Início de Vigência do Contrato Inscrição Md Plano Tp Plano Proposta Termo Contratante / / Débito Automático:

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1 Início de Vigência do Contrato Inscrição Md Plano Tp Plano Proposta Termo Contratante / / Vencimento: ( ) 05 ( ) 10 ( ) 15 ( ) 20 ( ) 25 ( ) 30 Tipo de Contratação: ( ) Novo ( ) Transferência / Migração Código anterior: Débito Automático: ( ) Sim ( ) Não ( ) Portabilidade ( ) Errata Origem da Venda: ( ) Unimed ( ) Suporte ( ) Univend 1- DADOS DO TITULAR Nome Documento de Identificação Orgão Expedidor / UF CPF Data de Nascimento (dd/mm/aaaa) Sexo Estado Civil Tipo de Carência / / Nome da Mãe Cartão Nacional de Saúde (CNS) Declaração de Nascido Vivo (11 dígitos) Endereço Completo: Rua(R)/Avenida(Av)/Praça(Pca)/Alameda(Al)/Apartamento(AP)/Bloco(Bl)/Quadra(Qd)/Edifício(Ed) Complemento Cidade UF CEP Telefone Celular Telefone Residencial Telefone Comercial Pecúlio de Morte Natural (R$) Pecúlio de Morte Acidental (R$) Auxílio Funeral (R$) Profissão Parentesco* 2- DADOS DO CONTRATANTE Nome Documento de Identificação Orgão Expedidor / UF CPF Data de Nasc. (dd / mm / aaa) Sexo Nome da Mãe / / 3- DADOS DOS DEPENDENTES Nome do Dependente 1 (D-1) Documento de Identificação Orgão Expedidor / UF Parentesco* CPF Data de Nasc. (dd / mm / aaa) Sexo Estado Civil Tipo de Carência Nome da Mãe Cartão Nacional de Saúde (CNS) Declaração de Nascido Vivo (11 dígitos) Nome do Dependente 2 (D-2) Documento de Identificação Orgão Expedidor / UF Parentesco* CPF Data de Nasc. (dd / mm / aaa) Sexo Estado Civil Tipo de Carência

2 Nome da Mãe Cartão Nacional de Saúde (CNS) Declaração de Nascido Vivo (11 dígitos) Nome do Dependente 3 (D-3) Documento de Identificação Orgão Expedidor / UF Parentesco* Nome do Dependente 4 (D-4) Documento de Identificação Orgão Expedidor / UF Parentesco* Nome do Dependente 5 (D-5) Documento de Identificação Orgão Expedidor / UF Nome do Dependente 6 (D-6) Documento de Identificação Orgão Expedidor / UF

3 4- CARACTERÍSTICA DO PLANO (Acomodação/Abrangência) ( ) ENFERMARIA - Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia. Registro ANS. Vide item 7 ( ) APARTAMENTO - Segmentação Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia. Registro ANS. Vide item 7 ( ) NACIONAL ( ) ESTADUAL 5- CARÊNCIAS 5.1 O beneficiário que optar por adquirir novo plano em continuidade ao atual, com acomodação em padrão superior (apartamento) e/ou rede assistencial não prevista, deverá cumprir carência de 180 (cento e oitenta) dias para utilizar as novas coberturas. Caso a internação ocorra durante o prazo de carência autorizado por lei, citado neste item será assegurado à utilização da acomodação e rede antes contratada. IMPORTANTE: Na transferência de contrato com abrangência geográfica ESTADUAL para NACIONAL, o beneficiário cumprirá carência de 180 (cento e oitenta) dias para ser atendido na rede de clinicas e hospitais do Plano Nacional. 6- INICIO DE VIGÊNCIA DO CONTRATO 6.1 O Contratante fica ciente de que está assinando uma proposta, sendo que as partes convencionam que o presente contrato terá duração mínima de 12 (doze) meses, contados da data de assinatura desta Proposta de Admissão, sendo automaticamente renovados por iguais períodos até que haja denúncia do Contratante por escrito com antecedência mínima de 30 (trinta) dias. IMPORTANTE: Para contratos de transferência em que houver a opção por Cobertura Parcial Temporária (CPT), a mesma continua tendo validade frente a essa nova proposta de admissão. 7- PLANO CONTRATADO ( ) /99-1 UNIVIDA ESPECIAL PLUS 1 (S/P) ( ) /99-8 UNIVIDA BÁSICO PLUS 1 (S/P) ( ) /99-2 UNIVIDA BÁSICO PLUS 1 ( C/P) ( ) /99-1 UNIVIDA ESPECIAL PLUS 1 (C/P) ( ) /99-7 UNIMED CIDADE BÁSICO (S/P) ( ) /99-5 UNIMED CIDADE ESPECIAL (S/P) ( ) /99-3 UNIMED CIDADE BÁSICO (C/P) ( ) /99-8 UNIVIDA ALIANÇA (C/P) ( ) /99-1 UNIMED CIDADE ESPECIAL (C/P) ( ) /00-1 UNIFÁCIL BÁSICO (C/P)

4 8- TABELA DE VALORES Faixa Etária Individual Familiar (2 a 3 vidas) Variação entre faixas (%) anos anos anos anos anos anos anos anos anos Acima de 59 anos Valores de Co-participação EXAMES E PROCEDIMENTOS Consultas Exames Grupo 1 Exames Grupo 2 Terapias de Grupo 1 Terapias de Grupo 2 Internação (valor por internamento) VALORES (R$) Informações Importantes a- O custo mensal da assistência médica varia conforme a idade do beneficiário. Quando ocorrer a mudança de faixa etária do beneficiário, será aplicado reajuste conforme a variação percentual das faixas etárias especificadas na tabela acima. b- Taxa de inscrição: o valor da primeira mensalidade será acrescido de R$ 8,00 (oito reais) por beneficiário inscrito. Havendo inscrição de novo beneficiário, será cobrado o mesmo valor para venda nova. c- Os valores da co-participação incidem sobre as consultas eletivas, urgência, emergência e SOS móvel RECIBO Recebemos a quantia de R$ ( ), referente pagamento do plano contratado, conforme item 8 desta proposta de admissão. Mensalidade (s) de R$ Taxa de Inscrição de R$ 9- DADOS DA VENDA Concessionária de Vendas Consultor de Vendas Código Nome Código Nome e Carimbo 20 % 36 % 12 % 10 % 17 % 7 % 30 % 31 % 22 %

5 10- ERRATA DE DADOS CONTRATUAIS Item a ser alterado: Campo a ser alterado: Informações correta: Movimentação ----x----- ( ) Novo ( ) Transferência / Migração ( ) Portabilidade Dados do titular Dados do Contratante Dados: ( ) D-1 ( ) D-2 ( ) D-3 ( ) D-4 ( ) D-5 ( ) D-6 Dia do vencimento da mensalidade e co-participação 11- LEGENDA -----x----- ( ) 05 ( ) 10 ( ) 15 ( ) 20 ( ) 25 ( ) 30 *Parentesco: 01- Titular / 02- Cônjuge / 03- Companheiro / 05- Filho até 21 anos / 06- Filho até 24 anos (faculdade) / 07- Filho Especial / 19- Outros C/P = Com co-participação S/P = Sem co-participação 12- DECLARAÇÃO E ASSINATURA Declaro reconhecer como verdadeiras e válidas as informações aqui fornecidas por mim que são, neste ato, apresentadas como proposta de contratação de prestação de serviços à saúde. Declaro, ainda, ter recebido da Unimed-Sergipe todas as informações sobre as condições gerais do contrato referente a presente proposta, que contempla, entre outros direitos e deveres: a. a cobertura do produto pretendido é limitada ao Rol de Procedimentos Médicos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, de forma taxativa e exaustiva, do qual tomei ciência nesta data b. os serviços assistenciais cobertos pelo plano contratado, somente serão prestados através de médicos cooperados e de hospitais, clínicas ou laboratórios credenciados pela Unimed Sergipe. c. para cada plano de saúde contratado há uma rede credenciada diferente e específica, formada por hospitais, clínicas e laboratórios distintos, ainda que alguns deles possam estar vinculados à Unimed Sergipe e a outras Cooperativas Unimed em outros Estados; d. cada Cooperativa Unimed corresponde a uma Operadora de Planos de Saúde diferente, com Estatuto, administração, patrimônio, CNPJ e Planos de Saúde (produtos) próprios, possuindo sua REDE CREDENCIADA PRÓPRIA E DISTINTA vinculada aos Planos de Saúde que disponibilizam para seus clientes, não havendo relação entre os planos de saúde de uma Unimed, com aqueles disponibilizados por outra Unimed em qualquer lugar do Brasil. e. a possibilidade de rescisão do contrato pelo atraso no pagamento da mensalidade ou co-participação por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não (art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98); f. a aplicação de multa, juros e correção monetária na hipótese da inadimplência no pagamento das mensalidades e coparticipações vigentes à época, bem como a inscrição desse registro em serviços de proteção ao crédito; g. a obrigação quanto à devolução dos cartões de identificação em caso de rescisão contratual. Em caso de apuração de utilização indevida do cartão, após a data de rescisão contratual, as despesas levantadas serão de responsabilidade do contratante; h. caso haja contrato ativo com a Unimed Sergipe de qualquer um dos beneficiários, com data de contratação anterior a esta, o cancelamento deverá ser feito na Unimed Sergipe pelo responsável legal se a contratação for individual ou na empresa contratante se a contratação for empresarial ou coletiva por adesão; i. fui esclarecido sobre a Resolução Normativa nº 254, da Agencia Nacional de Saúde ANS, que dispõe sobre a Adaptação de Contratos e Migração, que tem por finalidade estimular a adequação dos contratos de planos de assistência à saúde firmados até 2 de janeiro de 1999 às regras operacionais e garantias instituídas pela Lei nº 9656, de 03 de junho de 1998; j. recebi o Contrato de Prestação de Serviços Médicos Hospitalar, Guia Médico, Guia de Leitura Contratual e Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde. Nome do Titular / Contratante / Representante Assinatura (deve ser igual à do documento de identificação apresentado)

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