RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO COLETIVO EMPRESARIAL DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

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1 RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO COLETIVO EMPRESARIAL DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA 1. Do tipo de contratação Trata-se de contrato de plano odontológico coletivo empresarial, celebrado entre a ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA. CNPJ/ / , nome fantasia ALLCARE BENEFÍCIOS EM SAÚDE registrada na ANS sob o no , na qualidade de estipulante, adiante designada simplesmente ALLCARE BENEFÍCIOS, e a AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S. A. CNPJ/MF / , registrada na ANS sob o no , na qualidade de contratada, adiante designada simplesmente AMIL, para fins de cobertura de despesas odontológicas. 2. Da elegibilidade A participação do beneficiário no plano coletivo empresarial depende da comprovação do vínculo com a Prefeitura Municipal de Sorocaba, Câmara Municipal de Sorocaba, Serviço Autônomo de Água e Esgoto do Município de Sorocaba, Fundação da Seguridade Social dos Servidores Públicos Municipais de Sorocaba, mediante a entrega dos documentos comprobatórios à ALLCARE BENEFÍCIOS que, por sua vez, os repassará para a análise da AMIL, a quem caberá aceitar ou recusar a inscrição pretendida. 3. Dos titulares e respectivos dependentes O plano é destinado a atender aos titulares, que mantenham vínculo associativo com a Prefeitura Municipal de Sorocaba, Câmara Municipal de Sorocaba, Serviço Autônomo de Água e Esgoto do Município de Sorocaba, Fundação da Seguridade Social dos Servidores Públicos Municipais de Sorocaba e seus dependentes diretos (cônjuge e filhos). 4. Da cobertura assistencial Serão cobertas despesas com serviços odontológicos relacionados no Rol de Procedimentos Odontológicos, atualizado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Conforme descrição abaixo: Operadora: Amil Dental Produto: Dental 100 Consultas eletivas; Urgência 24 horas; Radiologia raios x panorâmicos e periapicais; Cirurgia extração e outras cirurgias orais menores; Dentistica restauração; Endodontia tratamento de canal;

2 Odontopediatria; Pediodontia tratamento de gengiva; Prevenção limpeza, profilaxia e aplicação de flúor; Prótese coroa provisória e definitiva, restauração metálica fundida e núcleo metálico. Produto: Dental 300 Consultas eletivas; Urgência 24 horas; Radiologia raios x panorâmicos e periapicais; Cirurgia extração e outras cirurgias orais menores; Dentistica restauração; Endodontia tratamento de canal; Exames, diagnostico e controle de doenças bucais; Odontopediatria; Pediodontia tratamento de gengiva; Prevenção limpeza, profilaxia e aplicação de flúor; Ortodontia Completa; Prótese coroa provisória e definitiva, restauração metálica fundida e núcleo metálico 5. Dos prazos de carência São os períodos durante os quais não haverá cobertura assistencial. Os prazos de carências estão definidos em instrumento próprio. 6. Da rede credenciada Os atendimentos odontológicos serão realizados na rede credenciada da AMIL. 7. Demais características Segmentação de cobertura, mecanismos de regulação, acesso a rede de prestadores, reembolso, abrangência geográfica do plano e outras encontram-se definidas no contrato coletivo, firmado entre a ALLCARE BENEFÍCIOS e a PREFEITURA MUNICIPAL DE SOROCABA. 8. Dos Reajustes As mensalidades do plano odontológico serão reajustadas de acordo como o contrato pactuado entre a ALLCARE BENEFÍCIOS e a AMIL, sendo: a. Reajuste financeiro/sinistralidade: periodicidade anual, sempre no mês de janeiro, mês do aniversário do contrato, independentemente da data de inclusão de cada beneficiário no plano odontológico. Observando o interregno mínimo de 12(doze) meses de acordo com as despesas operacionais da operadora, bem como com a revisão da taxa de sinistralidade, visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do Contrato, quanto à referida taxa ultrapassar 70% (setenta por cento). 9. Da Vigência O prazo de vigência contratual é de 12 (doze) meses, podendo ser renovado por períodos iguais e

3 sucessivos. 10. TERMO DE DECLARAÇÃO, DE CIÊNCIA E DE AUTORIZAÇÃO Na qualidade PROPONENTE TITULAR/RESPONSÁVEL, DECLARO: Todas as informações prestadas de próprio punho neste documento, referentes a mim e/ou aos meus dependentes, são verdadeiras, completas, de meu conhecimento e responsabilidade Que a eventual redução ou compra dos prazos de carências é de total responsabilidade da AMIL, não tendo a ALLCARE BENEFÍCIOS nenhuma ingerência quanto a tal deliberação. A prestação de serviço de assistência odontológica é de exclusiva responsabilidade da AMIL Que, antes do preenchimento e assinatura da Proposta de Adesão, recebi da ALLCARE BENEFÍCIOS o Manual para Contratação de Planos de Saúde-MPS, cujo conteúdo foi por mim lido, compreendido e aceito, sem ressalvas Declaro estar ciente que o Guia de Leitura Contratual (GLC) será disponibilizado por meio eletrônico em endereço por mim indicado Que recebi uma cópia da Proposta de Adesão. 11. Na qualidade PROPONENTE TITULAR/RESPONSÁVEL, ESTOU CIENTE QUE: 11.1 Que a ALLCARE BENEFÍCIOS e/ou a Amil poderá(ão) solicitar, a qualquer tempo, documentos comprobatórios de todas as informações declaradas, tais como, mas não apenas: comprovante de vínculo junto a PREFEITURA MUNICIPAL DE SOROCABA, endereço e etc É minha obrigação manter em dia e integralmente liquidadas as mensalidades do plano odontológico. Caso não ocorra a quitação da mensalidade, deverei entrar em contato com ALLCARE BENEFÍCIOS, no máximo em 10 (dez) dias da data do vencimento, a fim de garantir a manutenção da cobertura assistencial contratada A inadimplência por período superior a 10 (dez) dias acarretará o cancelamento automático do plano odontológico Em caso de atraso no pagamento da mensalidade, incidirá multa de 2% (dois por cento) sobre o valor fixado e acréscimo de juros de 1% a.m. (um por cento) O montante das mensalidades não pagas constitui dívida líquida certa e exigível, caracterizando título extrajudicial, podendo a ALLCARE BENEFÍCIOS proceder à sua cobrança por via administrativa ou judicial Em caso de exclusão, serei obrigado a devolver os cartões personalizados de identificação do plano odontológico (titular e dependentes) e que as despesas por eventual utilização indevida das coberturas assistenciais, inclusive, por terceiros, serão integralmente por mim assumidas O cancelamento por iniciativa do beneficiário com tempo de contrato inferior a 12 (doze) meses,

