Cartilha de mudanças Rede Credenciada

Transcrição

1 Assistência Multidisciplinar de Saúde Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras Cartilha de mudanças Rede Credenciada Tratamento Seriado: Psicoterapia, Fonoaudiologia Terapia Ocupacional e Fisioterapia

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3 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA Sumário 1. Orientações para a rede médica Canais de Atendimento e Autorização Alteração de senha Reanálise de Senhas de Autorização Tipos de Guias de Autorização Serviço Especial Ambulatorial (SADT) Serviço Especial em Internação (SADT) Solicitação de Internação Prorrogação de Internação Anexo de Radioterapia Anexo de Quimioterapia Anexo de OPME CARTILHA DO CREDENCIADO 3

4 Autorização Ambulatorial Autorização para Fisioterapia Ambulatorial Autorização para Psicoterapia Autorização para Fonoaudiologia Autorização para Terapia Ocupacional Orientações sobre pagamentos Envio de guias TISS em meio físico Calendário de Apresentação de Faturas e Pagamentos Guias de consulta médica de credenciado PF Prazo para apresentação das guias TISS Preenchimento de guias TISS Envio de nota fiscal Extrato de pagamento Recurso de glosa ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE 4

5 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA 3. Atualização cadastral CARTILHA DO CREDENCIADO 5

6 ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE 6

7 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras A Rede Credenciada da Assistência Multidisciplinar de Saúde AMS PETROBRAS disporá de um sistema moderno, ágil e seguro para transações administrativas: o novo PORTAL AMS TISS - Nesta cartilha, apresentamos as principais orientações a serem seguidas para que você possa utilizá-lo corretamente, agilizando o seu atendimento. Sua versão mais atualizada sempre estará disponível para impressão e download no novo Portal. Se dúvidas persistirem, não hesite em utilizar o nosso Call Center: , que passa a funcionar em tempo integral: 24 horas por dia, incluindo sábados, domingos e feriados. CARTILHA DO CREDENCIADO 7

9 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA 1. ORIENTAÇÕES PARA TRATAMENTO SERIADO Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras CARTILHA DO CREDENCIADO 9

11 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA Canais de Atendimento e Autorização A solicitação de autorização para procedimentos médicos deverá ser realizada, via web, através do novo PORTAL AMS TISS possibilitando maior segurança e agilidade no processo. Outra opção é solicitar por intermédio do Call Center , que passa a funcionar em tempo integral: 24 horas por dia, inclusive aos sábados, domingos e feriados. O atendimento eletrônico do Call Center também será remodelado, ficando mais fácil e resolutivo. Além disso, será possível solicitar autorização de procedimentos sem a necessidade de interação com o atendente, apenas seguindo o passo a passo do atendimento eletrônico. A elegibilidade do beneficiário AMS deverá ser consultada no ato do atendimento, por meio dos canais de atendimento acima citados. A autorização para os procedimentos deverá ser solicitada através dos canais supracitados e será de responsabilidade exclusiva do prestador credenciado. Não será permitida solicitação de autorização pelo próprio beneficiário. Os procedimentos que requerem análise pela regulação médica serão autorizados no prazo de até 5 dias úteis, desde que seja enviada toda a documentação necessária (laudos que comprovem a patologia, relatórios, etc.) para subsidiar a análise. Ao solicitar a autorização será informado se o procedimento requer a análise técnica pela AMS. Esta informação também poderá ser obtida previamente através do Call Center. Visando uma maior agilidade no processo de autorização, ao concluir uma solicitação de autorização para procedimentos no Portal AMS TISS e surgir a mensagem Solicitação enviada para parecer médico. Por favor, aguarde retorno da Central de Regulação Médica, orientamos anexar a solicitação médica CARTILHA DO CREDENCIADO 11

