situação de obrigatoriedade de preenchimento do termo está vinculada à ocorrência de uma determinada condição. Opcional: a situação em que o agente gerador de informação define se irá, ou não, informar o conteúdo dado. Guia de Consulta A Guia de Consultas deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento, e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento. Ligação entre guias Uso: Utilizada na cobrança de consultas. Vinculação: Não tem vinculação com outras guias.

8 Num. do Campo na guia Nome do campo na guia Registro ANS Número da guia no prestador Número da guia atribuído pela operadora Legenda Descrição Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a guia no prestador de serviços. Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Condição de Preenchimento preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.

9 4 5 Número da carteira Validade da carteira Número da carteira do beneficiário na operadora Data da validade da carteira do beneficiário preenchido somente na utilização da contingência em papel quando a operadora exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida. 6 Atendimento a RN Indica se o paciente é um recémnato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. 7 Nome Nome do beneficiário 8 Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. 9 Código na operadora Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido Nome do contratado Código CNES Nome do profissional executante Conselho Profissional Número no conselho UF Código CBO Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Nome do profissional que executou o procedimento Código do conselho profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profissional. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica.

10 Indicação de Acidente Data do Atendimento Tipo de consulta Tabela Indica se o atendimento foi devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52. Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de dominio nº 87. Código do procedimento Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Valor do procedimento Valor unitário do procedimento realizado Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero. 23 Observação/ Justificativa Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Opcional. 24 Assinatura do profissional executante Assinatura do profissional que executou o procedimento. 25 Assinatura do beneficiário ou responsável Assinatura do beneficiário ou responsável. Guia de Serviço Profissional - Serviços Auxiliar de Diagnóstico e Terapia SP/ SADT A Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequena cirurgia, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorização, desde que necessária, e de execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT. As seguintes especificações demonstram a utilização das guias em questão:

11 Solicitação a. Para o médico solicitar, se necessário, qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situações que não impliquem em internação. Isto elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão acostumados a fazer estas solicitações. Se a operadora for emitir uma guia autorizando qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento (à exceção das internações) deverá utilizar esta guia; b. Para a solicitação e realização da consulta de referência (consulta realizada por indicação de outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento); c. No caso de autorização de OPM e medicamentos especiais a operadora poderá a seu critério emitir uma nova guia ou algum documento complementar comprovando a autorização; Execução a. Para realização de consulta de referência e consultas com procedimento; b. Se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o prestador enviará no mesmo documento de solicitação os dados da execução para cobrança; c. Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMEs e medicamentos especiais executados, não internados, são registrados na guia de SP/SADT. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas; d. No caso de serviços terceirizados do hospital (SADT internado), quando o pagamento não é feito ao hospital, mesmo em regime de internação, deverá utilizar esta guia. Admite-se que mesmo em casos de internações onde o SADT seja cobrado pelo próprio hospital, utilize-se essa guia. Nessa hipótese, o hospital não colocaria esses procedimentos na Guia de Resumo de Internação. e. Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe, incluindo o grau de participação conforme tabela de domínio. Vinculação em ter as Guias Uso: Utilizada para solicitação de autorização e cobrança de consultas com procedimentos e/ou despesas. Utilizada para a cobrança dos serviços profissionais, exames e procedimentos realizados em paciente não internado ou em pacientes internados se realizado por serviço terceirizado.

12 Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou outros profissionais discriminados na guia SP/SADT, deve ser usado o quadro de identifica os profissionais informando o Grau de Participação de cada profissional no atendimento. Vinculação: O campo 3 Número de Guia Principal, só deve ser utilizado para se referenciar a uma guia de Solicitação de Internação ou à outra guia de SP/SADT. A cobrança das despesas ocorridas durante o procedimento deverá ser feita pelo anexo de outras despesas. Neste caso, no anexo doe outras despesas, deve-se informar o número da guia SP/SADT no campo 2 Número de Guias Referenciada. As despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, gases medicinais, taxas diversas e OPME, decorrentes dos atendimentos informados na guia de SP/SADT, deverão ser detalhadas no anexo de Outras Despesas, cujo campo 2 Número de Guia Referenciada conterá o número da guia de SP/SADT onde foi feita a cobrança. As solicitações de OPME, Quimioterapia e Radioterapia, decorrentes de atendimentos informados na guia SP/SADT deverão ser feitos através de seus respectivos anexos, cujo campo 3 Número de Guia Referenciada conterá o número da guia de SP/SADT onde foi feita a solicitação.

13 Num. do Campo na guia Nome do campo na guia Registro ANS Número da guia no prestador Número da guia principal Data da autorização Senha Data de validade da senha Número da guia atribuído pela operadora Número da carteira Legenda Descrição Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a guia no prestador de serviços. Número da guia principal Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Senha de autorização emitida pela operadora Data de validade da senha de autorização do procedimento Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Número da carteira do beneficiário na operadora Condição de Preenchimento preenchido com o número da guia principal no prestador quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado ou na cobrança de honorário médico em separado para procedimentos ambulatoriais. autorização pela operadora. autorização pela operadora com emissão de senha. autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade. preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador.

14 9 Validade da carteira Data da validade da carteira do beneficiário preenchido somente na utilização da contingência em papel quando a operadora exigir autorização prévia para procedimentos ambulatoriais e tal autorização não puder ser obtida. 10 Nome Nome do beneficiário 11 Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde Atendimento a RN Código na operadora Nome do contratado Nome do profissional solicitante Conselho Profissional Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento Nome do profissional que está solicitando o procedimento. Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. Quando não informado pelo solicitante, o executante deve preencher com o campo com , exceto se o solicitante e o executante forem o mesmo. preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica.

15 Número no conselho UF Código CBO Assinatura do Solicitante Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24. Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação. Caráter do Atendimento Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23. Data da Solicitação Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. Indicação Clínica Indicação clínica do profissional embasando a solicitação. Tabela Código do Procedimento Descrição Qtde Solic Qtde Aut Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de dominio nº 87. Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento solicitado pelo prestador Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador. Quantidade do procedimento autorizada pela operadora preenchido pelo solicitante no caso de pequena cirurgia, terapia, alta complexidade e procedimentos com diretriz de utilização.

16 Código na operadora Nome do contratado Código CNES Tipo de Atendimento Indicação de Acidente Tipo de consulta Motivo de Encerramento do Atendimento Data Hora Inicial Hora Final Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Código do tipo de atendimento, conforme tabela de domínio nº 50. Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. Código do tipo de consulta realizada, conforme tabela de domínio nº 52. Código do motivo de encerramento do atendimento, conforme tabela de domínio nº 39. Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Horário inicial da realização do procedimento Horário final da realização do procedimento Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com preenchido caso o campo Tipo de Atendimento seja igual a Consulta. óbito. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de atendimento de urgência ou emergência. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de atendimento de urgência ou emergência.

17 Tabela Código do Procedimento Descrição Qtde Via Téc Fator Red / Acrésc Valor Unitário Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de dominio nº 87. Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento Código da via de acesso utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 61. Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 48. Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. Valor unitário do procedimento realizado. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de procedimento cirúrgico. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado e tratar-se de procedimento cirúrgico. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Caso não haja redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o fator é igual a 1,00. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero.

18 Valor Total Seq. Ref Grau Part Código na Operadora / CPF Nome do profissional Conselho Profissional Número no conselho Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo Número sequencial referência do procedimento ou exame realizado do qual o profissional participou. Grau de participação do profissional na realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 35. Código na Operadora ou CPF do profissional que executou o procedimento. Nome do profissional que executou o procedimento. Código do conselho do profissional que executou o procedimento, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro no respectivo Conselho Profissional do profissional que executou o procedimento. preenchido sempre que houver procedimento realizado sendo informado. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo deve ser preenchido com zero. preenchido na contingência em papel com o número de referência do procedimento (número da linha) a que se refere a participação do profissional integrante da equipe. preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados e tratar-se de procedimento realizado por equipe. preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados.

19 UF Código CBO Data de realização de procedimentos em série Assinatura do beneficiário ou responsável na realização de procedimentos em série Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. Data em que o atendimento/procedimento foi realizado. Assinatura do beneficiário ou responsável. preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. preenchido sempre que houver honorários profissionais relativos aos procedimentos realizados. preenchido quando se tratar de procedimentos seriados Observação/Justificativa Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Total de Procedimentos Valor total de todos os procedimentos realizados. Total de Taxas Diversas e Aluguéis Total de Materiais Total de OPME Total de Medicamentos Valor total das taxas diversas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. Valor total das órteses, próteses e materiais especiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado Opcional. preenchido caso haja procedimento cobrado. preenchido caso haja taxa ou aluguel cobrados. preenchido caso haja material cobrado. preenchido caso haja órteses, próteses ou materiais especiais cobrados. preenchido caso haja medicamento cobrado.

20 Total Gases Medicinais Total Geral Assinatura do responsável pela Autorização Assinatura do Beneficiário ou Responsável Assinatura do contratado Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora. Assinatura do beneficiário ou responsável. Assinatura do prestador contratado. preenchido caso haja gases medicinais cobrados.

21 Guia de Solicitação de Internação A Guia de Solicitação de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação, autorização ou negativa de internação em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar. a. O pedido de prorrogação será feito pelos prestadores de serviço de forma devidamente acordada com a operadora e a autorização deverá ser registrada no verso desta guia, até que haja a padronização da Guia de Pedido de Prorrogação, a ser determinada pelo COPISS. Uso: Utilizada para solicitação de autorização de internação em regime hospitalar e hospitaldia. Vinculação: É a guia que deve ser referenciada pela guia de Resumo de Internação É a guia que poder ser referenciada pela Guia de honorário Individual, anexo de solicitação de OPME, anexo de solicitação e Quimioterapia e anexo de solicitação de radioterapia.

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23 Legenda Num. do Campo na guia 1 2 Nome do campo na guia Registro ANS Número da guia no prestador Descrição Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a guia no prestador de serviços. Condição de Preenchimento Número da guia atribuído pela operadora Data da autorização Senha Data de validade da senha Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Senha de autorização fornecida pela operadora Data de validade da senha de autorização do procedimento Número da carteira Número da carteira do beneficiário na operadora preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. autorização pela operadora com emissão de senha. autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade. 8 9 Validade da carteira Atendimento a RN Data da validade da carteira do beneficiário Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de Nome Nome do beneficiário informado somente quando for utilizada a contingência em papel e quando a operadora exigir autorização prévia para o procedimento e tal autorização não puder ser obtida. informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recémnato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário.

24 Cartão Nacional de Saúde Código do contratado Nome do contratado Nome do profissional solicitante Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento Nome do profissional que está solicitando o procedimento. preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde. preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica Conselho Profissional Número no conselho UF Código CBO Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissonal. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº Código na operadora / CNPJ Nome do hospital / local Data sugerida para internação Código do contratado ou CNPJ do prestador onde está sendo solicitada a internação do beneficiário Nome do hospital / local para onde está sendo solicitada a internação do beneficiário. Data sugerida pelo profissional solicitante para início da internação do paciente.

25 22 Caráter do Atendimento Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº Tipo de internação Código do tipo de internação conforme tabela de domínio nº Regime de Internação Código regime de internação conforme tabela de domínio nº Qtde diárias solicitadas Número de dias de internação solicitadas pelo prestador 26 Previsão de uso de OPME Indica se há previsão de utilização de OPME na internação informado "S" - sim, caso haja previsão de utilização de órtese, prótese ou material especial durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão de uso destes materiais. 27 Previsão de uso de quimioterápico Indica se há previsão de utilização de medicamento quimioterápico na internação informado "S" - sim, caso haja previsão de utilização de quimioterápico durante a internação e "N" - não, caso não haja previsão de uso deste tipo de medicamento. 28 Indicação Clínica Indicação clínica do profissional embasando a solicitação. 29 CID10 Principal Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Opcional. 30 CID10 (2) Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Opcional. 31 CID10 (3) Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Opcional. 32 CID10 (4) Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Opcional.

26 Indicação de Acidente Tabela Código do Procedimento Descrição Qtde Solic Qtde Aut Data provável da admissão hospitalar Qtde diárias autorizadas Tipo da acomodação autorizada Código na operadora Nome do hospital / local autorizado Código CNES Observação / Justificativa Data da solicitação Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de dominio nº 87. Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento solicitado pelo prestador Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador Quantidade do procedimento autorizada pela operadora Data provável da admissão do paciente no hospital Número de dias de internação autorizados pela operadora Código do tipo da acomodação autorizada, conforme tabela de domínio nº 49. Código identificador do prestador autorizado junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Nome do prestador para onde foi autorizada a internação Código do prestador autorizado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Campo utilizado para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. Caso a operadora não autorize deve ser informado zero. autorização pela operadora. autorização pela operadora. autorização pela operadora. autorização pela operadora. autorização pela operadora. autorização pela operadora. Opcional.

27 47 Assinatura do profissional solicitante Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação. 48 Assinatura do Beneficiário ou Responsável Assinatura do beneficiário ou responsável. 49 Assinatura do responsável pela autorização Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora. Guia de Solicitação de Prorrogação de Internação ou Complemento de Tratamento Uso: utilizada para solicitação de prorrogação de internação e de novos procedimentos. Vinculação: No campo 3-Número da Guia de Solicitação de Internação deve ser informado o número da guia inicial de solicitação da internação mesmo que já tenha sido efetuada alguma cobrança utilizando a guia de Resumo de Internação.

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29 Num. do Campo na guia Nome do campo na guia Registro ANS Número da guia no prestador Número da guia de solicitação de internação. Data da autorização Senha Número da guia atribuído pela operadora Descrição Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a guia no prestador de serviços. Número da guia inicial de solicitação de internação. Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Senha de autorização emitida pela operadora Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Condição de Preenchimento preenchido quando a autorização da operadora for com emissão de senha. preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Número da carteira Número da carteira do 7 beneficiário na operadora. 8 Nome Nome do beneficiário Código na operadora Nome do contratado Código identificador do prestador solicitante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que está solicitando o procedimento

30 Nome do profissional solicitante Conselho Profissional Número no conselho UF Código CBO Qtde. diárias adicionais solicitadas Tipo da acomodação solicitada Indicação Clínica Nome do profissional que está solicitando a prorrogação da internação ou a complementação do tratamento. Código do conselho profissional do solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro do profissional solicitante no respectivo Conselho Profissional. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 24. Quantidade de diárias de internação adicionais solicitadas. Código do tipo da acomodação solicitada, conforme tabela de domínio nº 49. Indicação clínica do profissional embasando a solicitação. preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica. preenchido no caso de solicitação de aumento do número de diárias. preenchido no caso de solicitação de alteração do tipo de acomodação da internação.

31 19 Tabela Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de dominio nº 87. preenchido caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados. 20 Código do Procedimento Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. preenchido caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados. 21 Descrição Descrição do procedimento solicitado pelo prestador. preenchido caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados. 21 Qtde solic Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador. preenchido caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados. 23 Qtde Aut Quantidade autorizada pela operadora de um mesmo procedimento ou item assistencial preenchido caso haja procedimentos adicionais a serem solicitados. 24 Qtde. diárias adicionais autorizadas Quantidade de diárias de internação adicionais autorizadas pela operadora. preenchido sempre que campo de "Qtde de Diárias Adicionais Solicitadas" for preenchido pelo prestador de serviços.

32 Tipo da acomodação autorizada Justificativa da Operadora Código do tipo da acomodação autorizada, conforme tabela de domínio nº 49. Justificativa da operadora sobre a solicitação de prorrogação da internação. Observação/Justificativa Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Data da solicitação Data em que o profissional está solicitando a prorrogação ou complementação do tratamento. Assinatura do profissional solicitante Assinatura do responsável pela autorização Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação. Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora. preenchido sempre que campo de Tipo da Acomodação Solicitada for preenchido pelo prestador de serviços. preenchido sempre que a operadora não autorizar a prorrogação ou a complementação da internação. Opcional.

