A regulação estatal. Lei nº 9.656/1998 dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde

Transcrição

1 Saúde Suplementar

2 Cadernos EBAPE, Vilarinho, P.F, 2010

3 A regulação estatal Lei nº 9.656/1998 dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde

4 Conselho de Saúde Suplementar CONSU Órgão colegiado, integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde Competências: estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde suplementar; supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); fixar diretrizes gerais para implementação no setor de saúde suplementar; deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo. É presidido pelo Chefe da Casa Civil da Presidência da República e integrado pelos Ministros de Estado da Saúde, da Fazenda, da Justiça e do Planejamento, Orçamento e Gestão

5 Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS É uma autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde criada pela Lei nº 9.961/2000 com a finalidade de regular o setor de planos privados de assistência à saúde. É responsável por normatizar, controlar e fiscalizar as atividades das empresas que comercializam planos de saúde, garantindo a qualidade da assistência prestada aos beneficiários e a sustentabilidade do setor de saúde suplementar.

6 Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS Tem sede no Rio de Janeiro e 12 núcleos de atendimento nas cinco regiões do Brasil Sua instância de decisão deliberativa é a diretoria colegiada, composta por até cinco diretores com mandatos não coincidentes. Diretorias: Normas e Habilitação dos Produtos (Dipro), Normas e Habilitação das Operadoras (Diope), Fiscalização (Difis), Gestão (Diges) e Desenvolvimento Setorial (Dides).

7 ANS 2009 ANS implementa a portabilidade de carências no mercado de saúde suplementar. Com isso, os beneficiários de planos individuais contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656, de 1998 ganharam o direito de mudar de plano de saúde sem a necessidade de cumprir nova carência. É lançado o Guia ANS de Planos de Saúde. O Guia também oferece informações detalhadas sobre produtos e operadoras para quem deseja contratar um plano de saúde.

8 ANS 2011 Súmula Normativa nº 16 - deu o entendimento que é vedado às operadoras utilizar mecanismos que inibam a solicitação de exames diagnósticos complementares pelos prestadores de serviços médicos. Súmula Normativa nº 19 - estabeleceu que a comercialização de planos por parte das operadoras ou de terceiros não pode impedir ou dificultar o acesso ou ingresso do beneficiário em razão de idade, condição de saúde ou por portar deficiência.

9 ANS 2011 RN nº define prazos máximos para o atendimento de beneficiários de planos de saúde; RN nº assegura aos demitidos e aposentados a possibilidade de manutenção do plano de saúde empresarial; RN nº 252, que ampliou a portabilidade de carências, garantindo o direito à mudança de plano de saúde sem cumprimento de novos prazos de carência para mais beneficiários; RN nº 265, que incentiva implantação de programas de envelhecimento ativo, com a possibilidade de descontos nas mensalidades do plano e prêmios.

10 Operadora de plano privado de assistência à saúde Pessoa jurídica constituída sob a modalidade empresarial, associação, fundação, cooperativa, ou entidade de autogestão, obrigatoriamente registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que opera ou comercializa planos privados de assistência à saúde. Modalidade de operadora Classificação das operadoras de planos privados de assistência à saúde de acordo com suas peculiaridades.

11 Autogestão Modalidade na qual é classificada uma entidade que opera serviços de assistência à saúde ou empresa que se responsabiliza pelo plano privado de assistência à saúde destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos de uma ou mais empresas, associados integrantes de determinada categoria profissional, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos. Ex: CASSI, FACHESF, GEAP, INFRAERO, POSTALSAÚDE

12 Cooperativas Cooperativa médica: modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui na forma de associação de pessoas sem fins lucrativos nos termos da Lei nº 5.764/1971, formada por médicos, e que comercializa ou opera planos de assistência à saúde. Ex: UNIMED (351) Cooperativa odontológica - modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui em associação de pessoas sem fins lucrativos nos termos da Lei nº 5.764/1971, formada por odontólogos, e que comercializa ou opera planos de assistência à saúde exclusivamente odontológicos. Ex: UNIODONTO

13 Filantropia Modalidade na qual é classificada a operadora que se constitui em entidade sem fins lucrativos que opera planos de saúde e que tenha obtido certificado de entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS). Ex: SANTAS CASAS

14 Medicina de grupo Modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui em sociedade que comercializa ou opera planos de saúde, excetuando-se as classificadas nas modalidades: administradora, cooperativa médica, autogestão, filantropia e seguradora especializada em saúde. Ex: AMIL, MEDIAL Odontologia de grupo Modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui em sociedade que comercializa ou opera exclusivamente planos odontológicos. Nota: excetuamse as classificadas na modalidade cooperativa odontológica. Ex: AMIL DENTAL, ODONTOPREV

15 Seguradora especializada em saúde Empresa constituída em sociedade seguradora com fins lucrativos que comercializa seguros de saúde e oferece, obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas, ou que comercializa ou opera seguro que preveja a garantia de assistência à saúde, sendo vedada a operação em outros ramos de seguro. Enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano privado de assistência à saúde. Ex: Bradesco Saúde, SulAmérica, Porto Seguro

16 UNIDAS - União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde cerca de 140 instituições OCB Organização das Cooperativas Brasileiras CMB - Confederação das Santas Casas e Hospitais Filantrópicos Cnseg - Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização Fenasaúde Fenasaúde - Federação Nacional de Saúde Suplementar ABRAMGE - Associação Brasileira de Planos de Saúde

17 CNS - Confederação Nacional de Saúde, Hospitais, Estabelecimentos e Serviços A CNS congrega atualmente 8 federações (Fenaess, Fehosul, Feherj, Fehospar, Fehoesc, Fehoesg, Febase e Fehoesp) e 90 sindicatos de saúde em atividade no país, e representa todos os estabelecimentos de serviços de saúde no país.

