AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR SECRETARIA NACIONAL DO CONSUMIDOR. Denise Domingos Diretoria de Fiscalização Brasília - 09/10/2013

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1 AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR E SECRETARIA NACIONAL DO CONSUMIDOR Denise Domingos Diretoria de Fiscalização Brasília - 09/10/2013

2 MONITORAMENTO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO HISTÓRICO

3 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO Aspectos Históricos do Monitoramento CENÁRIOS ENCONTRADOS... Elevado índice de reclamações por nega=va de cobertura; Dificuldades de acesso à cobertura assistencial contratada pelos beneficiários; U=lização da No=ficação de Inves=gação Preliminar NIP como prá=ca de mecanismo de regulação; e Tempo de espera excessivo para prestação da assistência ao beneficiário. 3

4 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO Aspectos Históricos do Monitoramento NECESSIDADES IDENTIFICADAS... Estabelecer um limite de tempo entre a autorização para a realização de exames e procedimentos e a efe=va realização; Definir critérios para avaliar se um plano de saúde oferece profissionais, clínicas, laboratórios e hospitais suficientes para atender aos consumidores e se u=liza mecanismo de regulação adequados. PERSPECTIVAS PARA O SETOR REGULADO... Atendimento adequado e oportuno; Obtenção de informações sobre a garan=a do acesso para análises; Disponibilização de informações ao consumidor que o orientem no momento de escolher um plano de saúde; e EsXmulo à compe=ção no mercado. 4

5 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO Aspectos Históricos do Monitoramento AÇÕES PRÉVIAS JUN/JUL 2010 AGO/2010 JAN/2011 FEV/MAR 2011 Pesquisa com operadoras sobre Prazo Médio de Assistência na Saúde Suplementar; Discussões internas; Realização da Consulta Pública nº 37 sobre norma de Garantia de Atendimento dos Beneficiários: foram contribuições; MAI/JUN Conciliação e análise das contribuições 5

6 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO Aspectos Históricos do Monitoramento RESULTADO JUN/2011 Publicação da Resolução Normativa RN nº 259/2011 Define os prazos máximos de atendimento para garantia do acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, observando o município de demanda, área geográfica de abrangência e área de atuação do produto. 6

7 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO Definição Garantia de Atendimento A garantia de acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, para atendimento integral das coberturas previstas na Lei nº 9.656, de 1998, e em seus regulamentos, bem como nos contratos, na forma da RN nº 259, de 2011.

8 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO Limites Máximos de Atendimento Consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia); Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião- den=sta. Consulta nas demais especialidades médicas; em dias úteis 03 dias 07 dias 10 dias 14 dias 21 dias Ø Serviços de diagnós=co por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial. 8 Ø Consulta/Sessão: Fonoaudiólogo; Nutricionista; Psicólogo; TO; e Psicólogo Ø Demais serviços de diagnós=co e terapia em regime ambulatorial; Ø atendimento em regime de hospital- dia Ø Procedimentos de alta complexidade PAC; Ø Atendimento em regime de internação ele=va.

9 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO Normativos Resolução Normativa RN nº 259/2011, alterada pela RN 268/ Instrução Normativa IN/DIPRO 38/2012 Evolução Avaliar o cumprimento das regras dispostas na RN 259/2011 e detectar desconformidades que possam constituir risco à qualidade na dimensão acesso ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde Instrução Normativa IN/DIPRO 42/2012 Amplia o escopo (assuntos) das demandas analisadas para o monitoramento, a fim de torná-lo mais eficiente. 9

10 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO Principais Aspectos dos Normativos IN/DIPRO 38/2012 IN/DIPRO 42/2013 Avaliadas operadoras com reclamações (NIPs) referentes a prazo máximo de atendimento; Ampliação do escopo das demandas analisadas no monitoramento, passando a considerar os demais assuntos; NIPs classificadas como RVE ou encaminhadas aos Núcleos da ANS; NIPs finalizadas dentro do período de avaliação; Desconsideradas as NIPs julgadas não procedentes, não se aplica ou não finalizadas; Operadoras comparadas com a média de reclamações das operadoras do seu porte e segmento (P, M e G); NIPs classificadas como RVE ou encaminhadas aos Núcleos da ANS; NIPs originadas dentro do período de avaliação; Desconsideradas as NIPs julgadas não procedentes, não se aplica ou não finalizadas; Operadoras comparadas em relação à mediana de reclamações das operadoras do seu segmento e intervalo de beneficiários (P, M. G1. G2. G3); Apenas recuperação total. Recuperação parcial ou total. 10

