IMPACTO DAS RESOLUÇÕES NORMATIVAS 195, 200 e 204 EDITADAS PELA ANS

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1 IMPACTO DAS RESOLUÇÕES NORMATIVAS 195, 200 e 204 EDITADAS PELA ANS

2 RN 195 Vigência: (alterada pelas RNs 200 e 204); Objetivos: a) classificar e disciplinar as características dos planos privados de assistência à saúde; saúde; b) regulamentar a contratação dos planos de c) instituir regras para a orientação dos beneficiários sobre a contratação dos planos de saúde.

3 RN 200 e RN 204 Objetivos: a) alterar dispositivos da RN 195; b) prorrogar o prazo de vigência da RN 195 para

4 APLICABILIDADE DAS RESOLUÇÕES Todos os contratos celebrados a partir de ; Contratos regulamentados celebrados antes de , porém adequados às regras constantes da RN 195, RN 200 e RN 204. Atingem todos os tipos de contratação: a) Plano Individual e/ou Familiar; b) Plano Coletivo Empresarial; c) Plano Coletivo por Adesão.

5 ADEQUAÇÃO DOS CONTRATOS Faculdade do cliente; Operadoras sempre deverão obedecer o desejo do cliente; Regras novas passam a vigorar imediatamente; Datas contratuais (aniversário e data-base para reajuste) permanecem inalteradas; Não poderá haver revisão dos preços em razão exclusivamente da adequação; Poderá haver revisão de preços em decorrência de inclusão de serviço adicional ou segmentação; Reclassificação; Adequação dos produtos registrados IN 22.

6 CONSEQUÊNCIAS NÃO ADEQUAÇÃO Contrato vigente permanece em pleno vigor; Inaplicabilidade das novas regras; Vedadas novas inclusões no contrato, EXCETO: a) NOVOS filhos; b) NOVOS cônjuges.

7 PRINCIPAIS TEMAS ABORDADOS 1. Classificação dos tipos de contratação; 2. Carências; 3. Cobertura parcial temporária; 4. Cobrança das contraprestações pecuniárias; 5. Vedação de seleção de riscos; 6. Aviso-prévio para rescisão do contrato sem justo motivo; 7. Responsabilidade pela exclusão e suspensão da assistência à saúde dos beneficiários do contrato; 8. Reajustes; 9. Forma de contratação; 10. Plano de Inativos; 11. Orientações aos beneficiários.

8 CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE 1. Individual e/ou Familiar: Pessoas naturais e familiares; Livre adesão; CONTRATAÇÃO A extinção do vínculo do Titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.

9 CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE CONTRATAÇÃO 2. Coletivo Empresarial: Antes: a) totalidade ou maioria da massa; b) adesão automática na data da contratação do plano ou quando do ingresso na pessoa jurídica; c) qualquer PJ - beneficiários com vínculo empregatício, sindical ou associativo. Hoje: a) sem necessidade de inclusão da totalidade ou maioria absoluta da massa populacional; b) sem necessidade de adesão automática; c)beneficiários com vínculo empregatício ou estatutário, podendo abranger também: sócios, administradores, demitidos e aposentados, agentes políticos, trabalhadores temporários, estagiários e menores aprendizes.

10 CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE CONTRATAÇÃO 3. Coletivo Por Adesão: Antes: a) adesão espontânea da massa populacional; b) qualquer PJ - beneficiários com vínculo empregatício, sindical ou associativo. Hoje: a) permanece a adesão espontânea da massa populacional; b) apenas para as PJ relacionadas na RN beneficiários com vínculo profissional, classista ou setorial. Obs.: As Pessoas Jurídicas relacionadas na RN 195 somente poderão contratar planos coletivos quando constituídas há pelo menos 1 ano (exceto: conselhos regionais e entidades de classe, sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações)

11 CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE CONTRATAÇÃO 4. Diferença principal entre os tipos de contratação coletivos: Antes: Hoje: Jurídicas. forma de adesão (oportunidade e quantidade); apenas vínculo dos beneficiários com as Pessoas 5. Legitimidade da pessoa jurídica contratante e condição de elegibilidade do beneficiário: responsabilidade exclusiva da operadora.

12 CARÊNCIAS 1. Coletivo Empresarial: Antes: - contrato com menos de 50 vidas carências permitidas, independente da data de inclusão; - contrato com 50 vidas ou mais carências vedadas, independente da data de inclusão; Após: - contrato com menos de 30 vidas carências permitidas, independente da data de inclusão; - contrato com 30 vidas ou mais carências vedadas, exceto se a adesão ocorrer após 30 dias da vigência do contrato ou da condição que propiciou o ingresso ao plano de saúde.

13 CARÊNCIAS 2. Coletivo por Adesão: Antes: carências permitidas, independente da data de inclusão e do número de usuários inscritos; Hoje: carências vedadas, exceto se a adesão ocorrer após 30 dias da vigência inicial do contrato ou do aniversário do contrato, para aqueles que obtiverem sua condição de elegibilidade após aquele prazo. 3. Individual e/ou familiar: não houve alteração. São permitidas todas as carências legais

14 COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA 1. Coletivo Empresarial: Antes: válida somente para os contratos com menos de 50 vidas; Hoje: CPT vedada, exceto se adesão ocorrer após 30 dias da vigência do contrato ou da condição que propiciou o ingresso ao plano de saúde.

15 COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA 2. Coletivo por Adesão: Antes: válida somente para os contratos com menos de 50 vidas; Hoje: CPT válida, independente da data de adesão e do número de beneficiários inscritos. 3. Individual e/ou familiar: não houve alteração. É permitida a CPT para as doenças ou lesões preexistentes.

16 COBRANÇA DAS CONTRAPRESTAÇÕES As cobranças deverão ser endereçadas sempre para a empresa contratante, inclusive quando relativas à coparticipação; Todos os planos coletivos passam a ser com patrocínio; Exceções: a) Inativos; b) Autogestões; c) Entes da administração direta e indireta. Preços diferentes por localidade ou por classe de beneficiário: prática vedada ou permitida?

17 VEDAÇÃO DE SELEÇÃO DE RISCOS Para vínculo de beneficiário aos planos de privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial não serão permitidas quaisquer outras exigências que não as necessárias para ingressar na pessoa jurídica contratante.

18 AVISO-PRÉVIO RESCISÃO DO CONTRATO Prazo para rescisão sem justo motivo 60 dias; Rescisão sem justo motivo vedada antes do término do prazo inicial da vigência; Multa por rescisão antecipada permitido ou vedado?

19 EXCLUSÃO OU SUSPENSÃO DO ATENDIMENTO À SAÚDE Responsabilidade: a decisão de exclusão ou suspensão do atendimento médico ao usuário caberá somente à pessoa jurídica contratante; Exceções: a) fraude; b) perda da condição de elegibilidade; c) inadimplência (PF)

20 REAJUSTES Reajuste: variação positiva da mensalidade; Periodicidade mínima obrigatória: 1 ano, inclusive para o reajuste por sinistralidade; Inaplicabilidade: Esta regra não se aplica para variações por mudança de faixa etária; Aporte Financeiro: Permitido ou vedado?; Percentuais diferentes: Vedado dentro de um mesmo produto; Produtos em Custo Operacional não se considera reajuste a variação da contraprestação pecuniária em plano com preço pós estabelecido.

21 FORMA DE CONTRATAÇÃO É permitida a reunião das pessoas jurídicas (desde que enquadradas na RN 195) para contratação de plano de saúde coletivo, de acordo com as seguintes hipóteses: Diretamente com a operadora; Com a participação de administradora de benefícios, nos termos da RN 196; Com a participação da administradora de benefícios na qualidade de estipulante do contrato assistencial, desde que esta assuma o risco decorrente da inadimplência da pessoas jurídica contratante, com a vinculação de ativos garantidores suficientes para tanto.

22 PLANO DE INATIVOS Antes: Coletivo por adesão; Hoje: Coletivos empresarial. Obs.: Quando a Pessoa Jurídica optar por contratação de planos de ativos e inativos separados, ambos deverão ter o tipo de contratação coletivo empresarial e ser firmados com a mesma operadora.

23 ORIENTAÇÃO AOS BENEFICIÁRIOS Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde MPS entrega antes da contratação ou adesão; Guia de Leitura Contratual GLC entrega após a contratação ou adesão; Instrução Normativa 20; Operacionalidade inviável para as operadoras, principalmente quando se tratar de planos coletivos com elevada movimentação de beneficiários.

24 OBRIGADO E SAÚDE A TODOS! Central Nacional Unimed Núcleo de Contratos - Equipe Jurídica João Paulo Junqueira e Silva joaosilva@centralnacionalunimed.com.br (11)

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