Sistemáticas de remuneração dos hospitais que atuam na Saúde Suplementar: Diretrizes e Rumos Dr. Jair Monaci Dr. Sérgio Vieira

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1 Sistemáticas de remuneração dos hospitais que atuam na Saúde Suplementar: Diretrizes e Rumos Dr. Jair Monaci Dr. Sérgio Vieira 09/03/12

2 Criação do Grupo Técnico sobre Modelos de Remuneração 28/01/10: ANS introduziu o tema dos modelos de remuneração na saúde suplementar e a necessidade de criação de um grupo técnico com representantes do setor, objetivando o desenvolvimento de um novo modelo de remuneração; Enfatizou a necessidade de mudança no modelo atual ( fee-forservice ) para outros modelos já existentes, afim de reduzir as distorções existentes no modelo atual.

3 Cenário atual : Custos crescentes e ilimitados comprometendo de forma grave a sobrevivência de diversas empresas (hospitais e operadoras); A longo prazo, este comprometimento acometerá também o Estado, como já ocorre em outros paises; Necessidade de um diálogo crescente entre todas as partes do setor Saúde, reduzindo os interesses unilaterais e concentrando esforços nos interesses convergentes que garantam a sustentabilidade do sistema a longo prazo.

4 Grupo Técnico : Associação Brasileira de Medicina de Grupo ABRAMGE Associação Nacional dos Hospitais Privados ANAHP Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas CMB Confederação Nacional de Saúde - CNS Federação Brasileira de Hospitais FBH Federação Nacional de Saúde Suplementar FenaSaúde União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde UNIDAS UNIMED do Brasil Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS Consultoria: Planejamento e Organização de Instituições de Saúde PLANISA

5 Formas de remuneração: 1. Conta aberta; 2. Preço fixo por procedimentos padronizáveis: 2.1 Procedimentos gerenciados; 2.2 Procedimentos clínicos Diárias globais.

6 Sugestões ABRAMGE Parte I: Adoção de tabelas compactadas com diária global incluindo materiais de consumo e taxas, inclusive nos casos de UTI e Semi, direta e livremente negociadas entre as partes; Flexibilização do fornecimento de material de alto custo, permitindo o faturamento direto com a operadora. O hospital permaneceria controlando a qualidade do material fornecido para garantir a compatibilidade com o pedido médico; No caso de OPME, privilegiar o custo fornecido pelo fabricante/distribuidor, reduzindo a influência de listas inflacionadas como SIMPRO e BRASÍNDICE e desestimulando a variabilidade de preços dentro de uma mesma região;

7 Sugestões ABRAMGE - Parte II: Aumentar o número de procedimentos cirúrgicos gerenciados, incluindo materiais e medicamentos de uso normal; Estimular a criação de pacotes para casos clínicos que, a exemplo dos casos cirúrgicos apresentem baixa variabilidade de desfecho e resultado; Tabela de diárias com valores decrescentes para pacientes de longa permanência em todas as áreas de internação, incluindo Semi e UTI; Divulgação e estímulo para programas de gerenciamento sobre a prática médica, onde o desempenho de cada profissional é comparado com o benchmark do hospital;

8 Sugestões ABRAMGE - Parte III: Estímulo ao uso da medicina baseada em evidências, de acordo com as diretrizes clínicas da AMB, como parâmetro para construção dos protocolos desenvolvidos em conjunto com as Sociedades das diferentes especialidades e restringir o uso de protocolos próprios e procedimentos sem a devida validação científica; Valorização do ato médico, estudando formas diferenciadas de remuneração do trabalho médico, privilegiando aqueles que tenham uma aderência maior aos protocolos, com resultados melhores que o benchmark do hospital. O ganho de produtividade deve ser repassado ao profissional responsável.

9 Rodada de São Paulo - Parte I Perfil da auditoria médica; Autorizações; Incorporação tecnológica; Definição de diretrizes clínicas baseadas em evidências científicas; Frequência dos procedimentos;

10 Rodada de São Paulo - Parte II Extensão dos insumos sujeitos à padronização; Políticas de aquisição de materiais; Extensão/nível de detalhe de tabelas; Evolução dos custos x custo-efetividade; Indicadores de desempenho; Critérios de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro.

11 Rodada do Rio de Janeiro Parte I Assinatura do documento Sistemáticas de remuneração dos hospitais que atuam na Saúde Suplementar: Diretrizes e Rumos ; Fatores indutores da mudança: Custos de transação crescentes; Custo da desconfiança; Distorção de propósitos; Resolução CMED no. 3; Necessidade de mudanças estruturais.

12 Rodada do Rio de Janeiro - Parte II Diretrizes e Rumos da remuneração dos hospitais Premissas: Tangibilização dos serviços; Sustentabilidade; Multiplicidade das formas de remuneração; Engajamento dos médicos e participação de entidades médicas; Ajuste de risco; Livre concorrência; Remuneração por desempenho; Contratualização; Padronização.

13 Rodada do Rio de Janeiro - Parte III Sistemáticas de remuneração a serem adotadas na saúde suplementar Baixa Conta-aberta Aprimorada Evento Hospitalar Previsibilidade dos processos assistenciais Evento Clínico Diária Global Alta Evento Cirúrgico Pacote

14 Discussão Parte I Procedimentos cirúrgicos com menor variabilidade Indicadores de desempenho hospitalar Performance Comitê de Remuneração dos prestadores de serviços em saúde suplementar.