33 Guia de Outras Despesas A Guia de Outras Despesas é o formulário padrão a ser utilizado nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizada para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informados na guia principal. Uso: Utilizada para a cobrança de despesas com gases medicinais, medicamentos, materiais, OPME, taxas, aluguéis e diárias, decorrentes dos atendimentos realizados na guia de SP/SADT e na guia de Resumo de Internação. Vinculação: No campo 2-Número da Guia Referenciada deve ser informado o número da guia de SP/SADT ou de Resumo de Internação vinculada a esta guia. Este anexo não tem número próprio de guia, ou seja, sempre está vinculada a uma guia referenciada.

34 Legenda Num. do Campo na guia 1 2 Nome do campo na guia Registro ANS Número da guia referenciada Descrição Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número da guia à qual esse anexo está vinculado. Condição de Preenchimento 3 Código na operadora Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. 4 Nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento.

35 5 Código CNES Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com CD Código da natureza da despesa, conforme tabela de domínio nº 25. Data Data de realização da despesa 8 Hora inicial Horário inicial da realização da despesa preenchido quando o item de despesa admitir cobrança mensurável em horas. 9 Hora final Horário final da realização da despesa preenchido quando o item de despesa admitir cobrança mensurável em horas. 10 Tabela Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de domínio nº Código do item Código do item assistencial das despesas realizadas, conforme tabela utilizada Qtde Quantidade realizada da despesa apresentada 13 Unidade de medida Código da unidade de medida, conforme tabela de domínio nº 60. preenchido quando o item cobrado possuir unidade de medida. 14 Fator Red / Acrésc Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. Caso não haja acréscimo ou redução no valor do procedimento, preencher o campo com 1, Valor unitário Valor unitário do item assistencial realizado Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com zero. 16 Valor total Valor total dos itens assistenciais utilizados, considerando a quantidade do item assistencial, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo.

36 17 Registro ANVISA do material Número de registro do material na ANVISA cobrança de órteses, próteses e materiais especiais, quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS. 18 Referência do material no fabricante Código de referência do material no fabricante preenchido quando se tratar de órteses, próteses e materiais especiais, quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS. 19 Nº autorização de funcionamento da empresa Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado. cobrança de órteses, próteses e materiais especiais que foram adquiridos pelo prestador solicitante. 20 Descrição Descrição do item assistencial utilizado Total de gases medicinais Total de medicamentos Total de materiais Total de OPME Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. Valor total das OPMEs, considerando o valor unitário de cada OPME e a quantidade utilizada. Caso não haja gases medicinais cobrados, o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero). Caso não haja medicamentos cobrados, o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero). Caso não haja materiais cobrados, o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero). Caso não haja órtese, prótese ou material especial cobrados, o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero). 25 Total de taxas e aluguéis Valor total das taxas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados Caso não haja taxas ou aluguéis cobrados, o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero). 26 Total de diárias Valor total das diárias, considerando o valor de cada diária e a quantidade de diárias cobradas Caso não haja diárias cobradas, o campo deve ser preenchido com 0,00 (zero).

37 27 Total geral Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com zero. Guia de Solicitação de Quimioterapia Uso: Utilizada na solicitação de autorização para utilização de tratamento quimioterápico. Vinculação: No campo 3-Número da Guia Referenciada deve ser informado o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado.

38 Num. do Campo na guia Nome do campo na guia Registro ANS Número da guia no prestador Número da guia referenciada Senha Descrição Legenda Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a guia no prestador de serviços. Número da guia à qual o anexo está vinculado. Senha de autorização emitida pela operadora Data da autorização Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Número da guia atribuído pela operadora Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Número da carteira Número da carteira do 7 beneficiário na operadora 8 Nome Nome do beneficiário Peso(kg) Peso do beneficiário em quilos Altura Superfície corporal Altura do beneficiário em centímetros. Superfície corporal do beneficiário em metros quadrados Condição de Preenchimento autorização pela operadora com emissão de senha. autorização pela operadora. preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. 12 Idade Idade do beneficiário 13 Sexo Sexo do beneficiário, conforme tabela de domínio nº Nome do profissional solicitante Nome do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial. Telefone Número de telefone do 15 profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial.

39 Endereço de do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial. Data do diagnóstico Data em que foi dado o diagnóstico da doença referente ao tratamento solicitado. CID10 Principal CID10 (2) CID10 (3) CID10 (4) Estadiamento Tipo de quimioterapia Finalidade ECOG Plano terapêutico Diagnóstico cito/histopatológico Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Estadiamento do tumor, conforme tabela de domínio nº 31. Código do tipo de quimioterapia solicitada, conforme tabela de domínio nº 58. Código da finalidade do tratamento, conforme tabela de domínio nº 33. Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica, conforme tabela de domínio nº 30. Plano terapêutico proposto pelo profissional solicitante Descrição do diagnóstico citopatológico e histopatológico. preenchido caso o profissional solicitante possua endereço de para contato. preenchido caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação. Opcional. Opcional. Opcional. Opcional.

40 Informações relevantes Data prevista para Administração Tabela Código do medicamento Descrição Doses Via adm Frequência Cirurgia Data de realização Área irradiada Data da aplicação Número de ciclos previstos Ciclo atual Outras informações relevantes a serem fornecidas pelo profissional solicitante para esclarecimento do caso. Data prevista para administração do medicamento solicitado para o tratamento quimioterápico Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de dominio nº 87. Código do medicamento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do medicamento solicitado Doses previstas do medicamento no tratamento quimi oterápico. Via de administração do medicamento, conforme tabela de domínio nº 62. Quantidade de doses do medicamento a serem administradas no dia. Descrição de procedimento cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente. Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Identificação da área irradiada em tratamento radioterápico anterior. Data em que foi realizada a radioterapia anterior. Número de ciclos previstos de tratamento Número do ciclo atual do tratamento quimioterápico. preenchido caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização do procedimento. cirurgia realizada anteriormente. cirurgia realizada anteriormente. tratamento radioterápico realizado anteriormente. tratamento radioterápico anteriormente realizado.

