17º Audhosp - Congresso Nacional de Auditoria em Saúde e Qualidade da Gestão e da Assistência Hospitalar 3º Audhass

Transcrição

1 17º Audhosp - Congresso Nacional de Auditoria em Saúde e Qualidade da Gestão e da Assistência Hospitalar 3º Audhass CBHPM x TUSS A lógica das Tabelas 1

2 Médico Pneumologista Médico do Trabalho MÁRCIO VINICIUS BALZAN Mestre em Administração de empresas e sistemas de saúde pela EAESP FGV Auditoria médica para medicina de grupo e Sistema Unimed Professor dos cursos do GV Pec Membro do Conselho Consultivo do GV Saúde Pesquisador Associado GV Saúde 2

3 Speaker para os laboratórios Abbvie, Roche e Allergan Trabalho como consultor regulatório para o Sistema Unimed CONFLITOS DE INTERESSE 3

4 Apresentação do tema As primeiras tabelas da AMB CBHPM TISS TUSS e suas várias tabelas. AGENDA 4

5 Faz algum sentido esses números? - considerações 5

6 CBHPM, LPM, AMB e outras TISS Tudo igual? Rol de procedimentos e CBHPM? E TUSS? TUSS 6

7 CBHPM Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos OBETIVO Criar um referencial único, visando acabar com a diversidade de tabelas usadas no mercado e suas distorções, além de contemplar centenas de novos procedimentos. Trabalho conjunto entre AMB, CFM e FIPE. 7

8 A resolução N 1.673/03 do CFM oficializa a CBHPM Finalidade de remunerar os atos médicos 8 MVB,2008

9 CBHPM Procedimentos gerais Procedimentos clínicos CBHPM é composta por 4 capítulos básicos Procedimentos cirúrgicos e invasivos Procedimentos diagnósticos e terapêuticos Os atos médicos foram organizados dos mais Simples para os mais Complexos, remunerados proporcionalmente ao trabalho físico, mental e tempo necessário para realização. 9

10 Organizados por região anatômica 10 MVB,2008

11 Organização por métodos diagnósticos 11

12 CBHPM CODIFICAÇÃO Aa versão inicial tinha a formatação idêntica a da Tabela CIEFAS 2000/ LPM com 8 algarismos e o dígito verificador. 1a. Versão 8 dígitos Aneurisma de aorta abdominal infra-renal Aneurisma de aorta abdominal supra-renal Aneurisma de aorta-torácica - correção cirúrgica Aneurisma de artérias viscerais Aneurisma de axilar, femoral, poplítea Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca Versão atual 7 dígitos Aneurisma de aorta abdominal infra-renal Aneurisma de aorta abdominal supra-renal Aneurisma de aorta-torácica - correção cirúrgica Aneurisma de artérias viscerais Aneurisma de axilar, femoral, poplítea Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca 12

13 CBHPM PORTES, SUB-PORTES E UCO São 14 portes e 3 sub portes (para honorários) com valor em Reais e uma indexador chamado Unidade de Custo Operacional - UCO. Critério de BANDAS de +ou 20% As diferenças regionais geográficas de nosso país explicam um maior ou menor custo financeiro de qualquer atividade daí a importância da flexibilização dos valores através de Bandas o custo da manutenção de um consultório médico, clinica ou hospital é diferente nos vários estados, por este motivo os valores dos serviços médicos deverão variar de região para região 13

14 CBHPM 14

15 CLASSIFICAÇÃO POR REGIÃO ANATÔMICA CÓDIGO DESCRIÇÃO Porte e Sub-porte N DE AUXILIARES // PORTE ANESTÉSICO Indexador do custo operacional 15

16 CBHPM Principais mudanças em relação às Tabelas mais utilizadas A CBHPM não organiza os procedimentos cirúrgicos por especialidades mas por região anatômica, são extintos os capítulos destinados às especialidades Na nova classificação os procedimentos podem ser realizados por profissionais de diferentes especialidades O que vai determinar se um prestador pode ou não realizar um procedimento passa a ser o credenciamento A valorização está relacionada ao grau de complexidade. 16

17 Tabela de equivalência CBHPM x AMB Adaptações de códigos DESCRIÇÃO AMB CBHPM DESCRIÇÃO ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirú ABCESSO RENAL -DRENAGEM CIRURGICA Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirú ABCESSO RENAL -DRENAGEM PERCUTANEA Abscesso renal ou peri-renal - drenagem per ABCESSO PERI RENAL -DRENAGEM PERCUTANEA Abscesso renal ou peri-renal - drenagem per SUPRARRENALECTOMIA Adrenalectomia unilateral SUPRARRENALECTOMIA TOTAL Adrenalectomia unilateral SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL Adrenalectomia unilateral SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL Adrenalectomia unilateral ANGIOPLASTIA RENAL A CEU ABERTO Angioplastia renal unilateral a céu aberto ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL Angioplastia renal unilateral transluminal BIOPSIA RENAL CIRURGICA Biópsia renal cirúrgica unilateral CISTO RENAL -ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA Cisto renal - escleroterapia percutânea - por ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CI Estenose de junção pieloureteral - tratament FISTULA PIELOCUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico LOMBOTOMIA EXPLORADORA Lombotomia exploradora CISTOS RENAIS - MARSUPIALIZACAO Marsupialização de cistos renais unilateral NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO Nefrectomia em doador vivo Adaptados 3890 códigos 17

18 RESUMO COMPARATIVO CBHPM X ROL DA ANS Total de procedimentos CBHPM: Total de procedimentos do ROL: Procedimentos contidos em ambas tabelas: Procedimentos CBHPM não constantes no ROL: Procedimentos do ROL não constantes na CBHPM: 137 Fonte: Associação Médica do Paraná,

19 TISS Troca de informações na Saúde Suplementar (Sistema de Informação padronização dos formulários necessários a operacionalização e gestão do sistema) 19

20 A Troca de Informação de Saúde Suplementar (TISS), padrão estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem por objetivo padronizar as trocas eletrônicas de informações administrativas e financeiras de planos privados de assistência à saúde e dos prestadores de serviço de saúde a fim de aprimorar a eficiência do sistema de saúde suplementar. 20

21 Por ocasião da implementação da TISS, a ANS definiu e padronizou os formulários que são utilizados pelos prestadores de serviços de saúde para envio às operadoras, contendo a representação e descrição documental dos eventos assistenciais realizados nos beneficiários das mesmas. A Resolução Normativa nº 305/2012 da ANS determina a adoção do padrão TISS por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde e dos prestadores de serviços de saúde, que trabalham atualmente com a versão (28/05/2014) Demais versões. 21

22 Obs: Na nova versão não existem campos opcionais, apenas campos de preenchimento obrigatório e preenchimento obrigatório condicionado, com exceção dos campos de observação. O Padrão TISS 3.02 deve ser praticado tanto em guias físicas quanto no envio do arquivo XML. Em abril 2016 versão Componente Organizacional e outros Nova atualização dez/2017 Fonte: acessado em 22/07/

23 23

24 24

25 25

26 GUIAS TISS Formulários (guias) padronizados e em utilização: Cobrança de consulta SP/SADT (solicitação e cobrança) Cobrança de outras despesas Solicitação de Internação Resumo de internação Guia de honorário individual (somente para paciente internado) Demonstrativo de análise de contas Demonstrativo de pagamento 26

27 Modelos de Guias 27

28 Guias TISS 1. Guia de Consulta Deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas realizadas em consultórios. Constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento. Não é referenciada e nem referencia nenhuma outra guia do padrão. 28

29 Guias TISS 29

30 2. Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) Guias TISS Deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequenas cirurgias, terapias, consulta com procedimento, exames, atendimento domiciliar, SADT internado, quimioterapia, radioterapia, terapia renal substitutiva (TRS) ou equipes não médicas terceirizadas participantes da internação (ex: fisioterapia, nutrição, fonoaudióloga). A consulta de referência deve ser preenchida na guia de SP/SADT, guia utilizada para autorização e cobrança. Quando a guia de SP/SADT for a Guia Principal do Atendimento não se pode referenciar outra guia (o campo número da guia principal deve estar em branco), mas poderá ser referenciada por outras. Caso seja a Guia Secundária esta poderá estar ligada somente com outra guia SP/SADT ou com a guia de Solicitação de Internação e o vínculo deverá ser realizado por meio do campo número da guia principal. 30

31 Guias TISS 31

32 3. Guia de Outras Despesas Guias TISS É o formulário utilizado nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre vinculada a uma guia principal (guia de SP/SADT ou guia de Resumo de Internação), não existindo por si só é utilizada na cobrança das despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, diárias, OPME(órteses, prótese e materiais especiais), gases e taxas diversas não informadas na guia principal. 32

33 Guias TISS 33

34 4. Guia de Solicitação de Internação Guias TISS Utilizada na autorização da internação, esta guia sempre será a principal do atendimento. É o formulário padrão a ser utilizado para a finalização do faturamento da internação em regime hospitalar, hospital dia ou domiciliar. 34

35 Guias TISS 35

36 Guias TISS 5. Guia de Resumo de Internação É o formulário padrão para a finalização do faturamento da internação. A senha utilizada na guia de Solicitação de Cirurgia deverá ser referenciada na guia de Resumo da Internação. 36

37 Guias TISS 37 MVB 2015

38 6. Guia de Honorário Individual Guias TISS É o formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional executante. Nas internações é usada em caso de contas desvinculadas para cobrança de visitas clínicas, pareceres e honorários da equipe cirúrgica, sempre vinculada a uma guia de Solicitação de Internação. Esta guia tem como característica não poder estar ligada a nenhuma outra, exceto à Guia de Solicitação de Internação. 38

39 Guias TISS 39

40 Guias TISS 7. Demonstrativo de Análise de Conta Médica É o documento enviado da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer informações detalhadas sobre o processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo é possível fazer uma previsão das contas a serem pagas pela operadora e solicitar revisão de possíveis glosas baseado nos detalhes do processamento das guias. Se feito eletronicamente não é preciso a utilização da guia. 40

41 Guias TISS 41

42 Guias TISS Formulários TISS versão Anexo de solicitação de quimioterapia 2. Anexo de solicitação de OPME 3. Anexo de radioterapia 4. Solicitação de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento 5. Recurso de glosa 42

43 Guias TISS 1. Anexo de Solicitação de Quimioterapia Anexo utilizado na complementação de informações para autorização de quimioterapia e sempre estará ligado a uma guia. No campo 3-Número da Guia Referenciada deve ser informado o número da Guia de Solicitação da Internação ou da Guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado. 43

44 Guias TISS 44

45 Guias TISS 2. Anexo de Solicitação de Radioterapia Anexo utilizado na complementação de informações para autorização de radioterapia e sempre estará ligado a uma guia. No campo 3-Número da guia Referenciada deve ser informado o número da Guia de Solicitação da Internação ou da Guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado. 45

46 Guias TISS 46

47 Guias TISS 3. Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) Anexo utilizado na complementação de informações para concessão de autorização de OPME (órteses, próteses e materiais especiais). No campo 3-Número da Guia Referenciada deve ser informado o número da Guia de Solicitação da Internação ou da Guia de SP/SADT a qual o anexo está vinculado. 47

48 Guias TISS 48

49 Guias TISS 4. Guia de Solicitação de Prorrogação de Internação Guia utilizada para a prorrogação de internação ou complementação do tratamento e sempre será uma guia secundária, devendo ser vinculada por meio do campo 3- Número da guia de Solicitação de Internação, em que deve ser informado o número da guia inicial de solicitação da internação, mesmo que já tenha sido efetuada alguma cobrança utilizando a Guia de Resumo de Internação. 49

50 Guias TISS 50

51 Guias TISS 5. Guia de Recurso de Glosa Guia enviada pelo prestador à operadora para a solicitação de revisão de glosa em sua cobrança e sempre será uma guia secundária, devendo ser vinculada através do campo 13- Número da guia no Prestador, a qual poderá ser referenciada a qualquer Guia de cobrança (Guia de Consulta, Guia de SP/SADT, guia de Resumo de Internação e/ou a uma guia de Honorário Individual). 51

52 Guias TISS 52

53 Guias TISS 6. Demonstrativo de pagamento Contém todas as informações referentes aos créditos apurados por lote para determinado prestador 53

54 Guias TISS 54

55 TABELAS TUSS 55

56 Resumo das várias tabelas que compõem padrão TUSS para uso nas guias TISS 1. Procedimentos gerais 2. Procedimentos clínicos 3. Procedimentos cirúrgicos e invasivos 4. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos 6. Diárias e taxas 7. Materiais e OPME Capítulos da CBHPM Tabelas oriundas da TISS 9. Materiais e medicamentos 56

57 Exemplo para discussão 57

58 58

59 Exemplo para discussão 59

60 Interessante!!! 60

61 PLANILHAS DE TRABALHO 61