Agenda Lei /14 Desafios

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2 Agenda Lei /14 Desafios A rede de prestadores cadastrada na ANS

3 Lei /14 - Desafios Aprovada pelo Congresso Nacional e publicada no Diário Oficial da União em 25/06/2014 Início de Vigência: 22 de dezembro de 2014 Alterou os artigos 17, 18 e acrescenta o artigo 17-A na Lei 9656/98 Câmara Técnica de Regulamentação da Lei /14

4 Lei /14 - Desafios Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o 1º do art. 1º desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência

5 Lei /14 - Desafios Artigo 17 da Lei /14 Proposta Inicial Proposta da Unimed do Brasil Provável redação da normativa Substituição do médico cooperado Qualquer prestador, inclusive cooperado Inaplicabilidade de substituição do cooperado (Lei 5764/71, Estatuto Social) Não será necessária a substituição de cooperados

6 Lei /14 - Desafios Artigo 17 da Lei /14 Proposta Inicial Proposta da Unimed do Brasil Provável redação da normativa Forma de comunicação do beneficiário Individualizada, por e/ou SMS Somente pelo Portal Corporativo Portal Corporativo (180 dias) e reativo pelo SAC (call center). A OPS deverá informar via boleto/fatura que a informação estará no portal

7 Lei /14 - Desafios Artigo 17 da Lei /14 Proposta Inicial Proposta da Unimed do Brasil Provável redação da normativa Equivalência de Prestadores Dentro do mesmo bairro do que será substituído. Especialidade por especialidade / Serviço por serviço Dentro da abrangência do produto. Profissional por profissional. Inaplicabilidade se não houver prejuízo ao atendimento (se rede suficiente) Substituição segundo critério da RN nº 259. Profissional por profissional. Serviço por serviço segundo cadastro no CNES

8 Lei /14 - Desafios Art. 17-A. As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos privados de assistência à saúde por pessoas físicas ou jurídicas, independentemente de sua qualificação como contratadas, referenciadas ou credenciadas, serão reguladas por contrato escrito, estipulado entre a operadora do plano e o prestador de serviço.

9 Lei /14 - Desafios 2º O contrato de que trata o caput deve estabelecer com clareza (...): I - o objeto e a natureza do contrato; II - a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste III (...) atos (...) que necessitem de autorização administrativa da operadora; IV - a vigência do contrato e os critérios para prorrogação, renovação e rescisão; V - as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas.

10 Lei /14 - Desafios Artigo 17 da Lei /14 Proposta Inicial Proposta da Unimed do Brasil Provável redação da normativa Contrato por escrito com cooperados Inclusive cooperados Excluir contratos por escrito com cooperados (relação institucional) Não vai obrigar contrato por escrito com cooperados

11 Lei /14 - Desafios Artigo 17-A da Lei /14 Proposta Inicial Proposta da Unimed do Brasil Provável redação da normativa Teor das cláusulas contratuais obrigatórias A ANS deveria regulamentar o teor das cláusulas obrigatórias trazidas pela Lei /14 e utilização de modelo elaborado por entidades (FENAM) Revogação das RNs 42/54/71 e IN 49. A partes devem, consensualmente, definir o teor das cláusulas contratuais As partes definirão o teor das cláusulas, mas a ANS criará vedações (Ex: vai vetar percentual de índices financeiros)

12 Lei /14 - Desafios 3º A periodicidade do reajuste de que trata o inciso II do 2º deste artigo será anual e realizada no prazo improrrogável de 90 (noventa) dias, contado do início de cada ano -calendário. 4º Na hipótese de vencido o prazo previsto no 3º deste artigo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, quando for o caso, definirá o índice de reajuste.

13 Lei /14 - Desafios Artigo 17-A da Lei /14 Proposta Inicial Proposta da Unimed do Brasil Provável redação da normativa Quando a ANS deve definir o índice de reajuste? A ANS deve estabelecer PISO mínimo de reajuste dos contratos com todos os prestadores As partes devem estipular o índice, a atuação da ANS ocorreria em casos excepcionais As partes definirão o critério no contrato. A ANS atuará somente em contratos tácitos e quando o único critério for negociação Ano-calendário: até fim de março as partes negociarão reajustes, que serão aplicados nos respectivos aniversários.

14 Lei /14 - Desafios Artigo 17-A da Lei /14 Proposta Inicial Proposta da Unimed do Brasil Provável redação da normativa Retroatividade e necessidade de Adaptação A Lei /14 se aplicará a todos ao contratos com prestadores, inclusive firmados antes de sua vigência A Lei /14 não pode retroagir aos contratos já firmados / a ANS não pode obrigar a adaptação / prazo de 600 dias caso ocorra adaptação A adaptação será obrigatória apenas nas cláusulas em desacordo com a legislação (ex: periodicidade). O prazo será de 365 dias. Contratos tácitos a partir de 2016 implicarão em multas.

15 Agenda Lei /14 Desafios A rede de prestadores cadastrada na ANS

16 A rede de prestadores cadastrada na ANS Publicação da RN nº 356/14 e IN DICOL nº 46/14: Início de Vigência: 05 de novembro de 2014

17 A rede de prestadores cadastrada na ANS Cuidados com a Rede Hospitalar: IN nº 46/14: A rede de prestadores cadastrada no RPS WEB deve ser idêntica àquela prevista no Guia Médico e no Portal Corporativo da OPS, sob pena de multa. A rede hospitalar é característica informada para o registro de produto compromisso de manutenção ao longo da vigência do plano de saúde; As mudanças na rede hospitalar devem ser comunicadas ao consumidor com 30 dias de antecedência e configuram alterações do produto - deve ser formalizada à ANS pela OPS de acordo com a forma e os procedimentos definidos no artigo 7º IN nº 46/14; O cadastro dos prestadores e suas alterações deverão permanecer na OPS por, no mínimo, 5 (cinco) anos.

18 A rede de prestadores cadastrada na ANS Alterações na Rede Hospitalar: IN nº 46/14: Redimensionamento da rede hospitalar supressão de uma entidade hospitalar da rede, com absorção dos atendimentos pelos demais estabelecimentos hospitalares pertencentes à rede do produto. Depende de autorização da ANS. Art. 2º, inciso III da IN DIPRO nº 46/14 Substituição de entidade hospitalar troca de uma entidade hospitalar pertencente à rede do produto por outra, não pertencente à rede do produto. Deve ser comunicada à ANS. Não depende de autorização. Art. 2º, inciso II da IN DIPRO nº 46/14

19 A rede de prestadores cadastrada na ANS Rede Hospitalar: IN nº 46/14: Valor da TAP: desde 05 de novembro: R$500,00 por produto

20 A rede de prestadores cadastrada na ANS Rede Hospitalar - DIRETA X INDIRETA IN nº 46/14: IMPACTO NO INTERCÂMBIO!!!! Para excluir prestador com exclusão já autorizada para a OPS contratante direta, a OPS que contrata indiretamente deverá encaminhar cópia do ofício emitido pela ANS. Neste caso, não há incidência de TAP Para excluir prestador com exclusão não autorizada para a operadora direta, a operadora deverá realizar o procedimento padrão - com recolhimento da TAP

21 A rede de prestadores cadastrada na ANS IN nº 46/14: Suspensão Temporária de Serviços da Rede Hospitalar: Obrigação de comunicar os beneficiários, informando o período estimado da suspensão e indicando os demais prestadores da rede que suprirão os serviços indisponíveis Garantir o atendimento integral das coberturas contratadas, inclusive o cumprimento dos prazos de atendimento definidos na RN nº 259 Manter documento que comprove a suspensão temporária do atendimento no prestador, para eventual fiscalização da ANS

22 A rede de prestadores cadastrada na ANS Rede NÃO Hospitalar: IN nº 43/13: A rede cadastrada no RPS WEB deve ser idêntica àquela prevista no Guia Médico e no Portal Corporativo da OPS Não é característica do produto A atualização deve ser feita via XML e envolve os seguintes procedimentos (IN DIPRO Nº 43/13): Cadastramento de NOVOS prestadores na rede da OPS Exclusão da rede da OPS de prestadores não hospitalares Atualização de dados dos prestadores

23 A rede de prestadores cadastrada na ANS Sanções por descumprimento: Art. 20. Operar produto de forma diversa da registrada na ANS: Sanção advertência; multa de R$ ,00. Art. 87. Deixar de observar a equivalência na substituição de entidade hospitalar integrante da rede prestadora: Sanção multa de R$ ,00. Art. 88. Redimensionar rede hospitalar, por redução, sem autorização da ANS: Sanção multa de R$ ,00. * * Natureza coletiva: artigo 11 da RN nº 124/06

24 Reflexão Responsabilidade de cada singular em manter sua rede de prestadores devidamente atualizada no PTU A400, evitando sanções não só para a sua operadora, mas também para todas as coirmãs do sistema Unimed...

25 Obrigado! Daniel Infante Januzzi de Carvalho Advogado