12 referente ao protocolo. Caso já tenha anexado antes de concluir a solicitação, deverá apenas aguardar o retorno da autorização. É importante enfatizar que o envio de cobranças de procedimentos que exigem autorização prévia, sem a respectiva senha válida na data de realização do procedimento implicará em glosa administrativa automática. Nestes casos, o pagamento só será possível se for apresentado recurso de glosa com as devidas justificativas, que será analisado e poderá ou não ser acatado pela Petrobras. Os atendimentos de Urgência ou Emergência não devem ser condicionados à autorização prévia, bastando confirmar a elegibilidade do beneficiário no novo Portal AMS TISS ou Call Center antes do atendimento. A solicitação de autorização deverá ser encaminhada à AMS nas 48 horas subsequentes ao atendimento, através de um dos canais citados acima - Portal ou Call Center juntamente com todos os documentos e/ou relatórios exigidos para a análise. Alteração de senha Para realização de mudança do código do procedimento ou seu quantitativo com autorização já liberada, deverá ser solicitado cancelamento de senha junto ao Call Center, e realizada uma nova solicitação no Portal AMS TISS, contendo o relatório médico justificando a alteração e fazendo referência no campo de observação à senha já emitida. ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE 12

13 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA Reanálise de Senhas de Autorização As solicitações de reanálise de senhas de autorização deverão ser realizadas exclusivamente através do Call Center, seguindo o passo a passo da URA até a opção de falar com o atendente. Deverá ser solicitado o cancelamento da senha anterior e emissão de uma nova senha, mediante a geração um novo protocolo, registrando a senha cancelada e o motivo da reanálise no Campo Observações. Tipos de Guias de Autorização Em atendimento às Regras da ANS deverão ser utilizadas para as autorizações as seguintes Guias: - Serviço Especial Ambulatorial (SADT) Guia utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequena cirurgia, terapias seriadas, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva. - Serviço Especial em Internação (SADT) Guia utilizada para solicitar senha de autorização quando necessária a realização de exames ou procedimentos por outros prestadores (serviços de terceiros realizados dentro ou fora da instituição onde o beneficiário encontra-se internado). - Solicitação de Internação A Guia de Solicitação de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação, autorização ou negativa, de internação, em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar. CARTILHA DO CREDENCIADO 13

14 - Prorrogação de Internação Guia utilizada para solicitar senha de autorização para prorrogação de diárias e complementação do tratamento (inclusões de procedimentos em paciente internado). - Anexo de Radioterapia O Anexo de Radioterapia deve ser utilizado nas solicitações de autorização para tratamentos radioterápicos. O anexo será sempre uma guia secundária e deve ser vinculada à guia principal de Solicitação de Internação ou SP/SADT, através do campo Número da Guia Referenciada. O número da guia referenciada é o número da Guia do Prestador informado no evento principal ou gerado pelo Portal AMS TISS quando a guia do prestador não possuir numeração. Para obter maior detalhamento orientamos acessar o manual de navegação do portal AMS TISS disponível no site do novo portal AMS. - Anexo de Quimioterapia O Anexo de Quimioterapia deve ser utilizado nas solicitações de autorização para tratamentos quimioterápicos. O anexo será sempre uma guia secundária e deve ser vinculada à guia principal de Solicitação de Internação ou SP/SADT, através do campo Número da Guia Referenciada. O número da guia referenciada é o número da Guia do Prestador informado no evento principal ou gerado pelo Portal AMS TISS quando a guia do prestador não possuir numeração. ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE 14

15 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA Importante: A guia principal de SP/SADT ou Solicitação de Internação deve ser solicitada sempre antes do anexo de quimioterapia. (Nela deverá ser inserido o(s) código(s) do(s) honorário(s) médicos, conforme tabela de domínio TISS nº 22 - Procedimentos e eventos em Saúde). Após o envio da guia SP/SADT ou Solicitação de Internação, o ANEXO DE QUIMIOTERAPIA poderá ser preenchido com os medicamentos a serem utilizados no tratamento, bem como demais informações de preenchimento obrigatório. Para obter maior detalhamento orientamos acessar o manual de navegação do portal AMS TISS disponível no site do novo portal AMS. - Anexo de OPME O anexo de OPME deverá ser utilizado sempre que existir necessidade de utilização de Órteses, Próteses e Materiais Especiais nos eventos cirúrgicos. O anexo será sempre uma guia secundária e deve ser vinculado à guia principal de Solicitação de Internação ou SP/SADT, através do campo Número da Guia Referenciada. O número da guia referenciada é o número da Guia do Prestador informado no evento principal ou gerado pelo Portal AMS TISS quando a guia do prestador não possuir numeração. Para obter maior detalhamento orientamos acessar o manual de navegação do portal AMS TISS disponível no site do novo portal AMS. CARTILHA DO CREDENCIADO 15