15 ANS - RN 241 (03/12/10): Discussão Parte II Propostas das entidades sobre a RN 241 e CMED nº3. Estabelece a obrigatoriedade de negociação dos contratos firmados entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviço nas cláusulas relacionadas com a utilização de medicamentos de usos restritos a hospitais e clínicas. Os valores passam a ser relativos a serviços e não a margem de comercialização de medicamentos. Resolução CMED nº 3 (DOU 06/11/09): Medicamentos em embalagens hospitalares e de uso restrito a hospitais e clínicas não podem ser comercializados pelo Preço Máximo ao Consumidor.

16 Premissas: Horizonte de atuação do GT OobjetivodoGrupo de Trabalho sobre Remuneração de Hospitais é o desenvolvimento do modelo remuneração dos hospitais e pressupõe atividades com horizonte de aplicação a médio e longo prazos. Manutenção de Receitas e Despesas Livre Negociação

17 Discussão atual Parte I Procedimentos Gerenciados (Ex.: Amigdalectomia, Adenoidectomia, Amigdalectomia com Adenoidectomia, etc.); Critérios de Reajuste das Tabelas Compactadas; Pagamento por Performance.

18 O Grupo Técnico definiu: Discussão atual Parte II A remuneração dos procedimentos cirúrgicos de alta frequência e baixa variabilidade dos processos assistenciais deve ser efetuada com preços previamente fixados pelo prestador de serviços, na modalidade conhecida como Procedimentos gerenciados ; A necessidade de um Piloto de implantação do novo modelo de remuneração, com a participação de operadoras e hospitais voluntários; Indicar candidatos para participação deste Piloto e encaminhar os nomes para a ANS.

19 Discussão atual Parte III Pontos a serem definidos sobre os procedimentos gerenciados: Ajuste de risco; Auditoria; Indicadores de desempenho.

20 Proposta de roteiro para os projetos referenciais de metodologia para adoção de novo modelo de remuneração dos hospitais privados. 1 - Pré-requisitos para os hospitais participarem do projeto Parte I Sistema com o objetivo de apurar o custo das diversas unidades de serviços: diárias por unidade de internação, custo dos serviços auxiliares, etc.; Sistema que apure de forma padronizada os volumes de produção assistencial: quantidade de cirurgias por porte, tempo médio de internação, etc.; Apurar, processar e analisar de forma detalhada as contas hospitalares e os custos por paciente/procedimento; TISS de forma integral; Área de qualidade que apure indicadores de qualidade assistencial gerais da instituição e por equipe médica;

21 Proposta de roteiro para os projetos referenciais de metodologia para adoção de novo modelo de remuneração dos hospitais privados. 1 - Pré-requisitos para os hospitais participarem do projeto Parte II Prontuário eletrônico do paciente; Envolver as equipes médicas que atuam nos procedimentos escolhidos na discussão das evidências médicas, consensos e formatação dos gabaritos técnicos para tais procedimentos; Envolver as equipes médicas escolhidas na implantação de um modelo de avaliação de desempenho; O Diretor Clínico do Hospital ou outro dirigente/executivo médico deverá estar envolvido no projeto e servir de interlocutor com as referidas equipes médicas.

22 Proposta de roteiro para os projetos referenciais de metodologia para adoção de novo modelo de remuneração dos hospitais privados. 2 - Pré-requisitos para as operadoras participarem do projeto: Área de relacionamento com a rede credenciada, com capacidade de interação e análise técnica de acordo com os propósitos do novo modelo; TISS implantado, com demonstrativo eletrônico de pagamento; Estar preferencialmente na mesma região geográfica do hospital escolhido para o projeto; Condições para evoluir de uma auditoria de conta hospitalar para uma auditoria de qualidade, preferencialmente com auditoria concorrente e de regulação; Contratualização do novo modelo conforme normas da ANS

23 Proposta de roteiro para os projetos referenciais de metodologia para adoção de novo modelo de remuneração dos hospitais privados. 3 - Escopo do Projeto ETAPA I: IMPLANTAÇÃO DA DIÁRIA COMPACTA: Implantação da Diária Compacta, apuração do custo real das diárias e negociação dos valores da tabela de preços do Hospital no novo modelo, a partir dos custos apurados. Ao negociar valores adequados para as diárias e taxas no novo modelo, operadora e hospital readequarão as margens cobradas nos insumos, assim como os demais aspectos ligados à contratualização da nova tabela de preços do Hospital.

24 Proposta de roteiro para os projetos referenciais de metodologia para adoção de novo modelo de remuneração dos hospitais privados. 3 - Escopo do Projeto ETAPA II: IMPLANTAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS GERENCIADOS E DO MODELO DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO: Escolha de 20 procedimentos cirúrgicos ou menos para cada projeto, consensados entre Operadora e Hospital, evitando procedimentos que utilizem volume significativo de OPME; Análise das evidências médicas e consensos para os procedimentos selecionados, identificando fatores que permitam estratificar níveis de risco e custos associados; Elaboração dos gabaritos técnicos/protocolos para os procedimentos selecionados; Custeio e precificação dos procedimentos; Negociação entre Operadora e Hospital dos aspectos ligados à contratualização da cobrança por procedimento gerenciado;

25 Proposta de roteiro para os projetos referenciais de metodologia para adoção de novo modelo de remuneração dos hospitais privados. 3 - Escopo do Projeto ETAPA II: IMPLANTAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS GERENCIADOS E DO MODELO DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO (continuação): Implantação de avaliação de desempenho dos hospitais e respectivas equipes envolvidas com os procedimentos cirúrgicos escolhidos; Análise dos resultados; Emissão do relatório final/manual que sirva como roteiro para que outros hospitais e operadoras possam avançar na implantação do novo modelo. As Etapas I e II podem ser realizadas de forma simultânea. ETAPA III: MONITORAMENTO DA IMPLANTAÇÃO

26 Obrigado Dr. Jair Monaci