Principais alternativas para a otimização e a diminuição de falhas no Faturamento Hospitalar

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1 Principais alternativas para a otimização e a diminuição de falhas no Faturamento Hospitalar

2 AGENDA 1. A Qualirede 2. Cenário das cobranças e dos pagamentos 3. Dificuldades no faturamento hospitalar 4. Treinamentos e outras alternativas

3 QUEM SOMOS - Empresa com mais de 5 anos no mercado, com cases de sucesso reconhecidos pelo mercado. - Foco em aplicar as melhores práticas na gestão em saúde, gerando uma relação ganha-ganha e evitando desperdícios no setor. - Atuação nacional. Nossos números: Colaboradores; - Mais de 1 milhão de vidas atendidas pelas soluções contratadas; - Mais de pessoas treinadas; - Apresentação de case no Arizona no ano de 2014; - 1ª colocada no prêmio Saúde Unidas 2015.

4 SOLUÇÕES QUALIREDE Gestão modular ou completa Cadastro/ cartões Atendimento Presencial, telefone e web Regulação Auditoria Contas Médicas Gestão da Rede prestadora Conectividad e Atenção Integrada à saúde Ferramentas de TI próprias Motor de regras: parametrização e regramento contínuos.

5 NOSSAS SOLUÇÕES TREINAMENTOS Faturamento Hospitalar Excelência no Atendimento Gestão de Tabelas Atualização em OPME Auditoria de Enfermagem com ênfase em auditoria hospitalar OPME com ênfase em qualificação de produtos Auditoria Especializada em OPME Neurocirurgia Gestão de Custos Assistenciais para OPS

6 NOSSAS SOLUÇÕES TREINAMENTOS Compra de OPME com ênfase em negociação Auditoria Especializada em OPME Auditoria Especializada em OPME Cardiologia Auditoria Especializada em OPME Ortopedia OPME diagnóstico com capacitação In Comany Auditoria de Enfermagem com ênfase OPME Qualificação da Rede Prestadora e metodologia Qualiss Atenção Primária à Saúde - OPS

7 NOSSAS SOLUÇÕES REDE QUALIREDE Terceirização dos processos das OPS Intermediadora de rede Modelo Sou Rede APS para Operadoras Gestão de Custos Assistenciais para OPS

8 Características do Modelo de Saúde Privado Pago, logo uso Pessoas que adquirem planos de saúde Plano de Saúde Médicos, laboratórios e clínicas $ lucro = Mais atendimento + doença Clientes Rede de Atendimento Integração Cultura de sistemas voltados para operação: cobra e paga

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10 1. CONHECIMENTO SOBRE O CONTRATANTE NÚMERO DE VIDAS NA REGIÃO PERFIL ETÁRIO E EPIDEMIOLÓGICO SISTEMA DE SAÚDE OFERECIDO (rede aberta, hierarquizada, PS como porta de entrada, internações por CSAPS) PERFIL DE NEGOCIAÇÃO SITUAÇÃO JUNTO A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)

11 2. CONHECIMENTO DAS TABELAS AMB e CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) Qual seu conceito e histórico Comparativos e precificações entre as edições CBHPM - 3ª, 4ª, 5ª, 2010, 2012 e 2014 BRASÍNDICE E SIMPRO Brasíndice: Fracionamentos de medicamentos Precificação Resoluções Normativas da ANS Simpro: Materiais e Normas Reguladoras; Negociações com Preço Fábrica e Preço Máximo Consumidor

12 TABELAS Tabela AMB 1992 Tabela LPM 1996 Tabela LPM 1999 Tabela CBHPM 3ª Edição Tabela CBHPM 4ª Edição Tabela CBHPM 5ª Edição Tabela CBHPM Edição 2010 Tabela CBHPM Edição 2012

13 O QUE MUDOU EM RELAÇÃO AS TABELAS AMB E CBHPM: Codificação; Divisão da tabela; Classificação dos códigos; Forma de precificação; Regras.

14 ENTENDER O QUE É PORTE Porte: define a complexidade do procedimento médico, estabelece a comparação entre os diversos atos no que diz respeito à sua técnica e tempo de execução. ENTENDER O QUE É CUSTO OPERACIONAL (UCO) Incorpora a depreciação do equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis, folha de pagamento e outras despesas comprovadamente associadas aos procedimentos médicos

15 3. CONHECIMENTO DOS MODELOS DE REMUNERAÇÃO FEE FOR SERVICE CAPITATION PACOTES e DIÁRIA GLOBAL PROTOCOLOS CLÍNICOS PROCEDIMENTOS GERENCIADOS UCO e TAXA DE USO

16 4. CONHECIMENTO DOS CONTRATOS E REGRAS PACTUADAS CONTRATOS ACESSO AOS CONTRATOS INFORMAÇÕES RESUMIDAS (FOLHA DE ROSTO) REGRAS PACTUADAS MANUAL DE FATURAMENTO DA OPERADORA INSTRUÇÕES NORMATIVAS, OFÍCIOS E CORRESPONDÊNCIAS REGRAS TÁCITAS: NÃO ESCRITAS, MAS UTILIZADAS (HISTÓRICO GLOSAS) AUDITORIA DOS CADASTROS NO SISTEMA CONFERÊNCIA SISTEMÁTICA DAS REGRAS E VALORES

