RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO COLETIVO EMPRESARIAL DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

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1 RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO COLETIVO EMPRESARIAL DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA 1. Do tipo de contratação Trata-se de contrato de plano odontológico coletivo empresarial, celebrado entre a ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA. CNPJ/ / , nome fantasia ALLCARE BENEFÍCIOS EM SAÚDE registrada na ANS sob o no , na qualidade de estipulante, adiante designada simplesmente ALLCARE BENEFÍCIOS, e a UNIMED ODONTO S/A CNPJ/MF / , registrada na ANS sob o n , na qualidade de contratada, adiante designada simplesmente UNIMED ODONTO, para a oferta de planos de assistência odontológica, na qualidade de contratada. 2. Da elegibilidade A participação do beneficiário no plano coletivo empresarial depende da comprovação do vínculo com a OAB - Ordem dos Advogados do Brasil, mediante a entrega dos documentos comprobatórios à ALLCARE BENEFÍCIOS que, por sua vez, os repassará para a análise da UNIMED ODONTO, a quem caberá aceitar ou recusar a inscrição pretendida. 3. Dos titulares e respectivos dependentes O plano é destinado a atender aos titulares, que mantenham vínculo associativo com a OAB - Ordem dos Advogados do Brasil e seus dependentes diretos (cônjuge e filhos). a) Cônjuge ou companheiro(a) de união estável; b) O companheiro ou a companheira na união homoafetiva, obedecidos os mesmos critérios adotados para o reconhecimento da união estável; c) Os filhos e enteados, solteiros até 21 (vinte e um) anos ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez; d) Os filhos e enteados, entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do beneficiário titular e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação; e e) o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto nas alíneas C e D. 4. Da cobertura assistencial Serão cobertas despesas com serviços odontológicos relacionados no Rol de Procedimentos Odontológicos, atualizado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. Conforme descrição abaixo: Operadora: Unimed Odonto Produto: Essencial Plus ROL ANS Ampliado: Diagnóstico (consulta inicial). de corpo estranho no seio maxilar e Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica.

2 Odontopediatria - (tratamento para crianças até 14 anos). Mantenedor de espaço fixo e Mantenedor de espaço Periodontia tratamento de gengiva, Enxerto conjuntivo subepitelial e Manutenção periodontal. Prevenção Orientação, anteriores; Núcleo metálico fundido; Coroa provisória e demais procedimentos garantidos pelo Rol ANS). Teste de capacidade tampão da saliva e Teste de contagem microbiológica. Radiologia - Documentação periodontal, Panorâmica especial para ATM,Radiografia da ATM, Radiografia da mão e punho carpal, Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila com traçado cefalométrico, Técnica de localização radiográfica, Telerradiografia e Telerradiografia com traçado cefalométrico Operadora: Unimed Odonto Produto: Essencial Plus Doc ROL ANS Ampliado + Documentação Ortodôntica Diagnóstico (consulta inicial). de corpo estranho no seio maxilar, retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial e tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica. Odontopediatria - (tratamento para crianças até 14 anos). Mantenedor de espaço fixo e mantenedor de espaço Periodontia tratamento de gengiva, enxerto conjuntivo subepitelial e manutenção periodontal. Prevenção Orientação, anteriores; Núcleo metálico fundido; Coroa provisória e demais procedimentos garantidos pelo Rol ANS). Teste de capacidade tampão da saliva e teste de contagem microbiológica. Radiologia - Documentação periodontal, manutenção periodontal, panorâmica especial para ATM, radiografia da ATM, radiografia da mão e punho carpal, radiografia panorâmica de mandíbula/maxila com traçado cefalométrico, técnica de localização radiográfica, telerradiografia e telerradiografia com traçado cefalométrico. Documentação Ortodôntica - Discrepância de modelos, documentação ortodôntica básica, documentação ortodôntica completa, documentação ortodôntica controle, documentação ortodôntica especial, documentação ortopédica completa, fotografia, modelos de trabalho, modelos ortodônticos, panorâmica + modelos ortodônticos e slide Operadora: Unimed Odonto Produto: Pleno ROL ANS Ampliado + Complementares de prótese Diagnóstico (consulta inicial). de corpo estranho no seio maxilar e tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica.