18 Beneficiário de plano privado de assistência à saúde Beneficiário; Consumidor; Consumidor de plano de saúde; Participante de plano privado de assistência à saúde; Segurado; Usuário; Usuário de plano privado de assistência à saúde. Pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em legislação e em contrato assinado com a operadora de plano privado de assistência à saúde, para garantia da assistência médico-hospitalar e/ou odontológica. O beneficiário de plano privado de assistência à saúde pode ter contrato assinado com mais de uma operadora e/ou em mais de um plano, cada qual constituindo um vínculo diferente.

19 Carência de plano privado de assistência à saúde Período corrido e ininterrupto, determinado em contrato, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano privado de assistência à saúde, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.

20 Carteira de planos privados de assistência à saúde. Conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer dos tipos de planos privados de assistência à saúde, com todos os direitos e as obrigações neles contidos. Caução Garantia, de qualquer natureza, exigida no ato ou anteriormente à prestação do serviço. Era exigida por parte dos prestadores de serviços contratados, credenciados, cooperados ou referenciados das operadoras de planos privados de assistência à saúde e seguradoras especializadas em saúde. Considerava-se como caução: depósito bancário, nota promissória ou quaisquer outros títulos de crédito. A exigência dessa garantia foi proibida pela Resolução Normativa ANS nº 44, de 24 de julho de 2003.

21 Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Cobertura mínima obrigatória de procedimentos e eventos em saúde que deve ser garantida por operadora de plano privado de assistência à saúde de acordo com a segmentação do plano de saúde contratado.

22 DADOS CONSOLIDADOS SAÚDE SUPLEMENTAR Clique para editar o nome do autor Atualizado em Clique para editar o cargo do autor Clique para editar local e data

23 BENEFICIÁRIOS

24 (milhões) Beneficiários de planos privados de assistência à saúde Brasil ( ) 60,0 50,0 40,0 31,0 31,4 31,5 32,1 33,8 35,4 37,2 39,3 41,5 42,6 44,9 46,2 47,7 49,4 50,5 49,7 30,0 20,0 10,0 2,6 3,1 3,7 4,3 5,3 6,2 7,3 9,2 11,1 13,3 14,5 16,9 19,0 20,2 21,2 22,0 0,0 Dez/00 Dez/01 Dez/02 Dez/03 Dez/04 Dez/05 Dez/06 Dez/07 Dez/08 Dez/09 Dez/10 Dez/11 Dez/12 Dez/13 Dez/14 Dez/15 Assistência médica com ou sem odontologia Exclusivamente odontológico Fonte: SIB/ANS/MS - 12/

25 (milhões) Beneficiários de planos de assistência médica por tipo de contratação do plano (Brasil ) 40,0 35,0 Individual ou familiar Coletivo empresarial Coletivo por adesão 30,9 32,6 33,5 33,1 30,0 27,2 29,0 25,0 20,0 17,8 19,5 21,3 23,4 24,7 16,0 15,0 13,7 10,0 5,0 5,7 3,4 7,6 9,3 4,0 6,5 11,3 7,1 4,5 7,8 8,3 5,6 6,4 9,8 8,7 8,9 9,0 9,0 9,1 9,4 9,5 9,7 9,8 9,7 6,6 6,8 7,1 6,9 7,2 6,9 6,6 6,5 6,6 6,8 6,6 0,0 dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13 dez/14 dez/15 Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2015 Nota: Os tipos de contratação classificados como Coletivo não identificado e Não informado foram omitidos do gráfico. 25

26 Taxa de cobertura dos planos privados de assistência médica por municípios (Brasil - dezembro/2015) Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2015 e População - IBGE/

27 Taxa de cobertura dos planos exclusivamente odontológicos, por municípios (Brasil - dezembro/2015) Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2015 e População - IBGE/

28 OPERADORAS

29 Evolução do registro de operadoras (Brasil - dezembro/1999-dezembro/2015) Até dez/99 dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13 dez/14 dez/15 Médico-hospitalares em atividade Médico-hospitalares com beneficiários Exclusivamente odontológicas em atividade Exclusivamente odontológicas com beneficiários Fontes: CADOP/ANS/MS - 12/2015 e SIB/ANS/MS - 12/

30 RECLAMAÇÕES

31 Reclamações (Brasil - Consolidado 2014 e 2015) Total de reclamações 2015: Aumento de 12,83% em relação a jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez Fonte: Tabnet/ANS/MS Data da Extração: 08/03/

32 Notificação de Intermediação Preliminar - NIP (Brasil ) NIP - instrumento de mediação que visa à solução consensual de conflitos entre operadoras e prestadores 83,9% Índice de resolutividade de conflitos sobre negativas de cobertura Ao todo, notificações sendo assistenciais Destas, foram resolvidas por mediação de conflitos De cada 5 notificações recebidas pela ANS, 4 foram resolvidas por mediação de conflitos Fonte: Tabnet/ANS/MS Data da Extração: 08/03/