17 5. CONHECIMENTO DOS MODELOS DE REGULAÇÃO E DE AUDITORIA AUTORIZAÇÕES INTERNAÇÃO MATERIAIS E MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO OPME (modelos de aquisição) AUDITORIAS PRÉ EVENTO CONCORRENTE DE CONTAS DE PAGAMENTO Avaliação de controle na Auditoria Indicadores de Auditoria

18 FATURAMENTO HOSPITALAR Importantes setor dentro de um estabelecimento de saúde Inicia na recepção (atendimento ao usuário) e termina no convênio (OPS), com o pagamento correto das contas enviadas.

19 REQUISITO IMPORTANTE PARA A EQUIPE DE FATURAMENTO Pessoal capacitado e treinado para desenvolver trabalho em equipe visando o cumprimento de metas.

20 DE ONDE VÊM AS INFORMAÇÕES PARA O SETOR DE FATURAMENTO? Enfermagem Recepção Diagnóstico Laboratório CC É comum incorreções, não conformidades ou incompletas. Pessoas específicas para o trabalho dessas informações - confiáveis.

21 ORGANIZAÇÃO DO FATURAMENTO HOSPITALAR Desenho dos indicadores de processo e de resultados Análise do fluxo de trabalho e da qualidade do processo Identificar os potenciais de melhorias Definir o planejamento do modelo futuro Identificar e implementar melhorias sobre o processo atual CONTAS EM ATRASO? CONTAS PERDIDAS? INFORMAÇÕES FALTANTES? INFORMAÇÕES PERDIDAS? TRABALHO MANUAL? TROCA DE FUNCIONÁRIO? GUIAS MAL PREENCHIDAS? GLOSAS CONSTANTES? GLOSAS NÃO RECUPERADAS? CALENDÁRIO EM DIA?

22 RESULTADOS ESPERADOS Conhecimento aprofundado do trabalho Faturamento em dia Redução dos percentuais de glosa Garantia de recebimentos dentro dos prazos Melhora no relacionamentos entre equipe técnica, equipe administrativa, gestores, OPS e clientes

23 PRINCIPAIS GLOSAS ADMINISTRATIVAS Item não autorizado Valor cobrado maior que o informado Tipo de acomodação Código sem cobertura Conta fora do prazo Beneficiário excluído ou não assinou a guia Autorização vencida Glosas Técnicas (Auditoria Médica e Enfermagem) Beneficiário em carência Guias sem preenchimento adequado Guia sem o carimbo profissional

24 GLOSAS E RECURSO DE GLOSA A quem interessa essa queda de braço? OPERADORAS X PRESTADORES DE SERVIÇO

25 QUEM PAGA A CONTA???

26 Processamento de Contas Médicas No prestador de serviços

27 SISTEMA DE INFORMAÇÕES Possuir: Software que atenda suas necessidades e integre todos os setores digitalmente melhor escoamento das informações e da comunicação entre os setores Coordenação de todo o sistema = manter atualizado, garantindo o relacionamento com os outros setores e as OPS

28 AUDITORIA ADMINISTRATIVA DE CONTAS A Equipe de auditoria administrativa poderá ser dividida: Análise por Operadora Análise por data de fechamento Análise por tipo de atendimento (PS, exames, internação, etc)

29 AUDITORIA ADMINISTRATIVA DE CONTAS A divisão por tipo de OPS contribui para: aumento da qualidade nos processos por tornar-se especialista naquele tipo de serviço ou OPS. O grupo estará mais atento as regras aplicadas àquele tipo de serviço e forte conhecimento no contrato negociado com a OPS.

30 AUDITORIA DE CONTAS OBSERVAR Procedimentos autorizados Procedimentos cobrados Análise de inconsistências Análise de negociações contrato

31 PARA EFETIVAS PARCERIAS É FUNDAMENTAL Equipe bem treinada Regras definidas e claras Documentação atualizada Ética no trabalho e nas relações comerciais Glosa fundamentada Disponibilidade na resolução de conflitos Resposta objetiva Recursos analisados dentro do prazo contratual

32 Indicadores de gestão OPS de maior representatividade (R$, volume, política) Receitas X Despesas por OPS Tempo médio de autorizações/ops Percentuais de glosas/ops Total de recebimentos dentro do prazo/ops

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35 ENTENDENDO A RN 387 TABELA TUNEP LEI Como o Rol é elaborado Ressarcimento ao SUS Contratualização Reajuste Substituição de prestador

36 PRINCIPAIS ALTERNATIVAS PARA A OTIMIZAÇÃO E A DIMINUIÇÃO DE FALHAS NO FATURAMENTO HOSPITALAR DIAGNÓSTICO QUAIS RESULTADOS PRECISAMOS ATINGIR? HOSPITAL DO FUTURO QUE CONHECIMENTO PRECISAMOS TER? EM QUANTO TEMPO TEREMOS QUE ESTAR LÁ? ONDE QUEREMOS CHEGAR?

37 Vilma Dias