16 Atendimento Ambulatorial Autorização para Fisioterapia Ambulatorial A solicitação de autorização para fisioterapia ambulatorial deverá ser realizada com codificação TUSS, via web através do novo POR- TAL AMS TISS ou Call Center. Será necessário anexar solicitação médica contendo a justificativa clínica para o tratamento fisioterápico nas solicitações iniciais e seguintes situações: 1. Se no decorrer de um tratamento fisioterápico houver necessidade de mudança de código do procedimento. 2. Quando a solicitação de fisioterapia ultrapassar o total de 40 sessões autorizadas. Autorização para Psicoterapia A solicitação de autorização de psicoterapia deverá ser realizada via web, através do novo PORTAL AMS TISS ou pelo Call Center, que passa a funcionar em tempo integral: 24 horas por dia, inclusive aos sábados, domingos e feriados, sendo mantido prazo de cinco dias úteis para autorização. Ao requerer uma quantidade de sessões semanais, será autorizada, após análise técnica, apenas a quantidade solicitada (1 sessão semanal corresponde a 52 ocorrências/ano, 2 sessões-104 ocorrências/ano e 3 sessões 156 ocorrências/ano). Caso, ao longo do tratamento verifique- -se a necessidade de mais sessões semanais, o prestador deverá encaminhar nova solicitação devidamente justificada. Vale ressaltar que os ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE 16

17 ORIENTAÇÕES PARA REDE MÉDICA limites de ocorrências semanais são: Na modalidade individual três (3), na grupal duas (2) e na familiar uma (1). Atenção: não serão mais acatadas solicitações de autorização em meio físico através dos Postos Avançados da Petrobras. Autorização para Fonoaudiologia As autorizações serão emitidas com a codificação TUSS. Ratificamos a necessidade do envio da solicitação do médico ou odontólogo e relatório da fonoaudiologia com o planejamento terapêutico, contendo tempo previsto para o tratamento e número de sessões por semana. Autorização para Terapia Ocupacional As autorizações serão emitidas com a codificação TUSS. Ratificamos a necessidade do envio da solicitação do médico ou odontólogo e relatório do terapeuta ocupacional com o planejamento terapêutico, contendo tempo previsto para o tratamento e número de sessões por semana. CARTILHA DO CREDENCIADO 17

18 Anotações ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE 18

19 2. ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras

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21 ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS 2. ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS Com o objetivo de possibilitar maior segurança e agilidade no processo de pagamento, o recebimento das Guias TISS pela AMS deverá ocorrer através do novo PORTAL AMS TISS petrobras.com.br, conforme determina a Resolução Normativa 305 da ANS. Importante destacar que o envio eletrônico das Guias TISS não dispensa a remessa da documentação em meio físico. Envio de Guias TISS em meio físico Todas as guias físicas TISS, após a transmissão eletrônica, deverão ser enviadas para CEP Especial Alameda Xingu, Alphaville Industrial Barueri/ SP, acompanhadas do protocolo de transmissão eletrônica de lote gerado no portal, ou por capa de lote, exceto no caso de guias de consulta médica de credenciado Pessoa Física. Portanto, o último mês para entrega das guias físicas no endereço habitual será o que antecede o início da operação no Novo Portal AMS TISS. Oportunamente, cronograma detalhado será divulgado. As guias físicas TISS devem ser acompanhadas das capas de lote, ou por cópia impressa do protocolo de transmissão eletrônica gerado no Portal. Toda a documentação física poderá ser encaminhada ao longo de todo o mês, devendo ser recepcionado no CEP Especial , até o último dia útil, o qual será balizador para definição do cronograma de pagamento, conforme calendário de processamento. Ultrapassado este prazo, o pagamento será realizado conforme CARTILHA DO CREDENCIADO 21