41 Intervalo entre ciclos Data da solicitação Assinatura do profissional solicitante Assinatura do responsável pela autorização Quantidade de dias entre os ciclos de tratamento Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação. Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora. Anexo de Solicitação de Radioterapia Uso: Utilizada na solicitação de autorização para utilização de tratamento de radioterapia. Vinculação: No campo 3-Número da Guia Referenciada deve ser informado o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado.

42 Legenda Num. do Campo na guia 1 2 Nome do campo na guia Registro ANS Número da guia no prestador Descrição Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a guia no prestador de serviços. Condição de Preenchimento 3 Número da guia referenciada Número da guia à qual o anexo está vinculado. 4 Senha Senha de autorização emitida pela operadora preenchido quando a autorização da operadora for com emissão de senha.

43 5 6 Data da autorização Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Número da guia atribuído pela operadora Número que identifica a guia atribuído pela operadora. 7 Número da carteira Número da carteira do beneficiário na operadora 8 Nome Nome do beneficiário 9 Idade Idade do beneficiário 10 Sexo Sexo do beneficiário, conforme tabela de domínio nº Nome do profissional solicitante Telefone Nome do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial. Número de telefone do profissional solicitante do procedimento ou item assistencial Endereço de do profissional que está solicitando o procedimento ou item assistencial. Data do diagnóstico Data em que foi dado o diagnóstico da doença referente ao tratamento solicitado. CID10 Principal CID10 (2) CID10 (3) Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão preenchido quando a autorização da operadora for com emissão de senha com prazo de validade. preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. preenchido caso o profissional solicitante possua endereço de para contato. preenchido caso o profissional solicitante tenha conhecimento da informação. Opcional. Opcional. Opcional.

44 CID10 (4) Diagnóstico por imagem Estadiamento ECOG Finalidade Diagnóstico cito/histopatológico Informações relevantes Cirurgia Data de Realização Quimioterapia Data da aplicação Data prevista Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Tecnologia utilizada para diagnóstico de imagem, conforme tabela de domínio nº 29. Estadiamento do tumor, conforme tabela de domínio nº 31. Classificação internacional sobre capacidade funcional do paciente portador de doença oncológica, conforme tabela de domínio nº 30. Código da finalidade do tratamento, conforme tabela de domínio nº 33. Descrição do diagnóstico citopatológico e histopatológico. Outras informações relevantes a serem fornecidas pelo profissional solicitante para esclarecimento do caso. Descrição de procedimento cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o beneficiário foi submetido anteriormente. Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Identificação de quimioterapia utilizada anteriormente, para a mesma patologia. Data em que foi realizada a quimioterapia anterior. Data prevista para administração da radioterapia Opcional. preenchido caso tenha sido utilizada alguma tecnologia por imagem no diagnóstico da patologia, conforme tabela de domínio. preenchido caso haja informações relevantes que possam contribuir para o entendimento do caso e facilitação da autorização do procedimento. cirurgia realizada anteriormente. cirurgia realizada anteriormente. tratamento quimioterápico anteriormente realizado. tratamento quimioterápico anteriormente realizado.

45 Tabela Código do Procedimento Descrição Qtde Número de campos Dose por dia Dose total Número de dias Data revista para início da administração Data da solicitação Assinatura do profissional solicitante Assinatura do responsável pela autorização Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de dominio nº 87. Código identificador do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento solicitado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Quantidade do procedimento solicitado pelo prestador. Número de campos de irradiação Dose de radioterápico, expressa em Gy, por dia de tratamento. Dose total, expressa em Gy, a ser utilizada considerando o número de dias e dosagem diária. Número de dias de tratamento previstos pelo profissional solicitante Data prevista para início da administração da radioterapia. Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação. Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora.

46 Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais OPME Uso: Utilizada na solicitação de autorização para utilização de órteses, próteses e materiais especiais. Vinculação: No campo 3-Número da Guia Referenciada deve ser informado o número da guia de solicitação da internação ou da guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado.

47 Num. do Campo na guia 1 2 Nome do campo na guia Registro ANS Número da guia no prestador Legenda Descrição Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a guia no prestador de serviços. Condição de Preenchimento Número da guia referenciada senha data de autorização Número da guia atribuído pela operadora Número da carteira Número da guia à qual o anexo está vinculado. Senha de autorização emitida pela operadora Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Número da carteira do beneficiário na operadora preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. 8 Nome Nome do beneficiário 9 Nome do profissional Nome do profissional que solicitante está solicitando o material. Telefone Número de telefone do 10 profissional que está solicitando o material. Endereço de do profissional que está preenchido caso o 11 solicitando o material. profissional solicitante possua endereço de e- mail para contato. 12 Justificativa técnica Relatório profissional embasando a solicitação Tabela Código da tabela utilizada para identificar os 13 procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº Código do material Código do material solicitado pelo prestador.

