NOTICIAS ANS. Ressarcimento ao SUS x Contrato de Plano de Saúde

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1 NOTICIAS ANS Ressarcimento ao SUS x Contrato de Plano de Saúde Prezados, Algumas singulares tem relatado o indeferimento de impugnações/recursos de Ressarcimento ao SUS, cuja alegação é o motivo 8 coparticipação. Ressaltamos que a ANS indefere o processo mesmo tendo a singular, comprovado no contrato, a existência de cláusula de coparticipação com o fator moderador e com a apresentação da memória de cálculo. Ao analisarmos a cláusula de mecanismo de regulação de alguns contratos, verificou-se dentre elas a previsão da coparticipação incidente sobre os procedimentos nas seguintes formas de cobrança: 1) procedimentos básicos, simples e especiais; 2) exames dos grupos I, II e III; 3) procedimentos de categoria diferenciada e demais procedimentos; 4) procedimentos de baixa, média e alta complexidade/custo; 5) procedimentos da tabela Unimed. Diante das formas de cobranças citadas, em alguns contratos verificou-se a omissão da relação dos procedimentos que são considerados básicos, simples, especiais, grupo I, II ou III, dentre outros. Em relação à tabela Unimed não consta a disponibilização, valores praticados, forma e periodicidade de atualização. Assim posto, a ANS ao analisar a defesa do ressarcimento ao SUS e verificada a ausência de tais informações tem indeferido o processo. Ademais, nos termos previstos no art. 4º, I, a, da resolução do CONSU nº 8 as operadoras quando da utilização de mecanismo de regulação deverão atender as seguintes exigências: Os mecanismos de regulação adotados, especialmente os relativos a fatores moderadores

2 ou de coparticipação e de todas as condições para sua utilização. Além disso, no anexo da IN 23/DIPRO prevê que a operadora deverá dispor no instrumento jurídico de contratação do plano que fazem parte integrante quaisquer documentos entregues ao beneficiário que tratem de assuntos pertinentes ao plano de saúde. Dentre esses documentos, incluem-se: proposta de adesão, declaração de saúde, tabela de reembolso, guia do beneficiário, guia de leitura contratual. Desse modo, as tabelas de coparticipação e lista dos procedimentos, que porventura forem citados no contrato também devem ser disponibilizadas. Segue abaixo exemplo de motivo do indeferimento de ressarcimento ao SUS, em que o contrato ou documento integrante deste não especificava quais os procedimentos são caracterizados como simples, especiais, complexos : Assim posto, recomenda-se a revisão dos documentos e realização dos respectivos ajustes nos instrumentos de contratação do plano, com vistas buscar maior clareza e transparência aos beneficiários, bem como, a obtenção do deferimento dos pedidos no ressarcimento ao SUS. Prazo para retificação de informações periódicas enviadas para a ANS Nos termos da IN 60/2015 DIDES-ANS, a captura dos dados necessários para a avaliação de desempenho das operadoras (IDSS), tem como base o Padrão TISS, e os Sistemas de Informações da ANS e do Ministério da Saúde no dia 30 de abril do ano seguinte ao ano-base avaliado. Lembramos quanto ao prazo 30 de abril para envio à ANS de retificações de informações periódicas: TISS, SIB, SIP, DIOPS. Em relação ao envio do cadastro de beneficiários (SIB), cuja obrigação é enviada para a ANS até o dia 5 (cinco) de cada mês, referente à competência do mês anterior. No entanto, considerando que a ANS pontua as operadoras no índice de qualidade cadastral do IDSS, recomenda-se a antecipação do envio do SIB da competência mês de abril/2019 até o dia 30/04/2019, para que as atualizações sejam consideradas na avaliação do IDSS 2018.