22 calendário do mês seguinte. Calendário de Apresentação de Faturas e Pagamentos: Processamento das Guias Divulgação do Demonstrativo de Pagamento e do Extrato (PORTAL AMS TISS) Emissão e apresentação das Notas Fiscais ou RPCI (Caixa Postal CEP Bela Vista São Paulo - SP) Crédito em Conta Corrente Mês seguinte ao do recebimento da documentação física Até o 2º dia útil do mês seguinte ao do processamento das guias Imediatamente após a divulgação do demonstrativo de pagamento Até o 5º dia útil do mês seguinte ao do processamento das guias Pedimos observar que sejam anexados todos os documentos necessários para a análise da cobrança, a exemplo da conta limpa, relatório de auditoria (RA), conta suja (auditada), dentre outros aplicáveis. Para as contas não auditadas in loco, importante observar que sejam anexados às guias físicas, relatórios médicos justificando internação, permanência, procedimentos e exames realizados, bem como prescrição de medicamentos, tanto em nível ambulatorial, quanto em pronto-atendimento. Essa medida visa possibilitar a adequada análise técnica e evitar a aplicação de glosas. Importante ratificar que a data de recebimento das guias físicas TISS no CEP Especial é o que determina o cronograma de pagamento, e não a data de postagem. ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE 22

23 ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS Guias de Consulta Médica de Credenciado Pessoa Física Os médicos credenciados como Pessoa Física, não deverão encaminhar em meio físico Guias de Consulta que tenham sido por meio eletrônico protocoladas no Portal AMS TISS, Embora seja dispensada a apresentação das guias físicas de consulta, os credenciados deverão mantê-las devidamente assinadas pelos beneficiários, arquivadas fisicamente pelo período mínimo de 5 (cinco) anos. Caso necessário, para qualquer tipo de esclarecimento ou em caso de auditoria, a Petrobras poderá solicitar do prestador a apresentação das guias arquivadas. Importante destacar que a data do protocolo é o que determina o cronograma de pagamento. Prazo para apresentação das Guias TISS O prazo para recebimento da guia TISS em meio físico no CEP Especial , é de até 90 (noventa) dias contados da realização do atendimento, sendo necessária a transmissão eletrônica previamente. Observação: Não se aplica para guias de consulta de credenciados pessoas físicas, quando eletronicamente transmitidas. CARTILHA DO CREDENCIADO 23

24 Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras Preenchimento de Guias TISS O preenchimento das Guias TISS deverá seguir rigorosamente as orientações da ANS (Agência Nacional de Saúde). Consulte as instruções para preenchimento das Guias disponíveis no PORTAL AMS TISS. Com o objetivo de evitar glosas por falta de cobertura ao beneficiário, orientamos consultar sua elegibilidade no ato do atendimento. Cada Guia TISS deverá ser preenchida com uma única senha, não sendo permitido informar múltiplas senhas em uma mesma Guia, bem como, a numeração não poderá se repetir a qualquer tempo. É importante enfatizar que o envio de cobranças de procedimentos que exigem autorização prévia, sem a respectiva senha válida na data da realização do procedimento, implicará em glosa administrativa automática. Nestes casos, o pagamento só será possível se for apresentado recurso de glosa com as devidas justificativas, que será analisado e poderá ou não ser acatado pela Petrobras. ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE 24

25 ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS A cobrança diretamente pelo profissional de honorários prestados a paciente internado deve ser realizada necessariamente com a utilização de Guia de Honorários ; A cobrança de despesas associadas a internação em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar deve ser realizada exclusivamente com a utilização de Guia de Resumo de Internação. O mesmo se aplica para a cobrança dos honorários dos procedimentos, exames e pacotes, quando efetuados diretamente pelo hospital; A cobrança dos serviços profissionais, exames e procedimentos realizados em paciente não internado, ou em pacientes internados se realizado por serviço terceirizado, deve ocorrer exclusivamente com a utilização de Guia de SP/SADT ; O número da Guia de Solicitação de Internação que originou a cobrança de serviços prestados a beneficiário que se encontrava internado, em caráter obrigatório, deve ser informado no campo 3-Número da Guia de Solicitação de Internação da Guia de Honorários, ou no campo 3-Número da guia principal da Guia de SP/ SADT respectiva. Na cobrança de serviço terceirizado, ou em separado de honorários de médicos ou outros profissionais (anestesistas, auxiliares, etc.), decorrentes dos procedimentos discriminados em guia de SP/SADT, em caráter obrigatório, deve ser informado no campo 3-Número da guia principal da guia da cobrança, o número da Guia de SP/SADT principal que originou os serviços que foram prestados, por exemplo, a beneficiário que se encontrava assistido em Pronto Atendimento, Urgência / Emergência. As cobranças deverão ocorrer considerando códigos TUSS, item a item, salvo em casos específicos onde o item de cobrança não possua referência na TUSS. Quando para honorários, deve ser utilizado o código CBHPM correspondente, para diárias e taxas o código Petrobras/AMS e, para medicamentos e materiais, os respectivos códigos Brasindice/Simpro. CARTILHA DO CREDENCIADO 25

