Objetivo. Orientar a SEDE quanto ao processo de parametrização das tabelas do Sistema Operacional CASSI SOC quando da entrada da versão TISS 3.0.

Transcrição

1 Parametrização

2 Objetivo Orientar a SEDE quanto ao processo de parametrização das tabelas do Sistema Operacional CASSI SOC quando da entrada da versão TISS 3.0.

3 Carência Nas carências já cadastradas, o campo Caráter de Atendimento deve ser atualizado como Eletivo (Função do campo Condição de atendimento). Caminho: Módulo Beneficiários > Tabelas > Carências

4 Coparticipação Para realização do cálculo de coparticipação, o Sistema Operacional CASSI deverá checar os eventos e as parametrizações das tabelas de domínios que determinam o cálculo de coparticipação, conforme segue: Eventos - Indicarão os procedimentos que são passíveis de coparticipação; Caráter de Atendimento Indicarão se os procedimentos eletivos e de urgência/ emergência são passíveis de coparticipação. Tipo atendimento Indicarão quais os tipos de atendimentos são passíveis de coparticipação. Cabe lembrar que este campo estará disponível somente na guia SADT, onde são realizados os atendimentos ambulatoriais. Classe de eventos: Permitirá cadastrar de forma agrupada os eventos e taxas passíveis de coparticipação por uma classe parametrizada no SOC (Em definido pela GPS). Tipo de guia Indicarão em quais os tipos de guias incidirão coparticipação.

5 Coparticipação Tela 1: Módulo Beneficiários > Tabelas > Participação Financeira deverão ser atualizadas as novas tabelas para geração do cálculo das coparticipações.

6 Coparticipação Tela 2: Indica quais os tipos de atendimento são passíveis de coparticipação.

7 Coparticipação Tela 3: Toda regra de isenção do cálculo das coparticipações deverá ser configurada nas tabelas de Indicador de acidente e de Regime de Internação.

8 TGA Tabela Geral de Auxílios 1- Novos campos: Classe do Termo, Termos Compatíveis e Grau de Participação

9 TGA Tabela Geral de Auxílios 2- Configurações para Termos Compatíveis: Classe do Termo, Termos Compatíveis, Regra e Exceção

10 TGA Tabela Geral de Auxílios 3- DEPARA: DE: Grau de atuação PARA: Termo Compatível Realizada uma SISatualização via GTI dos graus de atuação dos procedimentos da TGA para o respectivo termo compatível.

11 TGA Tabela Geral de Auxílios 4- Na Tabela Geral de Auxílios TGA, as características do atendimento para determinado(s) procedimento(s) já cadastrada(s) devem ser atualizadas, por meio, do campo Características de atend. TISS, caso necessário: Atual: TISS:

12 Rotina - Alteração TGA 1- Inclusão de uma nova tabela de domínio passível de parametrizações via Rotina de Segregação de Funções da TGA (18 Diárias, Taxas e Gases Medicinais):

13 Rotina - Alteração TGA 2- Exemplo de parametrização na tabela de domínio 18 Diárias, Taxas e Gases Medicinais, via Rotina de Segregação de Funções da TGA, necessária para implantação da versão TISS do SOC (Prazo: ):

14 Limitações 1- Nas limitações deverão ser considerados os tipos de atendimento relacionados aos atendimentos ambulatoriais e também as isenções de Regime de internação e de Indicador de acidente (Caminho: Módulo Beneficiários > Tabelas > Limitações).

15 Motivos de Glosas 1- As novas glosas criadas em função do TISS devem ser ativadas/parametrizadas na base. Tanto nas glosas antigas quanto nas novas, deve constar o depara do código da glosa do cliente com a codificação TISS padronizada pela ANS [ Tabela de Domínio 38 - Terminologia de mensagens (glosas, negativas e outras) ]. Será necessário parametrizar ainda, regras definidas para glosas específicas (Exemplo: Classe do Termo), caso existam (17 novas glosas). Caminho: Módulo Processamento de Contas > Tabelas > Motivos de Glosas

16 Motivos de Glosas 2- Exemplo de regra definida para glosas específicas (parametrização por: Classe do Termo). Caminho: Módulo Processamento de Contas > Tabelas > Motivos de Glosas > Classe do Termo

17 Motivos de Negações 1- Tanto nas negações antigas quanto nas novas, deve constar o depara do código da glosa do cliente com a codificação TISS padronizada pela ANS [ Tabela de Domínio 38 - Terminologia de mensagens (glosas, negativas e outras) ]. Caminho: Módulo Atendimento > Tabelas > Motivos de Negações

18 Tipos de Autorização TISS (Parametrizações) 1- Parametrizar as Características Padrão TISS para os novos tipos de autorização (SP/SADT e INTERNAÇÃO):

19 Tipos de Autorização TISS (CASSI SEDE) 1- Existem dois modelos de autorizações TISS e seus respectivos ANEXOS. Caminho: Módulo Atendimento > Botão atendimento (Aciona: Central de Atendimento) Tecla de atalho: F11 Solicitação TISS : 2- Campos de preenchimento na autorização manual para demandas de Comitê de Participantes e procedimentos de nível de autorização 20 (SEDE), exceto Liminar Judicial. Obrigatórios comuns: Os campos tradicionais já utilizados em produção (Beneficiário, Executante, Procedimento, Quantidade, Atendimento em, Programa CASSI, etc) + CBO - Classificação Brasileira de Ocupações, Número e UF do Conselho Profissional. Obrigatórios exclusivo Internação: Qtde. de diárias solicitadas. Campos adicionais: De acordo com as características do atendimento solicitado.

20 Tipos de Autorização TISS (CASSI SEDE) 1- Modelo de autorização (nº ) - GUIA DE SOLICITAÇÃO SP/SADT.

21 Tipos de Autorização TISS (CASSI SEDE) 2- Modelo de autorização (nº ) - GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO.

22 Tipos de Anexo TISS (CASSI SEDE) 1- Existem 4 (quatro) tipos de anexos no padrão TISS 3.0: Anexo de Prorrogação: Disponível apenas para GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO Os demais valem tanto para a GUIA DE SOLICITAÇÃO SP/SADT quanto para a GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO.

23 Tipos de Anexo TISS (CASSI SEDE) 1- Modelo de Anexo de Prorrogação:

24 Tipos de Anexo TISS (CASSI SEDE) 2- Modelo de Anexo de Radioterapia:

25 Tipos de Anexo TISS (CASSI SEDE) 3- Modelo de Anexo de Quimioterapia:

26 4- Modelo de Anexo de OPME: Tipos de Anexo TISS (CASSI SEDE)

27 5- Panorama: Tipos de Anexo TISS (CASSI SEDE)

28 Modelos de Guias TISS 1- Deverão ser parametrizadas as Características atendimento padrão TISS para os novos modelos de guias (Caminho: Módulo Adm > Tabela do cliente > Tipos de guias):

29 Modelos de Guias TISS 2- Deverão ser parametrizadas os novos campos para os novos modelos de guias e configuração do campo Obrigatoriedade TISS :

30 Acomodações 1- Deverão ser informadas as Acomodações TISS (depara) e o termo padrão de cada acomodação. Caminho: Módulo Processamento de Contas > Tabelas > Acomodações

31 Classe Gerencial 1- Deverão ser atualizadas as ordens de Classificação de Pagamento e de Participação Financeira, por plano. 2- Deverão ser atualizadas todas as tabelas parametrizadas em Regras de pagamento no Controle Financeiro. Exemplos: Regime de atendimento Regra 21-INTERNAÇÕES CLÍNICAS Grau de Participação 1001-HONORÁRIOS MÉDICOS Responsável: Divisão de Contabilidade Caminho: Módulo Controle Financeiro > Classificação

32 Módulo de Cobertura 1- Criada funcionalidade que permiti configurar, Caráter de Atendimento, Tipo de Atendimento, Regime de Internação e Termos para Acomodação (por evento já existe em produção). Caminho: Módulo Beneficiários > Tabela > Módulos

33 Conselhos 1- Parametrizar o depara de Nome do Conselho Regional para serem apresentados nas interfaces de digitação de Autorizações e Guia no Processamento de Contas. Caminho: módulo Prestadores > Tabelas > Conselhos

34 Classe do Termo 1- Parametrizar a Tabela de Domínio Compatível, conforme sua respectiva Classe do Termo. Caminho: módulo Processamento de Contas > Tabelas > Classe do Termo

35 De/Para TISS 1- Parametrizar todos os DeParas definidos para as Características de Atendimento TISS para viabilizar alguns processos no Sistema Operacional CASSI (Exemplo: Processamento de Contas).

36 Módulo de Auditoria 1- Ajustar as regras já existentes em ambiente produção (6 regras) e implantar as novas regras, conforme os processos do padrão TISS e preconizados na NR Auditoria de Contas Médicas CEPAG. Regras existentes em produção: Exemplos de nova regras possíveis, conforme funcionalidades criadas/testadas:

37 Módulo de Auditoria 1- Modelo nova regra possível prevista na NR :

38 Monitoramento ANS 1- A ANS determinou que após a implantação do TISS 3.02, sejam encaminhadas de forma analítica todas as despesas médicas dos contratos/ planos que tenham relação com operadora, independente do risco/repasse continuado da assistência para outras operadoras de saúde. O envio de envio dados permitirá que a ANS apure todas as despesas realizadas pela CASSI. 2- Conforme definido no componente organizacional, em cada competência a CASSI poderá enviar tantos arquivos quanto necessários para informar toda a movimentação devida. Cada arquivo poderá ter no máximo guias. 3- Cronograma: os dados deverão ser enviados até o dia 25 do segundo mês subsequente ao período informado e o cronograma definido ANS. A rotina deverá ser gerada mensalmente, considerando 7 dias úteis antes do dia 25 de cada mês. Considerações: Por ser um processo novo, não conhecimentos os dados rejeitados, pois, o primeiro envio será quando a demanda entrar em ambiente produção. Desta forma, não foi previsto demanda para Retorno de arquivo ; É preciso saber o que ele rejeitará com o envio no TISS (correto) para atuar na construção automatizada; Após o primeiro envio em produção, será possível identificar as rejeições do monitoramento e trabalhar numa melhoria para arquivos de retorno.

39 Monitoramento ANS 4- Configurar a tarefa modelo para agendamento da rotina de envio (Módulo ADM > Agendamento de Tarefas > Tarefa Modelo > TISS Monitoramento e TISS Monitoramento atualização ).

40 Monitoramento ANS 5- Configurar os contratos que geram registros de monitoramento ( Módulo Beneficiários > Contratos > Considerar no monitoramento TISS). Tela do SOC: São todos os contratos que possuem registro na ANS com a operadora. Existe uma regra para que seja fixado o registro nos contratos PCMSO.

41 Monitoramento ANS 6- Configurar o tipo de prestador fornecedor TISS em SOC > Prestadores > Tabelas > Tipo de prestador fornecedor TISS:

42 Obrigado!