48 Descrição Descrição do material solicitado pelo prestador Opção fabr Indica a ordem de preferência do profissional solicitante em relação ao fabricante do material solicitado Qtde solic Quantidade do material solicitado pelo prestador Valor Unitário Solicitado Valor indicado pelo prestador para o material solicitado quantidade autorizada valor unitário autorizado Registro ANVISA do material Referência do material no fabricante Nº autorização de funcionamento Especificação do material Quantidade do material autorizada pela operadora. Valor autorizado pela operadora para o material solicitado Número de registro do material na ANVISA Código de referência do material no fabricante Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado. Especificação ou esclarecimento adicional do profissional acerca do material solicitado. Observação/Justificativa Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Data da solicitação Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais. preenchido caso o material seja fornecido pelo prestador solicitante. preenchido ao término da análise da solicitação nos casos em que o material será fornecido pelo prestador solicitante. preenchido quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS. preenchido quando se tratar de órteses, próteses e materiais especiais, quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS. preenchido nos casos em que o prestador solicitante vai adquirir o material. preenchido caso o prestador solicitante tenha alguma informação adicional acerca do material solicitado. Opcional.

49 27 Assinatura do profissional solicitante Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação. 28 Assinatura do responsável pela autorização Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora. Guia de Resumo de Internação Legenda Num. do Campo na guia 1 Nome do campo na guia Registro ANS Descrição Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Condição de Preenchimento

50 2 Número da guia no prestador Número que identifica a guia no prestador de serviços. 3 Número da guia de solicitação de internação. Número da guia de solicitação de Internação Data da autorização Senha Data de validade da senha Número da guia atribuído pela operadora Número da carteira Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora. Senha de autorização fornecida pela operadora Data de validade da senha de autorização do procedimento Número que identifica a guia atribuído pela operadora. Número da carteira do beneficiário na operadora autorização pela operadora com emissão de senha com prazo de validade. preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. 9 Validade da carteira Data da validade da carteira do beneficiário 10 Nome Nome do beneficiário 11 Cartão Nacional de Saúde Número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário informado somente quando for utilizada a contingência em papel e quando a operadora exigir autorização prévia para o procedimento e tal autorização não puder ser obtida. preenchido caso o beneficiário possua o número do Cartão Nacional de Saúde.

51 12 13 Atendimento a RN Código na operadora Indica se o paciente é um recémnato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de Código na operadora ou CNPJ do prestador contratado que executou o procedimento. informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recém-nato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário Nome do contratado Código CNES Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Caráter do Atendimento Código do caráter do atendimento, conforme tabela de domínio nº 23. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com Tipo de faturamento Data do início do faturamento Hora do início do faturamento Data do fim do faturamento Código do tipo do faturamento apresentado nesta guia, conforme tabela de domínio nº 55. Data do início do faturamento apresentado nesta guia. Hora do início do faturamento apresentado nesta guia. Data final do faturamento apresentado nesta guia. Quando o tipo de faturamento for igual a 3- Complementar, preencher o campo com a data do início do faturamento da guia que está sendo complementada. Quando o tipo de faturamento for igual a 3- Complementar, preencher o campo com a hora do início do faturamento da guia que está sendo complementada. Quando o tipo de faturamento for igual a 3- Complementar, preencher o campo com a data final do faturamento da guia

52 que está sendo complementada Hora do fim do faturamento Tipo de internação Hora do final do faturamento apresentado nesta guia. Código do tipo de internação, conforme tabela de domínio nº 57. Quando o tipo de faturamento for igual a 3- Complementar, preencher o campo com a hora final do faturamento da guia que está sendo complementada. 23 Regime de Internação Regime da internação de acordo com tabela de domínio nº CID10 Principal CID10 (2) CID10 (3) CID10 (4) Indicação de Acidente Motivo de Encerramento da Internação Código do diagnóstico principal de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Código do diagnóstico secundário de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Código do terceiro diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Código do quarto diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Indica se o atendimento é devido a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença relacionada, conforme tabela de domínio nº 36. Código do motivo de encerramento da internação, conforme tabela de domínio nº 39. Opcional. Opcional. Opcional. Opcional.

53 30 Número da Declaração de Nascido Vivo Número da declaração de nascido vivo, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos do Ministério da Saúde (SINASC/MS) internação obstétrica onde tenha havido nascido vivo CID10 Óbito Número da Declaração de Óbito Indicador DO de RN Data Hora Inicial Hora Final Tabela Código do Procedimento Código do diagnóstico de óbito do paciente de acordo com a Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão Número da declaração de óbito, que é o documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS). Indica se a declaração de óbito é do recém-nato durante a internação da mãe. Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Horário inicial da realização do procedimento Horário final da realização do procedimento Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de dominio nº 87. Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Opcional. preenchido quando o motivo de encerramento for igual ao código 41 (Óbito com declaração de óbito fornecida pelo médico assistente) ou quando for óbito do RN na guia de internação da mãe. preenchido quando o campo Número da Declaração de Óbito for preenchido. Preencher com S - SIM caso a declaração de óbito informada seja do RN e com N - Não caso a declaração de óbito informada seja da mãe. preenchido quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência. preenchido quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência.

54 Descrição Qtde Via Téc Fator Red / Acrésc Valor Unitário Valor Total Seq. Ref Grau Part Código na Operadora / CPF Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento Código da via de acesso utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 61. Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 48. Fator de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. Valor unitário do procedimento realizado Valor total do procedimento realizado, considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo Número sequencial referência do procedimento ou exame realizado do qual o profissional participou. Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço, conforme tabela de domínio nº 35. Código na Operadora ou CPF do profissional participante da equipe de execução do procedimento procedimento cirúrgico. procedimento cirúrgico. Quando não houver redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento, o campo deve ser preenchido com 1,00. preenchido na contingência em papel com o número de referência do procedimento (número da linha) a que se refere a participação do profissional integrante da equipe Nome do profissional Conselho Profissional Número no conselho Nome do profissional participante da equipe de excução do procedimento. Código do conselho profissional do executante do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro no respectivo Conselho Profiisonal.