26 Cabe destacar que o envio eletrônico das Guias TISS poderá ser feito diariamente, mas não dispensa a remessa da documentação em meio físico, com exceção das Guias de consulta de prestadores Pessoa Física que tenham sido apresentadas por transmissão eletrônica. Envio de Nota Fiscal As notas fiscais referentes aos serviços prestados deverão ser enviadas para a Caixa Postal CEP Bela Vista São Paulo/SP. No caso de notas fiscais eletrônicas, essas deverão ser direcionadas para o docfiscal.ams.petrobras@crc.com.br. Permanece a orientação de que as notas fiscais deverão ser emitidas somente após a disponibilização do demonstrativo de pagamento pela Petrobras, tendo como prazo máximo de recebimento até o dia 20 do respectivo mês. Extrato de Pagamento Através do PORTAL AMS TISS é possível obter o extrato de pagamento com informações detalhadas por lote, guia, valor cobrado, valor glosado, motivo da glosa, prazo para recurso, com a opção de exportar arquivo para o computador, apresentar recurso de glosa eletronicamente, dentre outros serviços. O antigo portal ( deverá ser acessado para consultar os extratos de pagamento anteriores à mudança. Oportunamente, cronograma detalhado será divulgado. ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE 26

27 ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS Recurso de Glosa O PORTAL AMS TISS disponibiliza a funcionalidade de recurso de glosa eletrônico, dando uma nova dinâmica a esse processo e permitindo agilidade, segurança e comodidade ao credenciado. Além disso, implicará em redução no tempo de tratamento dos recursos de glosa por parte da Petrobras. Deverão ser protocolados no novo PORTAL AMS TISS os recursos de glosas associados a pagamentos nele visualizados. Deverão ser apresentados em meio físico na Caixa Postal a seguir indicada, com suas documentações originais e justificativa, recursos visando o pagamento de contas de períodos anteriores que tenham sido objeto de glosa integral, enquanto recursos visando o ressarcimento de glosas praticadas em pagamentos anteriores, deverão ser apresentados exclusivamente no endereço habitual (EDISP (Edifício São Paulo) - Av. Paulista, 901 Cerqueira César São Paulo/SP - CEP.: ). Oportunamente, será divulgado cronograma detalhado. Excepcionalmente, e mediante autorização prévia, recursos de glosa poderão ser enviados em meio físico para a Caixa Postal CEP Bela Vista São Paulo/SP. O prazo para apresentação de recurso de glosa é de até 60 (sessenta) dias contados da publicação do extrato no PORTAL AMS TISS. Exceções serão tratadas como objeto de análise e de autorização prévia através do Call Center. CARTILHA DO CREDENCIADO 27

28 Anotações ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SAÚDE 28

29 ORIENTAÇÕES SOBRE PAGAMENTOS Foto: Istock/ Banco de Imagens Petrobras 3. ORIENTAÇÕES SOBRE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL CARTILHA DO CREDENCIADO 29

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31 ORIENTAÇÃO SOBRE ATUALIZAÇÃO CADASTRAL 3. Atualização Cadastral Encontra-se disponível no novo PORTAL AMS TISS a funcionalidade para atualização cadastral da Rede Credenciada via web, o que permitirá que os beneficiários da AMS tenham acesso às informações corretas, indispensáveis para marcação de consultas, exames e outros atendimentos. Para atualizar seu cadastro, basta acessar com.br, ou enviar a documentação a ser atualizada para a Caixa Postal CEP Bela Vista São Paulo/SP. CARTILHA DO CREDENCIADO 31

32 ams.petrobras.com.br