ATENDIMENTO OPERADORAS ANS. Interrupção de internação de beneficiários

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1 ATENDIMENTO OPERADORAS ANS A Agência Nacional de Saúde Suplementar respondeu consultas realizadas pela Unimed Federação Minas a respeito de assuntos previstos na regulamentação, conforme segue abaixo: FALE CONOSCO ANS nº: Interrupção de internação de beneficiários Consulta ANS: O artigo 13, parágrafo único da Lei 9656 prevê que para os produtos contratados individualmente é vedado a suspensão ou rescisão unilateral do contrato em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular. Considerando que a redação prevista na Lei se aplica aos planos contratados individualmente, solicitamos esclarecer qual entendimento da ANS em relação aos planos coletivos em que a empresa responsável pelo pagamento do plano de saúde estiver inadimplente após ter sido diversas vezes notificada para pagamento, sem ter sido pago como ficará a situação de beneficiários que estiverem em curso uma internação? Caso a operadora ofereça ao beneficiário a contratação de plano individual/familiar nos termos da Súmula 21 da ANS para dar continuidade no tratamento/internação e não for aceito, poderá haver a interrupção da internação? Resposta ANS: Em resposta à correspondência eletrônica encaminhada à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, informamos que, partindo do pressuposto que as internações devem ser previamente autorizadas pela operadora de plano de saúde, entende-se que a responsabilidade pelo pagamento da internação deve ser imputada à operadora que autorizou a referida internação e neste ato se responsabilizou pelo seu pagamento até o final. O fato gerador do evento, nesse caso a internação, ocorreu durante a cobertura, sob a responsabilidade da operadora, por esta razão, a operadora deverá dar cobertura até o fim do evento, ou seja, até a alta da internação. Ressalte-se que as partes devem convencionar os termos de cumprimento do contrato, sem prejuízos aos consumidores assistidos, especialmente em relação às garantias de continuidade do serviço assistencial já em curso, sendo vedada a limitação temporal de internação hospitalar na cobertura contratada, de

2 acordo com art. 1º, inciso I da Lei nº 9.656, de 03/06/1998 e art. 17 caput da RN n.º 195/2009. Portanto, o que for convencionado no contrato, deve garantir a assistência ao consumidor. Assistência ao RN nos 30 primeiros dias do nascimento- Plano c/ obstetrícia FALE CONOSCO ANS nº: Consulta ANS: Gentileza esclarecer quanto a seguinte situação: - Um recém-nascido de pai ou mãe, beneficiários de plano de saúde ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, os quais ainda não tenham cumprido a carência de 180 dias, terá direito à cobertura do plano nos primeiros 30 dias do nascimento ou o fato do não cumprimento das carências pelo(s) pai(s) isenta a operadora de garantir tal cobertura? Resposta ANS: esclarecemos que de acordo com a previsão descrita na alínea a, do inciso III, do artigo 12 da Lei 9656/98, quando o plano incluir atendimento obstétrico, fica garantida a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto. Desta feita, verifica-se que referida cobertura não foi condicionada ao cumprimento dos prazos de carências pelos pais da criança, motivo pelo qual na hipótese aventada na demanda, a Operadora não pode se isentar do oferecimento de tal cobertura, de cunho obrigatório. FALE CONOSCO ANS nº: Elegibilidade de servidor público contratado Consulta ANS: Nos termos da Lei 8.666/93 a administração pública, para atender a necessidade e excepcional interesse público poderá celebrar contrato administrativo como é o caso da contratação de pessoal (pessoa física) para exercício de uma determinada função, sem que tal pessoa física seja servidor concursado. A RN 195 prevê a hipótese de contratação do plano coletivo empresarial para vínculo estatutário (entes da administração pública). Considerando que a administração pública celebra contrato administrativo para contratação de pessoa física pergunta-se: A pessoa física contratada pela administração pública mediante contrato administrativo possui elegibilidade para inclusão no plano de saúde coletivo empresarial do servidor daquela determinada administração pública? Resposta ANS: Informamos que, conforme dispõe o art. 5º, inciso V da RN n.º 195/2009, o servidor público temporário é elegível para integrar o contrato coletivo empresarial, desde que haja previsão contratual.

3 NOTÍCIAS ANS Ressarcimento: Prorrogado prazo de impugnação do 71º ABI A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que o prazo para apresentação de impugnação referente às notificações do 71º Aviso de Beneficiário Identificado (ABI) foi prorrogado para o dia 8 de novembro de 2018, sendo esta a última data para registro por meio do Protocolo Eletrônico de Ressarcimento ao SUS (PERSUS). Confira os documentos relacionados: Nota Técnica nº 26/2018/COTEC/GEIRS/DIRAD-DIDES/DIDES Ofício-Circular nº: 11/2018/COTEC/GEIRS/DIRAD-DIDES/DIDES Fonte ANS publicado em 04/10/2018 Avisos e-protocolo O protocolo de petição de ressarcimento ao SUS do e-protocolo foi desenvolvido seguindo o padrão do PERSUS 1.0, ou seja, utiliza-se apenas um assunto para receber petições tanto de impugnação quanto de recurso. No dia 17/10, será realizada alteração em produção para dividir o protocolo em dois: Petições de impugnação e Petições de recurso. Haverá impacto para quem usa o programa e-protocolo e para quem usa a API do e-protocolo para integração. Dúvidas enviar para portaloperadoras@ans.gov.br Ressalta-se que a alteração será refletida automaticamente para os peticionamentos já realizados. Para os usuários do sistema e-protocolo: Atualmente o que diferencia o tipo de peticionamento é a informação adicional Instância do Atendimento. A partir do dia 17/10 passarão a serem exibidos dois assuntos: Petição de impugnação e petição de recurso e o campo informação adicional será omitido. Isto é: Atualmente para peticionar uma impugnação deve-se escolher Petições de Impugnação e Recurso e informar a instância 1. Depois do dia 17/10 bastará selecionar Petição de Impugnação. Da mesma forma para peticionar um recurso é necessário escolher Petições de Impugnação e Recurso e informar a instância 2. Depois do dia 17/10 bastará selecionar Petição de Recurso.

4 Para os usuários da API do e-protocolo destinado à integração: Para viabilizar os dois assuntos foi necessário fazer as alterações abaixo na API. Estas alterações entraram no ar hoje (01/10) no ambiente de homologação externa e entrarão no dia 17/10 no ambiente de produção. Desabilitar o serviço atual que recebe protocolos tanto de impugnação quanto de recurso URL da petição de impugnação ou recurso: [host]/[codoperadora]/peticoes/ressarcimento/impugnacoes-recursos Criar dois novos serviços: um responsável por petições de impugnação e outro por petições de recurso URL da petição de impugnação: [host]/[codoperadora]/peticoes/ressarcimento/impugnações URL da petição de recurso: [host]/[ codoperadora]/peticoes/ressarcimento/recursos Fonte: ANS Resoluções Operacionais Resolução Operacional nº / Diretoria Colegiada Dispõe sobre a instauração do Regime de Direção Fiscal na operadora Salutar Saúde Seguradora S/A. Resolução Operacional nº / Diretoria Colegiada Dispõe sobre a instauração do Regime de Direção Fiscal na operadora Porto Alegre Clínicas Ltda. Resolução Operacional nº / Diretoria Colegiada Dispõe sobre a instauração do Regime de Direção Fiscal na operadora Saúde Sim Ltda. Resolução Operacional nº / Diretoria Colegiada Dispõe sobre o encerramento do regime de direção fiscal na operadora Unimed de Feira de Santana Cooperativa de Trabalho Médico. Resolução Operacional nº / Diretoria Colegiada Dispõe sobre a determinação da alienação da carteira da operadora Associação Metropolitana de Assistência à Saúde. Resolução Operacional nº / Diretoria Colegiada Dispõe sobre a extensão da Liquidação Extrajudicial decretada sobre a ex-operadora CIME. Resolução Operacional nº / Diretoria Colegiada Dispõe sobre o restabelecimento da comercialização de planos ou produtos da Operadora UNIODONTO Vitória Cooperativa de Trabalho Odontológico. OBS: As respectivas resoluções estão disponíveis no anexo deste informe.

5 Núcleo Regulatório Gestão Jurídica Telefones (31) /2761/2521