3 Odontopediatria - (tratamento para crianças até 14 anos). Mantenedor de espaço fixo e mantenedor de espaço Periodontia tratamento de gengiva, enxerto conjuntivo subepitelial e manutenção periodontal. Prevenção Orientação, anteriores; Núcleo metálico fundido; Coroa provisória e demais procedimentos garantidos pelo Rol ANS). Teste de capacidade tampão da saliva e teste de contagem microbiológica. Radiologia - Documentação periodontal, manutenção periodontal, panorâmica especial para ATM, radiografia da ATM, radiografia da mão e punho carpal, radiografia panorâmica de mandíbula/maxila com traçado cefalométrico, técnica de localização radiográfica, telerradiografia e telerradiografia com traçado cefalométrico. Prótese - Coroa 3/4 ou 4/5, coroa total em cerômero (dentes posteriores), coroa total metalo plástica cerômero, coroa total metalo plástica - resina acrílica, faceta em cerômero, provisório para faceta, provisório para inlay/onlay, restauração em cerômero inlay, restauração em cerômero onlay, restauração em resina (indireta) inlay e restauração em resina (indireta) onlay. 5. Dos prazos de carência São os períodos durante os quais não haverá cobertura assistencial. Os prazos de carências estão definidos em instrumento próprio. 6. Da rede credenciada Os atendimentos odontológicos serão realizados na rede credenciada da UNIMED ODONTO. 7. Demais características Segmentação de cobertura, mecanismos de regulação, acesso a rede de prestadores, reembolso, abrangência geográfica do plano e outras encontram-se definidas no contrato coletivo, firmado entre a ALLCARE BENEFÍCIOS e a OAB ORDEM DOS ADVOGADOS DO BRASIL. 8. Dos Reajustes As mensalidades do plano odontológico serão reajustadas de acordo como o contrato pactuado entre a ALLCARE BENEFÍCIOS e a UNIMED ODONTO, sendo: 8.1 Reajuste financeiro/sinistralidade: periodicidade anual, sempre no mês de junho, mês do aniversário do contrato, independentemente da data de inclusão de cada beneficiário no plano odontológico. Observando o interregno mínimo de 12(doze) meses de acordo com as despesas operacionais da operadora, bem como com a revisão da taxa de sinistralidade, visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do Contrato, quanto à referida taxa ultrapassar 70% (setenta por cento). 9. Da Vigência O prazo de vigência contratual é de 24 (doze) meses, podendo ser renovado por períodos iguais e sucessivos. 10. TERMO DE DECLARAÇÃO, DE CIÊNCIA E DE AUTORIZAÇÃO Na qualidade PROPONENTE TITULAR/RESPONSÁVEL, DECLARO: Todas as informações prestadas de próprio punho neste documento, referentes a mim e/ou aos meus dependentes, são verdadeiras, completas, de meu conhecimento e responsabilidade Que a eventual redução ou compra dos prazos de carências é de total responsabilidade da UNIMED ODONTO, não tendo a ALLCARE BENEFÍCIOS nenhuma ingerência quanto a tal deliberação. A prestação de serviço de assistência odontológica é de exclusiva responsabilidade da UNIMED ODONTO Que, antes do preenchimento e assinatura da Proposta de Adesão, recebi da ALLCARE BENEFÍCIOS o Manual para Contratação de Planos de Saúde-MPS, cujo conteúdo foi por mim lido, compreendido e aceito, sem ressalvas Declaro estar ciente que o Guia de Leitura Contratual (GLC) será disponibilizado por meio eletrônico em

4 endereço por mim indicado Que recebi uma cópia da Proposta de Adesão. 11. Na qualidade PROPONENTE TITULAR/RESPONSÁVEL, ESTOU CIENTE QUE: 11.1 Que a ALLCARE BENEFÍCIOS e/ou a UNIMED ODONTO poderá(ão) solicitar, a qualquer tempo, documentos comprobatórios de todas as informações declaradas, tais como, mas não apenas: comprovante de vínculo junto a OAB, endereço e etc É minha obrigação manter em dia e integralmente liquidadas as mensalidades do plano odontológico. Caso não ocorra a quitação da mensalidade, deverei entrar em contato com ALLCARE BENEFÍCIOS, no máximo em 10 (dez) dias da data do vencimento, a fim de garantir a manutenção da cobertura assistencial contratada A inadimplência por período superior a 10 (dez) dias acarretará o cancelamento automático do plano odontológico Em caso de atraso no pagamento da mensalidade, incidirá multa de 2% (dois por cento) sobre o valor fixado e acréscimo de juros de 1% a.m. (um por cento) O montante das mensalidades não pagas constitui dívida líquida certa e exigível, caracterizando título extrajudicial, podendo a ALLCARE BENEFÍCIOS proceder à sua cobrança por via administrativa ou judicial Em caso de exclusão, serei obrigado a devolver os cartões personalizados de identificação do plano odontológico (titular e dependentes) e que as despesas por eventual utilização indevida das coberturas assistenciais, inclusive, por terceiros, serão integralmente por mim assumidas O cancelamento por iniciativa do beneficiário titular deverá ser apresentado à ALLCARE BENEFÍCIOS até o dia 14 (quatorze), sendo o pedido efetivado no 1º. dia do mês seguinte pedido. O cancelamento solicitado após o dia 15 será processado somente no 2º mês subsequente ao pedido, desde que o contrato esteja adimplente Poderei reingressar no plano odontológico, porém, observando as condições operacionais vigentes, inclusive quanto aos valores de mensalidades e cumprimento de prazos de carência Em caso de alteração cadastral (exclusão ou inclusão do titular e de dependente, alteração de endereço residencial, de conta corrente bancária para débito etc.) comunicarei o fato, por escrito, mediante correspondência protocolada endereçada para ALLCARE BENEFÍCIOS no endereço: SCS QD 03, BL A, n.º 107/111, Ed. Antônia Alves P. de Sousa, CEP: Asa Sul/DF, respondendo por eventuais problemas decorrentes da falta de informações atualizadas. Tais alterações terão vigência a partir do mês subseqüente, desde que recebidas pela ALLCARE BENEFÍCIOS até o dia 14 (quatorze) de cada mês Que receberei da ALLCARE BENEFÍCIOS os cartões personalizados do plano odontológico Que a relação com os prestadores da Rede Credenciada está disponível no site Na qualidade PROPONENTE TITULAR/RESPONSÁVEL, AUTORIZO: 12.1 Minha inscrição e de meus dependentes no plano odontológico, relacionados na Proposta de Adesão A cobrança da mensalidade será feita conforme item 6 da Proposta de Adesão, por mim preenchida e assinada. Caso não seja possível efetuar a cobrança de acordo com item 6 da Proposta de Adesão, autorizo a ALLCARE BENEFÍ- CIOS efetuar a cobrança através de boleto bancário A ALLCARE BENEFÍCIOS representará a mim e aos meu(s) dependente(s) perante a UNIMED ODONTO e outras pessoas jurídicas, especialmente a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, quanto ao cumprimento e alterações do contrato coletivo do plano odontológico, bem como nos reajustes das mensalidades.

5 Aditivo à Proposta de Adesão aos Plano Odontológicos Coletivo Empresariais da operadora Unimed Odonto S.A., estipulado pela AllCare Administradora de Benefícios em Saúde, destinado aos ADVOGADOS INSCRITOS NA OAB. Este aditivo tem por finalidade propiciar a todos os beneficiários inscritos na solicitação de adesão, a concessão de redução dos prazos de carência e dos prazos para o início das coberturas de eventos de consultas, radiologia, cirurgia e próteses e manutenção de prótese, prevenção, periodontia, restauração, ortodontia e endodontia. DAS NORMAS PARA O CADASTRMANETO DOS BENEFICIÁRIOS Terão direito aos benefícios deste aditivo o titular e seus dependentes devidamente inscritos na Solicitação de Adesão, observados os planos escolhidos. 1. CARÊNCIAS: Para ter direito aos serviços, objeto da proposta de adesão e deste contrato, os BENEFICIÁRIOS INSCRITOS deverão cumprir os períodos de carência ajustados abaixo, devendo observar os seguintes prazos, que passarão a contar a partir da data de início de vigência do plano odontológico: ESPECIALIDADES Urgências, Emergências e Consultas de Diagnóstico. Radiologia, Prevenção e Saúde Bucal. Dentística Restauradora e Cirurgias. Procedimentos de Periodontia e Endodontia. Próteses relacionadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e Demais procedimentos cobertos pelo plano contratado. TEMPO DE CARÊNCIA 24 Horas 60 Dias 60 Dias 90 Dias 180 Dias 2 - Os períodos de carência deverão ser cumpridos pelo titular e seus dependentes. 3 - As despesas decorrentes das utilizações efetuadas pelo beneficiário titular e/ou seus dependentes após o cancelamento do plano odontológico é de total responsabilidade do beneficiário titular. Nome do Titular/ Responsável: CPF: Local e Data da Assinatura: Assinatura do Proponente Titular: