RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO COLETIVO EMPRESARIAL DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

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1 RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO COLETIVO EMPRESARIAL DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA 1. Do tipo de contratação Trata-se de contrato de plano odontológico coletivo empresarial, celebrado entre a ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA. CNPJ/ / , nome fantasia ALLCARE BENEFÍCIOS registrada na ANS sob o no , na qualidade de estipulante, adiante designada simplesmente ALLCARE BENEFÍCIOS, e a AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S. A. CNPJ/MF / , registrada na ANS sob o no , na qualidade de contratada, adiante designada simplesmente AMIL, para fins de cobertura de despesas odontológicas. 2. Da elegibilidade A participação do beneficiário no plano coletivo empresarial depende da comprovação do vínculo com a Câmara dos Deputados mediante a entrega dos documentos comprobatórios à ALLCARE BENEFÍCIOS que, por sua vez, os repassará para a análise da AMIL, a quem caberá aceitar ou recusar a inscrição pretendida. 3. Dos titulares e respectivos dependentes O plano é destinado a atender aos titulares, Secretários Parlamentares e Ocupantes de Cargo de Natureza Especial e seus dependentes diretos (cônjuge e filhos). 4. Da cobertura assistencial Serão cobertas despesas com serviços odontológicos relacionados no Rol de Procedimentos Odontológicos, atualizado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, para tratamento de cobertura do exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos odontológicos de urgência e emergência, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral. 5. Dos prazos de carência São os períodos durante os quais não haverá cobertura assistencial. Os prazos de carências estão definidos em instrumento próprio.

2 6. Da rede credenciada Os atendimentos odontológicos serão realizados na rede credenciada da AMIL. 7. Demais características Segmentação de cobertura, mecanismos de regulação, acesso a rede de prestadores, reembolso, abrangência geográfica do plano e outras encontram-se definidas no contrato coletivo, firmado entre a ALLCARE BENEFÍCIOS e a Câmara dos Deputados. 8. Dos Reajustes As mensalidades do plano odontológico serão reajustadas de acordo como o contrato pactuado entre a ALLCARE BENEFÍCIOS e a AMIL, sendo: 8.1 Reajuste financeiro/sinistralidade: periodicidade anual, sempre no mês de setembro, mês do aniversário do contrato celebrado entre a AMIL e ALLCARE BENEFÍCIOS, independentemente da data de inclusão de cada beneficiário no plano odontológico. Entende-se por sinistralidade a relação entre receitas e despesas geradas por todo e qualquer atendimento solicitado pelo beneficiário. O reajuste por sinistralidade ocorrerá juntamente com o reajuste financeiro anual das mensalidades do plano odontológico, visando à manutenção do seu equilíbrio econômico-financeiro. 9. Da Vigência O prazo de vigência contratual é de 12 (doze) meses, podendo ser renovado por períodos iguais e sucessivos. 10. TERMO DE DECLARAÇÃO, DE CIÊNCIA E DE AUTORIZAÇÃO Na qualidade PROPONENTE TITULAR/RESPONSÁVEL, DECLARO: Todas as informações prestadas de próprio punho neste documento, referentes a mim e/ou aos meus dependentes, são verdadeiras, completas, de meu conhecimento e responsabilidade Que a eventual redução ou compra dos prazos de carências é de total responsabilidade da AMIL, não tendo a ALLCARE BENEFÍCIOS nenhuma ingerência quanto a tal deliberação. A prestação de serviço de assistência odontológica é de exclusiva responsabilidade da AMIL Que, antes do preenchimento e assinatura da Proposta de Adesão, recebi da ALLCARE BENEFÍCIOS o Manual para Contratação de Planos de Saúde-MPS, cujo conteúdo foi por mim lido, compreendido e aceito, sem ressalvas Declaro estar ciente que o Guia de Leitura Contratual (GLC) será disponibilizado por meio eletrônico em endereço por mim indicado.

