PROCESSO ELETRÔNICO PADRÃO TISS. Agosto/2014

Transcrição

1 PROCESSO ELETRÔNICO PADRÃO TISS Agosto/2014

2 PADRÃO DE TROCA DE INFORMAÇÕES NA SAÚDE SUPLEMENTAR

3 Padrão TISS Histórico e Consulta Pública nº 43 Padrão TISS - Versão 3.0 3

4 Histórico RN /10/ Termo de Referência - Convênio com BID - Pesquisa e desenvolvimento de equipe Primeira Pesquisa RADAR Último prazo Transação Eletrônica Oficinas Consulta Pública Normativo COPISS Alterações de prazo e padrão Terminologias (TUSS) Medicina e Odontologia Consulta Pública Novo Normativo Padrão TISS - Versão

5 COPISS Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar Padrão TISS - Versão

6 COPISS Grupo de trabalho criado para propor à ANS o aprimoramento do Padrão TISS, revisar os termos integrantes do componente de representação de conceitos em saúde e analisar as solicitações de inclusões na TUSS, promover a divulgação e acompanhar a adoção do Padrão TISS, analisar os sistemas de informação da saúde suplementar, coordenados pela ANS, visando a adequação do padrão TISS e promover, fomentar e recomendar estudos relativos à tecnologia de informação e comunicação em saúde. Padrão TISS - Versão

7 COPISS Setores representados na composição atual (7) ANS MS Beneficiários Operadoras Prestadores Ensino e Pesquisa COPISS Convidados Padrão TISS - Versão

8 COPISS Representações do setor de operadoras (7 membros) Cooperativas Médicas Medicinas de grupo Seguradoras Autogestão Cooperativas odontológicas Filantrópicas OPERADORAS Odontologias de grupo Padrão TISS - Versão

9 COPISS Representações do setor de prestadores (9) CNS FBH CFO ANAPH CFM SBPC FENAM Médicos Odontológicos CBR PRESTADORES AMB Hospitais Diagnose e Terapia Padrão TISS - Versão

10 COPISS Demais representações no Comitê (10) ANS ANS - DIDES ANS Ensino e Pesquisa 1 ANVISA Ensino e Pesquisa 2 DATASUS Convidada - SBIS Governo Entidade de Defesa Consumidor Demais representações Convidada - MS/SAS Beneficiários Ensino e pesquisa Convidados Padrão TISS - Versão

11 Cabe reiterar que este trabalho tem a participação de todos os setores da área da saúde. Todas as partes possuem órgãos representantes (médicos, hospitais, clínicas, operadoras, beneficiários, governo,...) Padrão TISS - Versão

12 Padrão TISS Resolução Normativa nº 305, de 09/10/2012 Padrão TISS - Versão

13 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Objeto Resolução Normativa nº 305 Estabelece o Padrão obrigatório de Troca de Informação na Saúde Suplementar dos dados de atenção à saúde dos beneficiários de Plano Privado de Assistência à Saúde Padrão TISS - Versão

14 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Diretriz A interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo Ministério da Saúde A redução da assimetria de informações para o beneficiário de plano privado de assistência à saúde Padrão TISS - Versão

15 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Agentes de troca dos dados ANS PRESTADOR OERADORA OPERADORA CONTRATANTE INDIVIDUAL CONTRATANTE POR ADESÃO CONTRATANTE EMPRESARIAL BENEFICIÁRIO BENEFICIÁRIO BENEFICIÁRIO Padrão TISS - Versão

16 Componente de Comunicação Portal TISS Componente: Comunicação RN 190 O portal corporativo na Internet em sua área destinada à rede credenciada da operadora de planos privados de assistência à saúde deverá disponibilizar, de forma atualizada, orientações sobre o processo de implantação do Padrão TISS, denominado Portal TISS. A entrada de dados disponibilizada no portal para o processo de cobrança de serviços de saúde do Padrão TISS, deve conter a mesma sequência dos campos conforme disponibilizada nas guias que fazem parte do Plano de Contingência. Padrão TISS - Versão

17 Componente de Comunicação Portal TISS Componente: Comunicação RN 190 No Portal TISS deverão estar disponíveis, considerando os requisitos estabelecidos no componente de segurança e privacidade do padrão, no mínimo: I - as instruções para implantação e utilização do Padrão TISS; II - nome do Coordenador TISS e de seu suplente com informações para contato telefônico e por correio eletrônico; III - o endereço dos webservices disponibilizados pela operadora de plano privado de assistência à saúde; Padrão TISS - Versão

