Oficina ANS realizada em Brasília

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1 Oficina ANS realizada em Brasília A Unimed Federação Minas marcou presença na Oficina de Regulação de Planos coletivos e outros temas, realizada pela ANS, em Brasília (DF), no dia 25 de maio, ocasião em que foram debatidos os temas como: o monitoramento da atualização de rede de prestadores das operadoras; reajuste de planos coletivos - RPC; RN 279 aposentados e demitidos e RN 195 contratação de planos de saúde, elegibilidade para contratação. Novas edições desta oficina acontecerão em Recife e em Florianópolis, nos dias 6 e 22 de junho respectivamente, das quais ao final, a ANS irá disponibilizar todas as apresentações em sua página na internet. Naquela oportunidade, foram esclarecidos pela ANS os modos de atualização da rede de prestadores das operadoras, estabelecido nas instruções normativas IN DIPRO 43 e 46, bem como sobre a substituição de rede hospitalar e redimensionamento por redução. Esclareceu ainda que o assunto substituição de prestadores hospitalares está sendo debatido pelo Comitê de Regulação da Estrutura dos Produtos e conta com a contribuição das operadoras no envio de sugestões para ggrep.dipro@ans.gov.br. De acordo com a ANS o próximo passo será instituir o monitoramento da rede das operadoras desta forma orientamos sobre a necessidade de se promover os ajustes periódicos na rede seja direta e indireta mediante o envio para a ANS dos arquivos xml conforme prevê a IN 43, bem como da rede hospitalar cuja atualização ocorre por meio de ofícios (IN DIPRO 46). Seguem abaixo resumo das discussões ocorridas na Oficina da ANS: Reajuste de planos coletivos por meio do aplicativo RPC foram repassadas as orientações para que as operadoras verifiquem no site da ANS em: Espaço da Operadora à Compromissos e Interações com a ANS à Conferência dos Comunicados de Reajuste de Planos Coletivos se foram comunicados os reajustes de todas as empresas contratantes dos planos coletivos, considerando

2 que a ANS anualmente realiza o monitoramento dos reajustes, a falta do envio do comunicado pela operadora esta é notificada pela Agência. Inclusive, a ANS informou que desenvolveu um relatório em que facilitará para as operadoras verificarem qual produto deixou de informar o reajuste. Sendo prestados os seguintes esclarecimentos: RPC - Comunicados de reajuste de planos coletivos: Se a operadora informou que o reajuste está em negociação e no decorrer desta negociação ocorrer o cancelamento do contrato, a operadora deverá cancelar o comunicado que foi enviado informando que o contrato estava em negociação do reajuste; Reajuste aplicado de forma retroativa no ano seguinte não haverá alteração de data base; Reajuste aplicado de forma não retroativa a data do aniversário do contrato, não altera a data base, desde que a operadora informe o período do reajuste terminando a aplicação no mês anterior ao início do próximo reajuste, ou seja, na data base do contrato. ex: se o aniversário do contrato for janeiro e finalizar a negociação em junho a aplicação será de junho a dezembro, mantendo a próxima data base para novo início de aplicação em janeiro; É permitida a alteração da data base do contrato, desde que seja mantida a periodicidade mínima de 12 meses entre a aplicação de um reajuste e outro e seja formalizada por meio de aditivo contratual; Reajuste já comunicado para a ANS em que posteriormente a contratante ajuíza ação e é concedida liminar para não aplicação é necessário cancelar o reajuste informado e inserir na justificativa técnica o motivo; Caso posteriormente em instância recursal a operadora consiga que seja aplicado um percentual de reajuste, será necessário informar no RPC, inclusive esclarecer na justificativa técnica. Da mesma forma caso, a liminar judicial conceda a redução no percentual proposto e a informação já tenha sido enviada para a ANS é necessário realizar a correção do percentual de reajuste aplicado por meio do RPC. RN Aposentados e demitidos De acordo com a ANS esta irá atualizar o FAQ sobre a RN 279 com as novos questionamento apontados pelas operadoras. O mesmo plano de saúde contratado para os empregados ativos será o mesmo dos inativos em cobertura assistencial (segmentação); Aposentado que contribuiu para o plano por mais de 10 anos e continuou trabalhando na mesma empresa e venha falecer, os dependentes inscritos no plano poderão usufruir do direito de permanência previsto no art. 31 da Lei 9.656/98 por prazo indeterminado; Mudança de operadora pela empresa contratante deve alcançar toda a massa de beneficiários (empregados e ex-empregados) inclusive deve ser somado os períodos de contribuição decorrente da contratação do empregador com mais de uma operadora;