3 Que recebi uma cópia da Proposta de Adesão. 11. Na qualidade PROPONENTE TITULAR/RESPONSÁVEL, ESTOU CIENTE QUE: 11.1 Que a ALLCARE BENEFÍCIOS e/ou a Amil poderá(ão) solicitar, a qualquer tempo, documentos comprobatórios de todas as informações declaradas, tais como, mas não apenas: comprovante de vínculo junto a Câmara dos Deputados, endereço e etc É minha obrigação manter em dia e integralmente liquidadas as mensalidades do plano odontológico. Caso não ocorra a quitação da mensalidade, deverei entrar em contato com deverei fazer contato com a ALLCARE BENEFÍCIOS pelo telefone: , no máximo em 10 dias (dez) da data do vencimento, a fim de garantir a manutenção da cobertura assistencial contratada A inadimplência por período superior a 10 (dez) dias acarretará o cancelamento automático do plano odontológico 11.4 Em caso de atraso no pagamento da mensalidade, incidirá multa de 2% (dois por cento) sobre o valor fixado e acréscimo de juros de 1% a.m. (um por cento) O montante das mensalidades não pagas constitui dívida líquida certa e exigível, caracterizando título extrajudicial, podendo a ALLCARE BENEFÍCIOS proceder à sua cobrança por via administrativa ou judicial Em caso de exclusão, serei obrigado a devolver os cartões personalizados de identificação do plano odontológico (titular e dependentes) e que as despesas por eventual utilização indevida das coberturas assistenciais, inclusive, por terceiros, serão integralmente por mim assumidas O cancelamento por iniciativa do beneficiário com tempo de contrato inferior a 12 (doze) meses, acarretará em cobrança de multa proporcional a quantidade de meses restantes para o cumprimento do prazo de fidelidade O cancelamento por iniciativa do beneficiário titular deverá ser apresentado à ALLCARE BENEFÍCIOS até o dia 14 (quatorze), sendo o pedido efetivado no 1º. dia do mês seguinte pedido. O cancelamento solicitado após o dia 15 será processado somente no 2º mês subseqüente ao pedido, desde que o contrato esteja adimplente Poderei reingressar no plano odontológico, porém, observando as condições operacionais vigentes, inclusive quanto aos valores de mensalidades e cumprimento de prazos de carência.

4 11.10 Em caso de alteração cadastral (exclusão ou inclusão do titular e de dependente, alteração de endereço residencial, de conta corrente bancária para débito etc.) comunicarei o fato, na Central de Atendimento ao Cliente no telefone , posteriormente seguirei as orientações fornecidas pelo SAC, para efetivação das atualizações,, respondendo por eventuais problemas decorrentes da falta de informações atualizadas. Tais alterações terão vigência a partir do mês subseqüente, desde que recebidas pela ALLCARE BENEFÍCIOS até o dia 14 (quatorze) de cada mês Que receberei da ALLCARE BENEFÍCIOS os cartões personalizados do plano odontológico e o Guia da Rede Credenciada. 12. Na qualidade PROPONENTE TITULAR/RESPONSÁVEL, AUTORIZO: 12.1 Minha inscrição e de meus dependentes no plano odontológico, relacionados na Proposta de Adesão A cobrança das mensalidades por meio de débito bancário conforme Proposta de Adesão, por mim preenchida e assinada A ALLCARE BENEFÍCIOS a me representar e a meu(s) dependentes perante a AMIL e outras pessoas jurídicas, especialmente a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, quanto ao cumprimento e alterações do contrato coletivo do plano odontológico, bem como nos reajustes das mensalidades. Local e Data: / / Assinatura do Proponente Titular/Responsável:

5 ADITIVO A PROPOSTA DE ADESÃO AO PLANO ODONTOLÓGICO AMIL DENTAL, ESTIPULADO PELA ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA. Este aditivo passa a fazer parte integrante das condições gerais e da proposta de adesão nº ao convênio do plano odontológico AMIL DENTAL, com a finalidade de informar os prazos de carência a serem cumpridos. OBJETO Este aditivo tem por finalidade propiciar a todos os beneficiários inscritos na solicitação de adesão, a concessão de redução dos prazos de carência e dos prazos para o início das coberturas de eventos de consultas, radiologia, cirurgia e próteses e manutenção de prótese, prevenção, periodontia, restauração, ortodontia e endodontia. DAS NORMAS PARA O CADASTRAMETO DOS BENEFICIÁRIOS Terão direito aos benefícios deste aditivo o titular e seus dependentes devidamente inscritos na Solicitação de Adesão, observados os planos escolhidos. 1. CARÊNCIAS: 1.1 Para ter direito aos serviços, objeto da proposta de adesão e deste contrato, os BENEFICIÁRIOS INSCRITOS deverão cumprir os períodos de carência ajustados abaixo, devendo observar os seguintes prazos, que passarão a contar a partir da data de início de vigência do plano odontológico: PRC DJ 11 Urgência Consultas Radiologia* Cirurgia Prevenção Periodontia Dentística restauradora Endodontia ESPECIALIDADES DIAS DE CARÊNCIA 01 dia 60 dias 90 dias 90 dias Prótese e Ortodontia *Exceto documentação ortodôntica que segue carência de Ortodontia 240 dias 2 - Os períodos de carência deverão ser cumpridos pelo titular e seus dependentes. 3 -As despesas decorrentes das utilizações efetuadas pelo beneficiário titular e/ou seus dependentes após o cancelamento do plano odontológico é de total responsabilidade do beneficiário titular. Nome do Titular / Responsável: CPF: Local e Data de Assinatura: / / Assinatura do Proponente Titular: