RN 343/13 Nova NIP. Oficinas de Capacitação - Operadoras. GGART Diretoria de Fiscalização DIFIS ANS Março/2014

Transcrição

1 RN 343/13 Nova NIP Oficinas de Capacitação - Operadoras GGART Diretoria de Fiscalização DIFIS ANS Março/2014

2 NOVA NIP

3 NOVA NIP Objetivo Redefinição do processo de trabalho da fiscalização, que passará a ter a NIP como instrumento inicial de análise de todas as demandas de reclamação cadastradas na ANS(art. 4º da RN nº 343/13).

4 NOVA NIP Objeto NIP Assistencial: a notificação que terá como referência toda e qualquer restrição de acesso à cobertura assistencial; NIP não assistencial: a notificação que terá como referência outros assuntos que não a cobertura assistencial, desde que o consumidor seja diretamente atingido/afetado pela conduta e a situação seja passível de mediação, como exemplo, reclamações referentes à reajuste, recontagem de carência, descumprimento contratual, entre outros. Nos demais casos, as reclamações não serão objeto de NIP. Exemplos: Operar sem registro na ANS, transferência de carteira sem autorização da ANS, entre outros. Essas serão encaminhadas diretamente para abertura de processo.

5 NOVA NIP Consumidor Os consumidores deverão apresentar nº de protocolo da operadora para cadastro de reclamação na ANS, salvo quando houver recusa da operadora no fornecimento deste(art. 4º, 1º e 2º); Os usuários que se cadastrarem no site da ANS poderão fazer o acompanhamento de suas demandas no Espaço do Consumidor(Art. 6º); Independente do cadastro, todos os consumidores terão acesso à situação de sua demanda de reclamação pelos demais canais de atendimento da ANS e poderão solicitar vistas ou cópia dos documentos gerados e anexados à NIP nos Núcleos da ANS.

6 NOVA NIP Operadora A NIP aplica-se obrigatoriamente a todas as operadoras, inclusive às administradoras de benefícios(art. 1º, parág. único); A troca de informações entre a ANS e as operadoras se dará através de espaço próprio no site da ANS (ans.gov.br) e o processamento da NIP ocorrerá em meio totalmente eletrônico(art. 5º); O acesso ao Espaço NIP será feito através do login e senha já utilizados pelas operadoras para acessar o Espaço da Operadora; As operadoras deverão acessar diariamente o Espaço NIP no portal da ANS para tomar ciência das notificações publicadas.

7 NOVA NIP Prazos Operadora Resposta NIP O prazo para resposta à NIP será ampliado para 10 (dez) dias úteis e será único para NIP Assistencial e NIP Não Assistencial(Art. 9º).

8 NOVA NIP Prazos Operadora -RVE Prazos para reconhecimento da Reparação Voluntária e Eficaz RVE(Art.8ºc/c 2ºdoart.12): OBS.: A demanda que envolver mais de um assunto deverá observar o prazo de 5 dias úteis com relação à eventual cobertura assistencial, e o prazo de 10 dias úteis em relação aos demais assuntos, para reconhecimento da RVE, nos termos do Art. 11, da RN 48/2003, alterado pela RN 343/2013.

9 NOVA NIP Prazos Operadora Considera-se notificada a operadora na data da disponibilização da notificação no espaço próprio do site da ANS na Internet(ans.gov.br); O prazo para adoção das medidas necessárias para a solução da demanda, para fins de reconhecimento do instituto da RVE, começaráasercontadoapartirdoprimeirodiaútilseguinteà data da notificação.

10 NOVA NIP Resposta do Consumidor No momento do registro da demanda de reclamação, o consumidor seráinformadodanecessidadedeentraremcontatocomaans,em até 10 dias após o término do prazo para resposta da operadora, caso sua demanda não tenha sido solucionada; O consumidor receberá novo contato da ANS após prazo da operadora, para saber se o problema foi solucionado, em até 10 dias. Será informado que a ausência de resposta acarretará a presunção de resolução de sua reclamação.

11 NOVA NIP Resposta Operadora A resposta da operadora deverá ser anexada no portal da ANS (ans.gov.br) acompanhada de: Todos os documentos necessários para a análise da demanda; Comprovação de contato com o consumidor; Solução da demanda junto ao consumidor ou não cabimento da demanda do consumidor; Documentação que comprove inequivocamente a devolução em dobro das quantias pagas, na hipótese de cobrança de valores indevidos ao consumidor diretamente pela operadora(rn 337/13); Código de Controle Operacional- CCO do beneficiário.

12 NOVA NIP Junta Médica Em caso de oferecimento de junta médica, a operadora deverá respeitarodispostonoincisovdoart.4ºdaconsu8/98: V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.

13 NOVA NIP Fases da NIP I. Fase de Notificação Preliminar: Cadastro da demanda; PublicaçãodaNIPnoespaçodaoperadoranositedaANS; Recebimento de resposta da Operadora; Contato com consumidor para saber se sua reclamação foi resolvida; Distribuição das demandas para fase seguinte; Encerramento automático no sistema das demandas resolvidas *(NIP Não Assistencial) e demandas inativas *(NIP Assistencial). * As demandas consideradas resolvidas ou inativas nessa fase podem ser reabertas a qualquer tempo, caso o consumidor apresente fato que assim o justifique.

14 NOVA NIP Fases da NIP II. Fase de Análise Fiscalizatória: Esta fase se aplica somente às demandas NIP Assistenciais que atenderem aos seguintes critérios (Art. 11), e ocorre ainda no âmbito da NIP: Demandas com retorno do consumidor informando que a questão não foi solucionada pela operadora; Demandas sem resposta da OPS; Demandas com relato de realização no SUS; Demandas com relato de realização por liminar judicial; Demandas Institucionais.

15 NOVA NIP Fases da NIP Será elaborado relatório conclusivo para todas as demandas na fase de análise fiscalizatória, determinando(art. 12): Afinalizaçãodademanda(NPouRVE);ou A abertura de processo administrativo sancionador(núcleo). As demandas NIP Não Assistenciais que atenderem aos critérios estabelecidos no art. 11 serão direcionadas automaticamente para abertura de processo administrativo sancionador, sem análise individual na NIP(Art. 16, caput); As demandas NIP Não Assistenciais cujo tema indique infração de natureza potencialmente coletiva (reajuste por variação anual de custos e redimensionamento de rede hospitalar) também serão direcionadas para abertura de processo administrativo sancionador (Art. 16, parág. único), independente do retorno do consumidor.

16 NOVA NIP Monitoramento da Garantia de atendimento A NOVA NIP não altera os critérios do Monitoramento da Garantia de Atendimento; Apenas as demandas de NIP Assistencial com classificação RVE e Núcleo serão computadas para o Monitoramento da Garantia de Atendimento.

17 NOVA NIP Indicador de Fiscalização ARN nº 343/2013prevê a criaçãode umindicadorde fiscalizaçãoque passará a utilizar todas as demandas NIP para fins de monitoramento do mercado de saúde suplementar; O indicador de fiscalização será composto pelos indicadores NIP assistencial e NIP não assistencial, e será regulamentado por Instrução Normativa específica.

18 NOVA NIP Fluxo Geral

19 NOVA NIP Fluxo NIP Assistencial

20 NOVA NIP Fluxo NIP Não Assistencial

21 NOVA NIP Status de Finalização NIP NIP ASSISTENCIAL Status de Finalização: Finalizada NIP Assistencial Resolvida Análise Fiscalizatória NIP ASSISTENCIAL Resolvida(RVE) Finalizada NIP Assistencial Não Resolvida* Análise Fiscalizatória NIP ASSISTENCIAL Não Resolvida(NÚCLEO) Finalizada Não Procedente Análise Fiscalizatória- Não Procedente(NP) Finalizada NIP Assistencial Inativa(INATIVA) Finalizada N/A Análise Fiscalizatória- Dados Insuficientes Análise Fiscalizatória- Beneficiário não pertence à Operadora Análise Fiscalizatória Duplicidade NIP NÃO ASSISTENCIAL Status de Finalização: Finalizada NIP Não Assistencial Inativa(INATIVA) Finalizada NIP Não Assistencial Não Resolvida(NÚCLEO)* * Nesses casos, as demandas serão encaminhadas para um dos Núcleos da ANS, para continuidade da apuração.

22 Obrigado! GGART Diretoria de Fiscalização DIFIS 22