3 Na contratação do plano coletivo é necessário apresentar o cálculo do preço por faixa etária, e o beneficiário deverá ter acesso ao custo por faixa etária, de forma a haver clareza e transparência na relação contratual; Foi esclarecido que o contrato em que há a previsão de inclusão do sócio da pessoa jurídica contratante se este sai da sociedade não terá direito a manutenção no plano de saúde, todavia, se o sócio aposentar terá direito de manutenção no plano de saúde; A RN 279 prevê o direito do aposentado e demitido e seus dependentes vinculados ao plano, durante o período de manutenção exercer a portabilidade especial de carências a) no período compreendido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente; ou b) no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário Na hipótese prevista na letra b foi esclarecido que o beneficiário poderá requerer a portabilidade até o dia anterior ao término da condição de beneficiário, ou seja, com um dia antes do término poderá exercer a portabilidade especial. Em quaisquer das hipóteses citadas a operadora é obrigada a comunicar o ex-empregado formalmente. Nos casos de invalidez temporária em que o beneficiário passa a receber auxílio doença, o seu contrato de trabalho apenas permanece suspenso, devendo ser mantido no plano de saúde. A operadora que aceitar a exclusão do beneficiário no plano nestes casos afastamento por motivo de doença poderá sofrer penalidade aplicada pela ANS. Inclusive a Súmula 440 TST garante o direito de manutenção no plano de saúde do empregado afastado por motivo de doença; A exclusão de beneficiários por demissão ou aposentadoria a pedido do empregador a operadora deverá exigir as informações previstas no artigo 11 a RN 279; No caso de suspensão de contrato coletivo por inadimplência da contratante, é vedada a suspensão de cobertura aos inativos adimplentes, uma vez que estes são responsáveis integralmente pelo pagamento; No caso de inadimplência dos inativos, não há que ser falado em suspensão ou rescisão do contrato, devendo a operadora seguir a regra de exclusão de beneficiário prevista no contrato. Caso seja informado no contrato que a exclusão por inadimplência será adotada as mesmas regras estabelecidas para o plano individual/familiar a operadora deverá notificar nos termos previstos na Lei 9656/98; Trabalhadores temporários que contribuírem para o plano de saúde se forem demitidos ou aposentarem ou durante o curso do contrato de trabalho temporário terão direito a manutenção ao disposto nos artigos 30 ou 31 respectivamente. Entretanto, se o desligamento se der por término do contrato temporário não farão jus ao benefício de manutenção no plano de saúde. RN Legitimidade e elegibilidade para contratação do plano de saúde

4 Caberá à operadora verificar a legitimidade e elegibilidade de beneficiários com o tipo de contratação do plano de saúde. Havendo o ingresso de beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade previstos nos artigos 5º e 9º da RN 195 constituirá vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar conforme prevê o art. 32 desta RN. A Federação Minas durante a oficina questionou a ANS sobre a contratação de plano de saúde por: micro empreendedor individual (MEI); Produtor Rural que possui CEI, Cartórios Extrajudiciais que possuem CEI e CNPJ foi esclarecido o seguinte: - Que hoje tais pessoas jurídicas não podem contratar o plano coletivo por não haver elegibilidade. Informou que este assunto está sendo discutido pela Diretoria Colegiada e em breve será publicada regulamentação sobre o assunto. - Já em relação aos cartórios extrajudiciais a Federação no final de setembro de 2016 enviou ofício para a ANS solicitando o parecer, foi esclarecido que o assunto foi direcionado para Procuradoria da ANS elaborar parecer. Acesse aqui o ofício enviado para a ANS. - Em relação ao produtor rural segue Fale Conosco respondido pela ANS a Federação: Registro de Atendimento nº / Protocolo Fale Conosco nº Consulta: Prezados Senhores, Solicitamos esclarecer quanto à contratação de plano de saúde coletivo empresarial por produtor rural com cadastro específico no INSS (CEI) e com funcionários em regime de CLT, nos seguintes casos: a) Produtor Rural constituído como pessoa jurídica, com registro de empresas mercantis perante a Junta Comercial, porém NÃO possui CNPJ, mas são cadastrados no CEI para recolhimento de encargos de seus empregados possui elegibilidade para contratação do plano para vínculo de tais empregados? b) Produtor Rural pessoa física, sem registro no CNPJ, porém possui empregados em regime CLT, da qual recolhe os encargos trabalhistas através do seu cadastro no CEI no INSS este possui elegibilidade para contratar o plano de saúde empresarial para vínculo de tais empregados? É importante pontuar que no Estado de Minas Gerais, temos diversas regiões agrícolas com Produtores Rurais que sempre buscam a contratação do plano coletivo para seus empregados, porém a maioria destes não possuem CNPJ, mas se cadastraram no CEI. Solicitamos que a ANS nos informe com maior brevidade as perguntas acima para que as operadoras Unimeds no Estado de Minas Gerais possam disponibilizar o plano coletivo aos interessados e garantir as coberturas aos empregados destes. Resposta da ANS:

5 Em resposta à demanda encaminhada à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, informamos que, o entendimento atual é que não se pode firmar contrato de plano de saúde com as pessoas físicas mencionadas pelo fato de não serem considerados pessoa jurídica, nos termos do caput do art. 5º, nos casos de coletivo empresarial, ou caput do art. 9º, nos casos de plano coletivo por adesão da RN 195/09. No entanto, referida contratação está sendo objeto de estudo por parte desta Agencia, conforme pode ser observado no link O Núcleo Regulatório da Unimed Federação Minas está à disposição para os esclarecimentos de dúvidas por meio do telefone (31) ou por nucleoregulatorio@unimedmg.coop.br.