55 UF Código CBO Total de Procedimentos Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. Valor total de todos os procedimentos realizados Total de Diárias Total de Taxas e Aluguéis Total de Materiais Total de OPME Total de Medicamentos Total Gases Medicinais Total Geral Data da assinatura do contratado Valor total das diárias, considerando o valor de cada diária e a quantidade de diárias cobradas Valor total das taxas e aluguéis, considerando o somatório de todas as taxas e aluguéis cobrados Valor total dos materiais, considerando o valor unitário de cada material e a quantidade utilizada. Valor total dos OPME, considerando o valor unitário e a quantidade de cada OPME utilizado Valor total dos medicamentos, considerando o valor unitário e a quantidade de cada medicamento utilizado Valor total dos gases medicinais, considerando o somatório de todos os itens de gases medicinais utilizados Somatório de todos os valores totais de procedimentos realizados e itens assistenciais utilizados Data da assinatura do prestador contratado. preenchido caso haja diárias cobradas. preenchido caso haja taxas ou aluguéis cobrados. preenchido caso haja material cobrado. preenchido caso haja órtese, prótese ou material especial cobrado. preenchido caso haja medicamento cobrado. preenchido caso haja gases medicinais cobrados. 63 Assinatura do contratado Assinatura do prestador contratado.

56 64 65 Assinatura do(s) auditor(es) da operadora Assinatura do auditor da operadora preenchido na utilização da contingência em papel quando houver auditoria in locoda operadora. Observação/Justificativa Campo utilizado para adicionar quaisquer observação sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Opcional. Guia de Honorários Individuais Legenda Num. do Campo na guia 1 2 Nome do campo na guia Registro ANS Número da guia no prestador Descrição Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Número que identifica a guia no prestador de serviços. Condição de Preenchimento

57 3 4 5 Número da guia solicitação de internação Senha Número da guia atribuído pela operadora Número que identifica a guia principal de solicitação de internação atribuído pelo prestador Senha de autorização fornecida pela operadora Número que identifica a guia atribuído pela operadora. preenchido em caso de autorização pela operadora com emissão de senha. preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. Número da carteira Número da carteira do beneficiário 6 na operadora 7 Nome Nome do beneficiário Atendimento a RN Código na operadora Nome do hospital / local Código CNES Indica se o paciente é um recémnato que está sendo atendido no contrato do responsável, nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho de Código do hospital contratado onde o procedimento foi realizado Razão Social ou nome fantasia prestador contratado da operadora onde o procedimento foi realizado Código do prestador onde foi realizado o procedimento no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) informado "S" - sim - caso o atendimento seja do recémnato e o beneficiário seja o responsável e "N" - não - quando o atendimento for do próprio beneficiário. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com

58 Código do contratado na operadora Nome do contratado Código CNES Nome do profissional executante Conselho profissional Número no conselho UF Código CBO Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido. Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento. Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Nome do profissional que executou o procedimento Código do conselho profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 26. Número de registro do profissional executante no respectivo Conselho Profiisonal. Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 59. Código na Classificação Brasileira de Ocupações do profissional executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 24. Data início Faturamento Data de início do faturamento apresentado nesta guia. Data do fim do faturamento Data final do faturamento apresentado nesta guia. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com preenchido quando o prestador contratado referido no campo Nome do Contratado for pessoa jurídica. 22 Grau Part Grau de participação do profissional na equipe executante do procedimento, conforme tabela de domínio nº 35.

59 23 24 Data Hora Inicial Data em que o atendimento/procedimento foi realizado Horário inicial da realização do procedimento preenchido quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência. 25 Hora Final Horário final da realização do procedimento preenchido quando o procedimento ocorrer em situações de urgência e emergência Tabela Código do Procedimento Descrição Qtde Via Código da tabela utilizada para identificar o procedimento realizado, conforme a tabela de dominio nº 87. Código identificador do procedimento realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. Descrição do procedimento realizado Quantidade realizada do procedimento Código da via de acesso, conforme tabela de domínio nº 61. preenchido quando se tratar de procedimento cirúrgico. 31 Téc Código da técnica utilizada para realização do procedimento, conforme tabela de domínio nº 48. preenchido quando se tratar de procedimento cirúrgico.

60 Fator Red / Acrésc Valor Unitário Valor Total Fator de redução ou acréscimo aplicado sobre o valor do procedimento realizado. Valor unitário do procedimento realizado. Valor total do(s) procedimento(s) realizado(s), considerando a quantidade de procedimentos realizados, o valor unitário e o fator de redução ou acréscimo Observação/Justificativa Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário Valor Total dos Honorários Valor final do honorário profissional considerando o somatório dos valores totais dos procedimentos realizados Quando não houver redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento o campo deve ser preenchido com o número 1,00. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com 0 (zero). Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com 0 (zero). Opcional. Nos casos em que esse valor não possa ser definido previamente por força contratual, o campo será preenchido com 0 (zero). Data de emissão Data de emissão da guia 38 Assinatura do profissional executante Assinatura do profissional que executou o procedimento.

61 Demonstrativo de Análise de Conta Legenda Num. do Campo na guia 1 Nome do campo na guia Registro ANS Descrição Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Condição de Preenchimento 2 Nº Número que identifica o demonstrativo atribuído pela operadora Nome da operadora CNPJ Operadora Data de emissão Código na operadora Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde Número da operadora no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica. Data de emissão do demonstrativo Código identificador do prestador contratado executante junto a operadora, conforme contrato estabelecido.