11 MONITORAMENTO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO ORIGEM DOS DADOS

12 Cadastro de Demandas NIP As demandas são classificadas em temas no Sistema Integrado de Fiscalização, de acordo com o relato do consumidor. Atualmente os temas são: Carência Doença ou Lesão Preexistente, CPT ou Agravo Gerenciamento das Ações de Saúde por parte da Operadora (autorizações prévias, franquia e outros mecanismos de regulação ) Prazos Máximos para Atendimento (An=ga garan=a de atendimento ) Rede de Atendimento (rede conveniada) Reembolso Rol de Procedimentos e Coberturas (geográfica e assistencial) FONTE: GGART/DIFIS (exceto o que está em verde)

13 Formulário Eletrônico Atendimento Pessoal NIP Disque ANS Demanda de reclamação: Negativa de Cobertura + OPS cadastrada na NIP Prazo para resposta: 5 dias úteis Prazo para resposta: 10 dias úteis Notificação automática à OPS Comunicação automática com Consumidor ( ou Ativo) Sim, resolvido ou Sim, DENTRO do prazo Ausência de Resposta Não resolvido ou Resolvido FORA do prazo Demandas Inativas Análise Fiscalizatória NIP * Todas as demandas inativas/ finalizadas podem ser reabertas qualquer tempo. FONTE: GGART/DIFIS

14 OPS responde que autorizou o procedimento Art. 14 Análise Fiscalizatória NIP CHECKLIST: Informação/Reclamação Duplicidade Beneficiário não pertence à OPS Tema não é NIP Análise Técnica NIP Análise Conclusiva NIP [NA] [NP] [RVE] [Núcleo] [NP] [RVE] [Núcleo] OPS responde que NÃO autorizou o procedimento Art. 17 e 18 FONTE: GGART/DIFIS

15 - NIPs Consideradas - NIP Assistencial Data de entrada dentro do período de avaliação (agora sem resíduos); Finalizadas pela Diretoria de Fiscalização; Classificadas como RVE ou como NURANS - NIPs NÃO Consideradas - Ainda não finalizadas; Classificadas como não procedentes, não se aplica ou exceção ; NIP s inativadas.

16 - Importante- GARANTIR O ATENDIMENTO DE SEU CONSUMIDOR; ASSUMIR O ÔNUS DA PROVA DE SUAS OBRIGAÇÕES; SEMPRE FORNECER PROTOCOLO DE ATENDIMENTO AO SEU CONSUMIDOR; NÃO PERDER O PRAZO DE RESPOSTA DA NIP; PRESTAR TODAS AS INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS E JUNTAR OS DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS NO PRAZO DA NIP; ACOMPANHAR O PROCEDIMENTO DA NIP.

17 MONITORAMENTO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO METODOLOGIA

18 Metodologia - Períodos de Avaliação - 1º período 19 de dezembro a 18 de março; 2º período 19 de março 3º período 19 de junho 4º período 19 de setembro a 18 de junho; a 18 de setembro; e a 18 de dezembro.