4 acarretará em cobrança de multa proporcional a quantidade de meses restantes para o cumprimento do prazo de fidelidade O cancelamento por iniciativa do beneficiário titular deverá ser apresentado à ALLCARE BENEFÍCIOS até o dia 14 (quatorze), sendo o pedido efetivado no 1º. dia do mês seguinte pedido. O cancelamento solicitado após o dia 15 será processado somente no 2º mês subsequente ao pedido, desde que o contrato esteja adimplente Poderei reingressar no plano odontológico, porém, observando as condições operacionais vigentes, inclusive quanto aos valores de mensalidades e cumprimento de prazos de carência Em caso de alteração cadastral (exclusão ou inclusão do titular e de dependente, alteração de endereço residencial, de conta corrente bancária para débito etc.) comunicarei o fato, por escrito, mediante correspondência protocolada endereçada para ALLCARE BENEFÍCIOS no endereço: SCS QD 03, BL A, n.º 107/111, Ed. Antônia Alves P. de Sousa, CEP: Asa Sul/DF, respondendo por eventuais problemas decorrentes da falta de informações atualizadas. Tais alterações terão vigência a partir do mês subseqüente, desde que recebidas pela ALLCARE BENEFÍCIOS até o dia 14 (quatorze) de cada mês Que receberei da ALLCARE BENEFÍCIOS os cartões personalizados do plano odontológico Que a relação com os prestadores da Rede Credenciada está disponível no site Na qualidade PROPONENTE TITULAR/RESPONSÁVEL, AUTORIZO: 12.1 Minha inscrição e de meus dependentes no plano odontológico, relacionados na Proposta de Adesão A cobrança das mensalidades por meio de desconto em folha, conforme Proposta de Adesão, por mim preenchida e assinada. Caso não seja possível efetuar a cobrança em folha de pagamento, autorizo a ALLCARE BENEFÍCIOS efetuar a cobrança através de débito em conta corrente cujo os dados foram informados na Proposta de adesão A ALLCARE BENEFÍCIOS a me representar e a meu(s) dependentes perante a AMIL e outras pessoas jurídicas, especialmente a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, quanto ao cumprimento e alterações do contrato coletivo do plano odontológico, bem como nos reajustes das mensalidades.

5 Aditivo à Proposta de Adesão aos Plano Odontológicos Coletivo Empresariais da operadora Amil Assistência Médica Internacional S.A., estipulado pela AllCare Administradora de Benefícios em Saúde, destinado aos servidores da PREFEITURA DE SOROCABA. Este aditivo tem por finalidade propiciar a todos os beneficiários inscritos na solicitação de adesão, a concessão de redução dos prazos de carência e dos prazos para o início das coberturas de eventos de consultas, radiologia, cirurgia e próteses e manutenção de prótese, prevenção, periodontia, restauração, ortodontia e endodontia. DAS NORMAS PARA O CADASTRAMENTO DOS BENEFICIÁRIOS Terão direito aos benefícios deste aditivo o titular e seus dependentes devidamente inscritos na Solicitação de Adesão, observados os planos escolhidos. 1. CARÊNCIAS: Para ter direito aos serviços, objeto da proposta de adesão e deste contrato, os BENEFICIÁRIOS INSCRITOS deverão cumprir os períodos de carência ajustados abaixo, devendo observar os seguintes prazos, que passarão a contar a partir da data de início de vigência do plano odontológico: ESPECIALIDADES TEMPO DE CARÊNCIA Urgências e Emergências Consultas de diagnóstico, radiografias, prevenção e saúde bucal, exodontia à retalho, exodontia simples, exodontia múltipla e exodontia de raiz residual. Dentística restauradora Procedimentos de periodontia Procedimentos de endodontia, cirurgias e próteses relacionadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 24 Horas 30 Dias 60 Dias 90 Dias 180 Dias 2 - Os períodos de carência deverão ser cumpridos pelo titular e seus dependentes. 3 - As despesas decorrentes das utilizações efetuadas pelo beneficiário titular e/ou seus dependentes após o cancelamento do plano odontológico é de total responsabilidade do beneficiário titular. Nome do Titular/ Responsável CPF: Local e Data da Assinatura: Assinatura do Proponente Titular:

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