18 Componente de Comunicação Portal TISS Componente: Comunicação RN 190 IV - os mecanismos de upload e download de arquivos; V - a entrada de dados para o processo de cobrança de serviços de saúde do Padrão TISS; e VI - o atalho para acesso ao conteúdo sobre o Padrão TISS disponibilizado pela ANS. Padrão TISS - Versão

19 Componente de Comunicação Web Services Padronizados Verificação de elegibilidade Solicitação de autorização de procedimentos Lote de cobrança de guias Lote de anexos Comunicação de internação/alta de beneficiário Recurso de glosas Solicitação de demonstrativo de retorno Cancelamento de guia Solicitação do status de pedido de autorização Solicitação de status de protocolo de lote de cobrança/autorização Padrão TISS - Versão

20 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Das Obrigações Art. 7º. A troca dos dados do Padrão TISS deverá ser eletrônica e obrigatoriamente na versão vigente. Art. 8º - As operadoras é vedado: I - alterar o padrão TISS II - solicitar em papel quando transmitido com certificado ICP- Brasil Padrão TISS - Versão

21 Padrão TISS Prazos Padrão TISS - Versão

22 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Prazos 30 de novembro de 2013 Art Limite para adoção 30 de maio de 2014 Parágrafo único facultado adotar antes Novo 31/08/2014 Art Dados para ANS mensal cronograma a ser disposto pela DIDES no site ANS Art Futuras versões Prazo de início da vigência, limite de implantação e fim da vigência adoção de 3 a 12 meses Padrão TISS - Versão

23 Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar Art. 28 a 30 - Penalidades Disposição finais Art.32- Revoga a RN 153 Art. 33 Revoga os art. 6º e 9º da RN 190 Art Vigência - data da publicação Padrão TISS - Versão

24 Recadastramento dos Prestadores Credenciados Foi encaminhado formulário de Recadastramento em 31/07/2014. Após o preenchimento a documentação poderá ser encaminhada pelo correio ou entregue na área de Cadastro. Em caso de dúvidas contatar com ou 6304.

25 Atualização Cadastral Prestador Credenciado - Portal No Portal endereço: na área restrita é possível realizar atualização cadastral, dos endereços, telefones, , e grupos de serviços realizados pelo Prestador.

26 Atualização Cadastral Prestador Credenciado - Portal

27 Desativação Automática do CNES Em 30/06/2014, foi encaminhado sobre É necessário realizar a atualização do CNES junto a Secretaria Municipal de Saúde. Os estabelecimentos que não realizarem a atualização ou não possuírem CNES deixarão de ser divulgados no Guia Médico Unimed. Para a Unimed é necessário informar o CNES quando solicitado no Recadastramento, ou quando da alteração do número. Dúvidas contatar com a área de Cadastro: ou 6304

28 NOVO HILUM Treinamento

29 Objetivo Apresentar as principais mudanças e adequações ao sistema Hilum de acordo com a versão TISS Demonstrar e exemplificar todas as funcionalidades existentes no HILUM, a fim de sanar as dúvidas dos usuários e facilitar o seu manuseio. Nesta versão, todos os formulários do sistema tiveram alterações, com a finalidade de adequá-los conforme as guias do Padrão TISS. Alguns campos que são preenchidos somente na resposta da Solicitação não constam nos formulários, ou seja, não estão visíveis para preenchimento. Além disso, foi alterada a interface do sistema para uma melhor navegação do usuário.

30 Informações Importantes Todos os campos em realce cinza serão preenchidos automaticamente pelo sistema. Todos os campos que forem obrigatórios e não forem preenchidos, ao serem processados ficarão em realce vermelho. Não é permitido informar códigos duplicados na digitação de Solicitação / Execução, (são exceções os procedimentos genéricos).

31 Principais mudanças nos formulários e no sistema Hilum A inclusão do campo atendimento a recém nascido. A exclusão do campo do CID nas guias de SP SADT. A inclusão dos anexos de OPME, Guia de Outras Despesas, Quimioterapia e Radioterapia, os quais terão que ser preenchidos no formato eletrônico e na contingência (guia papel), junto as guias de SP/SADT e Internações. Nova guia TISS para solicitação de Prorrogação de Internação e Complemento de Internações. A informação do CBO. A obrigatoriedade da solicitação dos exames e internações serem feitas diretamente pelo consultório do médico durante a consulta e posterior encaminhamento para rede credenciada. Atenção ao local da assinatura do médico. Dever ser feita no campo 20 na guia de SP/SADT.

32 Acesso ao Sistema O acesso continua com mesmo usuário e senha já cadastrado. Mesmo local no portal.

33 Tela inicial do Sistema

34 Identificação do Beneficiário Objetivo Identificar o beneficiário no sistema Hilum através do Cartão de Identificação (leitura do código de barras do Cartão Magnético) ou beneficiários do Intercâmbio é possível informar manualmente o código do cartão e o Nome do Paciente. Para beneficiários da Unimed Planalto Médio é exigido a captura da biometria. As formas de identificação do beneficiário são utilizadas em qualquer formulário

35 Help Online Habilitar a explicação de cada campo nos formulários. É possível visualizar a explicação para preenchimento de cada campo nos formulários. Marcar o checkbox Help On-Line localizado no canto superior direito da tela.

36 Menu - SADT Solicitação Permitir o cadastro de Solicitação de Procedimentos realizados fora do consultório. Este Cadastro será enviado imediatamente para sistema da Operadora (Unimed), onde os dados serão validados e auditados, a fim de autorizar ou não a Solicitação. Solicitação / Execução Permitir o cadastro de Solicitação e Execução de Procedimentos que serão realizados no consultório médico. Este Cadastro será enviado imediatamente para sistema da Operadora (Unimed), onde os dados serão validados e auditados, a fim de autorizar ou não a Execução. Execução Permite consultar as Solicitações realizadas e autorizadas até a data atual, e que sua Execução ainda não tenha sido realizada. Não será necessário digitar novamente os dados da Guia.

37 Menu - SADT Solicitação de Pacotes Receber o paciente para fazer o exame. Fazer a execução do exame e ou Solicitação/Execução. O que vai mudar? A partir do dia 16/08, as solicitações dos pacotes serão de forma aberta, através da inclusão dos itens que compõem o pacote no Menu Anexo de Outras Despesas estará sempre referenciada a guia principal onde está autorizado o exames (ver vídeo Guia de Outras Despesas). Não deverá mais ser lançado nas observações da guia eletrônica. Para a ANS não há solicitação com pacote. O que há são apenas a cobrança e gastos de medicamentos, materiais e taxas. Salientamos que a Unimed está trabalhando para adequar o sistema e permitir que trafeguem os pedidos com pacotes. Até a conclusão deste trabalho segue o descrito acima. Criação de favoritos. Novas orientações serão dadas aos Prestadores que possuem pacotes negociados.

38 Menu - SADT Importante: O sistema permite a execução parcial de exames, na execução basta selecionar apenas os códigos que serão realizados naquele momento e ou local. Se todos os exames forem executados no mesmo local, o Prestador poderá ficar com a Guia SP SADT. Caso a solicitação possua exames que não serão todos realizados no mesmo prestador, o atendente fará a execução parcial, vai gerar a guia PDF (tiss), e devolverá a solicitação ao paciente, para que o mesmo se dirija ao outro local e realize os demais exames. Como cadastrar médicos cooperados de outras Unimeds? Ao acessar o Hilum no campo 13 completar com e preencher os campo 15 nome do solicitante, campo 16 informar o Conselho Profissional (CRM), campo 17 o número do CRM e no campo 18 informar o UF. Quanto ao CBO caso não esteja informado na guia preencher o campo com

39 Vídeo 03 Solicitação de Exames e Procedimentos Vídeo 03

40 Vídeo 04 Solicitação / Execução de Exames e Procedimentos Vídeo 04

41 Vídeo 05 Execução de Exames e Procedimentos Vídeo 05

42 Menu - Anexos (OPME, Quimioterapia e Radioterapia) Permitir o cadastro de Solicitação de OPME, Quimioterapia e Radioterapia. Essa inclusão poderá ocorrer durante a solicitação inicial junto ao procedimento na guia de SP/SADT ou na guia Internação. Caso seja necessário complementar o pedido de OPME na guia SP/SADT informar a senha da autorização no campo 3 número da guia principal. Para internações solicitar através do menu Complemento. É possível acessá-lo também através dos formulários Solicitação / Solicitação/Execução / Execução / Solicitação de Internação / Hospitalização / Complementos, aba OPME. Este cadastro será enviado imediatamente para o sistema da Operadora (Unimed), onde os dados serão avaliados de acordo com a cobertura contratual e Protocolos Médicos. Importante, a solicitação realizada no anexo deverá sempre ser acompanhada da SP/SADT e Guia de Internação.

43 Menu - SADT Solicitação / Execução com Anexos de OPME Órtese, Prótese e Materiais Especiais. Quimioterapia Radioterapia

44 Menu - Anexos (Outras Despesas) Permitir adicionar os gastos com materiais, medicamentos e taxas nos procedimentos a uma guia de SADT já cadastrada no sistema. Para isso, é necessário informar o número da autorização (guia) já existente na base, e informar as despesas que devem ser incluídas nesta guia. Este cadastro será enviado imediatamente para o sistema da Operadora (Unimed), onde os dados serão validados e auditados, a fim de autorizar ou não a inclusão destas novas despesas. Deve existir Solicitação de SADT já autorizada no sistema ao qual o(s) serviço(s) será(ão) adicionado(s).

45 Vídeo 09 - Anexos Outras Despesas Vídeo 09

46 Menu - Internação Solicitação Permitir o cadastro de Solicitação de Internações a serem realizadas. Importante: sempre observar o tipo de acomodação que consta no cartão e a correta inclusão dos códigos de procedimentos. Este Cadastro será enviado imediatamente para sistema da Operadora (Unimed), onde os dados serão validados e auditados, a fim de autorizar ou não a Solicitação. Hospitalização Serão listadas as Solicitações de Internação que ainda não tiveram a Hospitalização. Ao selecionar uma das Internações da lista, será apresentada a tela de Solicitação de Internação, porém com todos os campos preenchidos, neste momento poderá ser confirmada a hospitalização do paciente. Complemento Permitir adicionar novos Procedimentos que serão complementares a uma Guia de Internação já cadastrada.

47 Importante A solicitação deve constar a acomodação que está no cartão, caso seja solicitada errada toda a guia é negada e terá que ser refeita. Cuidar a codificação de cirurgias abertas e convencionais. Solicitações de materiais: Cuidar para que toda a solicitação seja em TUSS materiais. O pedido em código genérico somente será aceito caso ainda não esteja cadastrado. Solicitação em código genérico sempre com RMS informado. Materiais de consumo: não são necessários a autorização, visto que devem ser cobrados e justificados em conta.

48 Importante Solicitar os materiais com valores unitários, sem acrescentar a taxa comercial. A taxa comercial deverá ser solicitada no item da guia sadt ou Internação com o código e no campo valor colocar em R$ o total. Prorrogação: a solicitação será através do Menu Complemento, informar a senha da guia principal e preencher a quantidade de diárias solicitadas e apenas usar a diária liberada no campo de procedimento. Atenção: solicitar as prorrogações separadas dos demais exames. Solicitar os complementos de acordo com o tipo de serviço, para facilitar o retorno online.

49 Importante Todos os laudos, exames, justificativas, orçamentos deverão continuar sendo enviados por , com o número da transação gerada no sistema. Em caso de troca de material, procedimento ou alguma solicitação errada deverá ser efetuado o cancelamento no Apoio, antes de ser lançada outra transação. Revalidação: a guia vencida autorizada deverá ser cancelada e depois lançada nova guia em sistema. Dica: pode ser informado na observação que já havia uma autorização anterior que não foi realizada, isso agiliza o retorno. Acompanhamentos médicos: sempre com justificativa e no campo de observação informar o nome completo do médico e a especialidade. SEMPRE DEVERÁ SER COOPERADO, caso tenha a necessidade acompanhamento com não cooperado na solicitação deve constar essa informação e a justificativa.

50 Importante Internações cirúrgicas com ou sem OPME: sempre enviar os laudos dos exames, para cirurgias já realizadas os laudos e a descrição Cirúrgica. Informamos que há uma regra que caso a solicitação não esteja completa a Unimed origem pode negar o pedido no ato. Para mais documentos solicitados ao Hospital ou Médico temos um prazo de retorno de 24 hs. Após a transação será negada. Em caso de solicitação negada por falta de retorno, a mesma pode ser reaberta através do menu apoio justificativa. Toda a solicitação de Internação seja clínica ou Cirúrgica deverá constar o código do tratamento clínico e a diária e o código do procedimento cirúrgico e a diária.

51 Importante Códigos TUSS para diárias e taxas

52 Vídeo 10 Solicitação de Internação Vídeo 10

53 Vídeo 11 Hospitalização Vídeo 11

54 Vídeo 12 Complementação Vídeo 12

55 Menu - Internação Pendência Permitir pesquisar todas as Internações pendentes no sistema, ou seja, as Internações que ainda não tiveram sua Hospitalização confirmada. Relatório Permitir gerar um relatório com todas as internações. Acesso aos Vídeos - Manual Hilum 4 no portal da Unimed, que pode ser acessado pelo sistema Hilum ou Área Restrita.