19 SIF DIFIS Integração entre os Sistemas da ANS NIPs são recebidas no SIF, tratadas e classificadas pela DIFIS SIAGA DIFIS SIAGA captura informações já tratadas no SIF SIAGA identifica beneficiários no SIB (DIDES) SIB DIDES ATENÇÃO!!! CADOP DIOPE RPS DIPRO GGEOP FORMADA A BASE DE DADOS PARA CÁLCULOS DOS ÍNDICES DAS OPERADORAS E DAS MEDIANAS NO SIAGA

20 Metodologia - Cálculos - FAIXA QUATRO = QUATRO PONTOS Índice de cada Operadora (IO) = FAIXA TRÊS = TRÊS PONTOS (2 x NIPs prazo) + demais NIPs x MÉDIA DE BENEFICIÁRIOS FAIXA DOIS FAIXA UM = DOIS PONTOS = UM PONTO Médico-hospitalar Odontológicas 1º Intervalo 1º Intervalo 2º Intervalo 2º Intervalo 3º Intervalo 3º Intervalo 4º Intervalo 4º Intervalo 5º Intervalo FAIXA ZERO = NÃO RECEBE PONTOS

21 Quais são as diferenças no cálculo da IN 38 para a IN 42? Metodologia - Cálculos - FAIXA QUATRO = QUATRO PONTOS Índice de cada Operadora (IO) = FAIXA TRÊS = TRÊS PONTOS (2 x NIPs prazo) + demais NIPs x MÉDIA DE BENEFICIÁRIOS FAIXA DOIS FAIXA UM = DOIS PONTOS = UM PONTO E também mudaram os portes (intervalos) que se param as operadoras: Médico-hospitalar 1º Intervalo Mediana 2º Intervalo 3º Intervalo 4º Única Intervalo 5º Intervalo Odontológicas 1º Intervalo 2º Mediana Intervalo 3º Intervalo 4º Única Intervalo FAIXA ZERO = NÃO RECEBE PONTOS No Futuro

22 Metodologia - Comparações = 8 Manteve- se na Pior Situação = 7 Melhorou = 7 Piorou = 6 Manteve- se Alto

23 MONITORAMENTO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO NÚMEROS E AÇÕES DO MONITORAMENTO

24 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO Dados do Monitoramento TRANSIÇÃO: IN/DIPRO 38/2011 à IN/DIPRO 42/ OPS 13 OPS 24

25 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO Dados do Monitoramento PERÍODO DE TRANSIÇÃO Resultado do 5º Período (IN/DIPRO 38/2011) 16 OPS Ø 05 Operadoras melhoraram seus índices; Ø 06 Operadoras permaneceram na 4ª Faixa; e Ø 05 Operadoras entraram em Portabilidade Especial ou Liquidação Extrajudicial 13 OPS Ø 10 Operadoras convocadas para assinar Termo de Compromisso na ANS; 08 Assinaram > 07 Apresentaram melhora e 01 foi encaminhada para o rito de Direção Técnica; 02 Não Assinaram > Foram encaminhadas para o rito de Direção Técnica e seus produtos permaneceram suspensos. Ø 03 Operadoras não foram convocadas, pois estavam em Portabilidade ou Alienação à época. 25

26 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO Dados do Monitoramento 5º e 6º Períodos ü 212 produtos de 21 Operadoras foram suspensos pela nova metodologia ü 34 produtos de 05 Operadoras já estavam suspensos por não terem apresentado melhora ü 125 produtos de 06 Operadoras foram reativados 26

27 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO Reclamações 1º PERÍODO º PERÍODO º PERÍODO º PERÍODO º PERÍODO º PERÍODO

28 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO Balanço dos 6 Ciclos de Monitoramento da Garantia de Atendimento Suspensão da comercialização de 618 planos de saúde de 73 operadoras por descumprimento dos prazos de atendimento e por negativa de cobertura A medida protegeu 7,9 milhões de consumidores, o que representa 16,3 % do total de beneficiários em planos de assistência médica no Brasil. Atualmente 246 planos de 26 operadoras estão com suspensão da comercialização. 28

29 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA GARANTIA DO ATENDIMENTO Medidas Complementares Intensificação de atendimento a operadoras para esclarecimentos da regulamentação; Implementação de novo fluxo de recebimento e tratamento de reclamações; Aumento da capacidade de atendimento (Disque ANS); Regulamentação da forma de suspensão voluntária da comercialização de produtos; Alteração das regras de concessão de registro de novos produtos; Criação de Grupo Técnico para estudos permanentes visando aprimoramento do monitoramento; Mudanças nas demandas sem protocolo; Criação da figura da reativação parcial de produtos.

30 Obrigada 30