62 7 Nome do contratado Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador contratado da operadora que executou o procedimento Código CNES Código do prestador no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS) Número do lote Número atribuído pelo prestador ao enviar um conjunto de guias para a operadora. Número do protocolo Número atribuído pela operadora ao lote de guias encaminhado pelo prestador. Caso o prestador ainda não possua o código do CNES preencher o campo com Data do protocolo Código da glosa do protocolo Data que a operadora recebeu o lote de guias de cobrança do prestador. Código do motivo de glosa do protocolo, conforme tabela de domínio nº 38. preenchido caso esteja sendo apresentada glosa integral do lote encaminhado pelo prestador Número da guia no prestador Número da guia atribuído pela operadora Número que identifica a guia no prestador de serviços Número atribuído pela operadora que identifica a guia. preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador. 15 Senha Senha de autorização emitida pela operadora. preenchido caso haja senha de autorização para a guia referida Nome do beneficiário Número da carteira Nome do beneficiário. Número da carteira do beneficiário na operadora.

63 Data do início do faturamento Hora do início do faturamento Data do fim do faturamento Hora do fim do faturamento Código da glosa da guia Data de realização Data do início do faturamento. Hora do início do faturamento. Data final do faturamento. Hora do final do faturamento. Código do motivo de glosa da guia, conforme tabela de domínio nº 38. Data em que o atendimento/procedimento foi realizado. preenchido no caso de apresentação de conta referente à internação. preenchido no caso de apresentação de conta referente à internação. preenchido no caso de apresentação de conta referente à internação. preenchido no caso de apresentação de conta referente à internação. preenchido caso esteja sendo apresentada glosa integral da guia. 24 Tabela Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos realizados ou itens assistenciais utilizados, conforme tabela de dominio nº Código do procedimento / item assistencial Código identificador do procedimento ou item assistencial realizado pelo prestador, conforme tabela de domínio. 26 Descrição Descrição do procedimento realizado ou item assistencial utilizado.

64 27 Grau de participação Grau de participação do profissional na equipe executante do serviço, conforme tabela de domínio nº 35. preenchido nas cobranças referentes à honorários profissionais quando a cobrança foi realizada de forma individual pelo profissional no caso de paciente internado ou referente a procedimento ambulatorial. 28 Valor informado Valor informado pelo prestador para o procedimento realizado ou item assistencial utilizado. 29 Qtde executada Quantidade realizada do procedimento ou utilizada do item assistencial. 30 Valor processado Valor do procedimento ou item assistencial utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado. 31 Valor liberado Valor previsto para pagamento ao prestador por procedimento ou item assistencial. Corresponde ao valor processado menos o valor glosado do procedimento ou item assistencial. 32 Valor glosa Valor glosado pela operadora do procedimento realizado ou item assistencial utilizado. preenchido caso esteja sendo apresentada glosa de procedimento ou item assistencial da guia no demonstrativo.

65 33 Código da glosa Código do motivo da glosa do procedimento ou item assistencial, conforme tabela de domínio nº 38. preenchido caso esteja sendo apresentada glosa de procedimento ou item assistencial da guia no demonstrativo. 34 Valor informado da guia Valor total informado pelo prestador na guia, correspondendo ao somatório dos valores informados dos procedimentos e itens assistenciais. 35 Valor processado da guia Valor da guia utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados dos procedimentos e itens assistenciais. 36 Valor liberado da guia Valor previsto para pagamento ao prestador por guia. Corresponde ao valor processado da guia menos o valor glosado da guia. 37 Valor glosa da guia Valor glosado pela operadora na guia, correspondendo ao somatório dos valores glosados dos procedimentos e itens assistenciais. preenchido caso haja algum valor glosado na guia. 38 Valor informado do protocolo Valor total informado pelo prestador no protocolo, correspondendo ao somatório dos valores informados das guias que compõem o lote. 39 Valor processado do protocolo Valor do protocolo utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados das guias que compõem o lote. 40 Valor liberado do protocolo Valor previsto para pagamento ao prestador por lote/protocolo. Corresponde ao valor processado menos o valor glosado do lote/protocolo 41 Valor glosa do protocolo Valor glosado do protocolo pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados das guias que compõem o lote. preenchido caso haja algum valor glosado no protocolo apresentado no demonstrativo.

66 42 43 Valor informado geral Valor processado geral Valor total informado pelo prestador, correspondendo ao somatório dos valores informados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo. Valor total utilizado como base pela operadora para o processamento do pagamento a ser efetuado, correspondendo ao somatório dos valores processados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo Valor liberado geral Valor glosa geral Valor total previsto para pagamento ao prestador. Corresponde ao somatório dos valores liberados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo. Valor total glosado pela operadora, correspondendo ao somatório dos valores glosados de todos os protocolos apresentados no demonstrativo. preenchido caso haja algum valor glosado nos protocolos ou guias apresentados no demonstrativo.

67 Demonstrativo de Pagamento Legenda Num. do Campo na guia Nome do campo na guia Descrição Condição de Preenchimento Registro ANS Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Nº Número que identifica o demonstrativo atribuído pela operadora Nome da operadora CNPJ Operadora Data de emissão Razão Social ou nome fantasia da operadora de planos privados de assistência à saúde Número da operadora no Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica. Data de emissão do demonstrativo