3 Ressarcimento ao SUS: novidades no Protocolo Eletrônico (Persus 2) A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que já estão disponíveis melhorias no Protocolo Eletrônico (Persus 2) usado pelas operadoras para a visualização e apresentação de documentos relativos aos processos de ressarcimento ao SUS. Dentre as novidades, destacam-se a possibilidade de peticionamento pela seleção de atendimentos disponíveis para impugnação ou recurso, com o preenchimento automático dos respectivos campos, bem como a inclusão de filtros adicionais para busca de protocolos por informações, além da mudança no layout da apresentação das mensagens do sistema. Com as inovações acima, além de outras que serão mais detalhadas em mensagem aos usuários e no manual que estará disponível junto à nova versão do sistema, espera-se que a utilização do protocolo se torne ainda mais ágil e eficiente, contribuindo para o aperfeiçoamento do ressarcimento ao SUS e do setor suplementar. Fonte: ANS - publicada em 15/04/2019 Negativa de cobertura para situações de urgência ou emergência A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por intermédio da Diretoria de Fiscalização (DIFIS), publicou o Entendimento DIFIS nº 09, de 15/04/19, visando fixar e uniformizar a sua atuação nos processos administrativos sancionadores relacionados ao tema negativa de cobertura em situação de urgência ou emergência. O Entendimento orienta sobre a necessidade de aperfeiçoamento do conjunto probatório para que a negativa de cobertura assistencial relatada pelo beneficiário possa ou não ser enquadrada na situação de urgência ou emergência, estabelecido no art. 79 da RN n 124/06. Assim, o Entendimento estabelece como devem ser conduzidas as ações fiscalizatórias que tratam do tema urgência ou emergência à luz do estabelecido no art. 35- C da Lei 9.656/98. A Instrução Normativa (IN) nº 12, de 25 de janeiro de 2016, da DIFIS, instituiu os Entendimentos como o instrumento oficial desta diretoria para a fixação e padronização dos entendimentos a vigorarem nas ações e atividades de fiscalização. Confira aqui a íntegra do Entendimento nº 9. Seminário de Acompanhamento do Laboratório de Inovações em Atenção Primária A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizará no dia 30 de abril, no Rio de Janeiro, o Seminário de Acompanhamento do Laboratório de Inovações em Atenção Primária na Saúde Suplementar. Destinado a representantes de operadoras de planos de saúde, o

4 evento tem por objetivo divulgar os principais resultados, melhorias e desafios observados no acompanhamento das práticas consideradas inovadoras pelo Laboratório de Inovações, uma ação da ANS em parceria com a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Iniciado em 2017, o Laboratório de Inovações buscou identificar e reconhecer o esforço de operadoras em aprimorar o cuidado em saúde de seus beneficiários, utilizando modelos de atenção inovadores, baseados nos princípios da atenção primária. Ao todo, foram analisados 41 projetos e identificadas 12 práticas consideradas inovadoras, que foram sistematizadas e publicadas na série técnica Navegador SUS, disponível no portal da ANS. Além de apontar os resultados observados no acompanhamento das práticas selecionadas, o seminário propõe um debate qualificado onde os participantes possam, juntos, repensar o modelo de atenção em saúde predominante no setor. Através de uma política indutora de práticas de cuidado integral, esperamos promover a interface necessária entre a promoção da saúde e a prevenção de riscos e doenças, explicou o diretor de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, Rogério Scarabel, que participará do seminário. As inscrições no Seminário de Acompanhamento do Laboratório de Inovações em Atenção Primária na Saúde Suplementar devem ser realizadas neste link. As vagas são limitadas. O evento será realizado das 9h30 às 18h, no auditório da Confederação Nacional do Comércio de Bens, Serviços e Turismo (CNC), localizada na Av. General Justo 307 Centro Rio de Janeiro RJ. Veja aqui a programação do evento. Feriado no Rio de Janeiro Na próxima terça-feira (23/04), a sede e o Núcleo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no Rio de Janeiro permanecerão fechados, em virtude do feriado estadual do Dia de São Jorge. O atendimento ao público poderá ser feito pela Central de Atendimento ao Consumidor e pelo Disque ANS: Os demais núcleos da Agência vão funcionar normalmente.

5 Núcleo Regulatório Gestão Jurídica Telefones (31) /2521/2761