56 Menu - Apoio Utilização / Ficha Médica Pesquisar as Utilizações / Fichas Médica realizadas em um determinado período por um Beneficiário, Prestador OU Autorização. Os filtros determinam qual relatório será gerado. Justificativa Efetuar pesquisa de todas as solicitações com parecer Negado/Concluído que necessitam de Justificativa Médica e possibilitar o preenchimento da justificativa em várias solicitações através de uma única pesquisa. Cancelamento Permitir que o prestador possa cancelar as suas solicitações sejam elas realizadas via Hilum ou via sistema da operadora (Unimed).

57 Cobrança Prestadores Credenciado (Clínicas, laboratórios e Hospitais). Processo de cobrança permanece o mesmo referente a entrega da documentação. Data limite para entrega da produção é dia 20 de cada mês ou primeiro dia subsequente quando este cair em feriados ou finais de semana. A entrega posterior a data determinada poderá resultar na devolução e/ou processamento das contas na competência do mês seguinte. A documentação física, que não está padronizada, permanece de entrega obrigatória e deverá estar completa (todos os documentos com suas respectivas senhas de autorização, laudos,...) Arquivos XML validados no sistema disponibilizado pela Unimed (para os prestadores que já encaminham a produção neste formato).

58 Cobrança Prestadores Credenciado (Clínicas, laboratórios e Hospitais). Nota fiscal Deverá ser entregue juntamente com a produção. Cobrança de materiais e medicamentos deverá ser com a codificação TUSS (códigos deverão estar com registro válido na ANVISA na data do atendimento). Cobrança de taxas e diárias devem estar de acordo com a codificação disponibilizada no portal Unimed na Área Restrita. Prazo para o envio das contas à Unimed até 30 dias após a alta (para hospitais) ou realização do exame/procedimento (clínicas e laboratórios).

59 Cobrança Prestadores Credenciado (Clínicas, laboratórios e Hospitais). Extratos de gastos completos (duas vias, com descrição completa dos materiais e medicamentos, codificação TUSS com registro ativo na ANVISA, quantidade utilizada e valores correspondentes ao que está negociado com a Unimed). Separação obrigatória da documentação da Produção do Intercâmbio (hospitalar e ambulatorial) e Produção 042 (hospitalar e ambulatorial). Cada prestador (hospital, clínica ou laboratório) deverá encaminhar a documentação correta de acordo com a atividade desempenhada.

60 Cobrança Prestadores Credenciado (Clínicas, laboratórios e Hospitais). Formulários Padronizados GUIA DE HONORÁRIOS DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA GUIA DE RECURSO DE GLOSAS GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO

61 WSD-TISS O objetivo do WSD-TISS é facilitar a troca de informações entre a Unimed e seus respectivos prestadores de serviços, para troca de informações referentes à TISS estabelecido pela ANS. Acesso ao WSD-TISS:

62 WSD-TISS

63 WSD-TISS Permite : 1 - Digitação de guias e envio dos lotes em à produção médica. 2- Envio dos lotes da produção gerado em arquivo xml pelo software próprio do prestador. O certificado digital obrigatório pelas transações entre o prestador e operadora está disponível neste aplicativo pela Unimed Planalto Médio. Entrar em contato com o TI da Unimed Planalto Médio processo de testes de envio e recebimento dos arquivos. para iniciar o Contato : tiss@unimedpf.com.br

64 Vídeos Disponíveis na Área Restrita

65 Perguntas e Respostas: Anexo ao material impresso questões já elaboradas com resposta e orientações sobre o processo deste novo padrão TISS. Outras questões que podem surgir, dúvidas ou considerações da rede cooperada ou credenciada podem ser encaminhadas para o tiss@unimedpf.com.br

66 Área Restrita Este material está disponível em nosso Portal - área restrita. As informações e atualizações estarão atualizadas neste canal. As principais alterações e de maior impacto, estaremos enviando Boletins a rede Cooperada e Credenciada para alertar. Solicitamos que acessem periodicamente este canal para informações e orientações atualizadas

67 Área Restrita ÁREA RESTRITA Print área restrito

68 Área Restrita ÁREA RESTRITA

69 Obrigado!