VII REUNIÃO DO NÚCLEO ESTADUAL DE REGULAMENTAÇÃO DA ANS DINÂMICA DE GRUPO

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1 VII REUNIÃO DO NÚCLEO ESTADUAL DE REGULAMENTAÇÃO DA ANS DINÂMICA DE GRUPO Facilitadores: Fabiano Pereira, Willians Dalpin, Bruno Capelini e Greicy Bagattoli. GRUPO Para a inclusão de recémnascido por motivo de portabilidade, que requisitos devem ser analisados e que critério(s) deve(m) ser descartado(s) (vide RN 438)? Resposta: A OPS deve desconsiderar o critério de tempo de permanência. Valem os demais critérios. 2. A operadora recebe um documento intitulado Reaproveitamento de Carências. O que ela deve fazer com tal documento? Resposta: Deve analisar primeiramente o direito à portabilidade. 3. O titular do plano PF pediu sua exclusão do plano por motivo de portabilidade. O que acontece com os seus dependentes que estavam vinculados àquele plano? Resposta: Permanecem no plano, sendo que um deles assume a responsabilidade de pagamento, sem que este assuma a titularidade. GRUPO Explique o seguinte dispositivo contratual, envolvendo o grau de dependência: São considerados beneficiários dependentes do plano: [...] f) os enteados, criança ou adolescente, sob guarda ou tutela do beneficiário titular, por decisão judicial, solteiros, até 35 anos de idade; É factível o dispositivo acima? Em caso negativo, qual a sua sugestão de texto? Resposta: Não é factível. Melhor texto: f) os enteados, solteiros, até 35 anos de idade (mesma regra para os filhos naturais ou adotivos); f1) a criança ou adolescente, sob guarda ou tutela do beneficiário titular, por força de decisão judicial; [...].

2 GRUPO Operacionalmente, o que a operadora deve fazer, nos casos de guarda provisória? Resposta: Verificar se o documento apresenta prazo de validade e, em caso afirmativo, programar a exclusão para a referida data e orientar o titular ou contratante sobre a necessidade de apresentar novo documento com prorrogação ou outro que substitua tal situação (adoção, por exemplo). Quanto ao documento de guarda sem a definição como provisória, esta é válida para a elegibilidade até 17 anos, 11 meses e 29 dias. Ao completar 18 anos, tal beneficiário deve ser excluído por inelegibilidade e a operadora tem a obrigação de comunicálo dessa exclusão, conforme determina o art. 8º, 1º da RN Que ações a operadora deve tomar para a inclusão e manutenção de filhos incapazes? Resposta: Alinhar com os RHs das empresas a necessidade de informar os titulares sobre a necessidade de informar casos de incapacidade logo de imediato, sob pena de exclusão ao atingir a idade limite. GRUPO O aposentado continuou trabalhando na mesma empresa. Ele contribuía para o plano. No entanto, foi demitido por justa causa. Ele tem direito ao inativo? Em caso afirmativo, como demitido ou aposentado e quando se iniciaria a contagem do prazo de permanência? Resposta: Sim, tem direito e nos parâmetros do inativo aposentado, por força do art. 22 da RN 279. A contagem se inicia na data da rescisão do contrato de trabalho ou no acordo de movimentação firmado com a empresa; o que não pode ocorrer é a interrupção entre um plano e outro. 8. O beneficiário foi demitido sem justa causa em 13/12/2018. Optou pelo plano de inativos e permaneceria no plano até o mês 12/2020. Em 13/12/2019, recebeu a Carta de Concessão de Aposentadoria, a qual surtirá efeitos retroativos a partir do dia 12/12/2018. Há alguma ação a ser feita pela operadora, ao ser informada sobre isso? Resposta: A operadora deve alterar o parâmetro de permanência como inativo aposentado. GRUPO Se o contrato PF foi firmado em 03/01/1994 e adaptado em 13/07/2005, qual será data base de reajuste? Resposta: Permanece a mesma data base de reajuste, ou seja, o mês de janeiro de cada ano.

3 10. Num contrato não regulamentado, há inicialmente dois beneficiários: José (atualmente, com 42 anos, titular) e Luzia (20 anos, filha). O contrato original previa reajuste por faixa etária. Esse contrato foi adaptado à regulamentação vigente, após janeiro de 2004, de modo que passou a prever as 10 faixas da RN 63. Houve o pedido de inclusão de novo cônjuge do titular, Joana, 20 anos. José paga R$ 500,00 para si, R$ 200,00 para a filha e R$ 250 para a nova esposa. É possível isto ocorrer e, ainda assim, estar de acordo com a regulamentação vigente? Explique. Resposta: Sim. Ocorre que, para beneficiários já incluídos, aplicase 20,59%. No entanto, para novos dependentes, vale a nova tabela com as 10 faixas etárias (RN 63), a qual foi criada a partir do valor da mensalidade do titular. O art. 9º, 4º, da RN 437, prevê tabela exclusiva para novos ingressos. GRUPO Houve congelamento dos planos não regulamentados com o advento da RN 64 (PIAC Programa de Incentivo à Adaptação de Contratos)? Resposta: Não. 12. Os contratos de plano de saúde não regulamentados foram congelados para a movimentação de novos beneficiários, à exceção de novo cônjuge e filhos, a partir da RN 254? Resposta: Sim, mas apenas para contratos coletivos que não foram adaptados até 04/08/2012. Para PF, a adaptação depende da anuência do titular/contratante, portanto, o plano individual/familiar não fica congelado, ou seja, admite movimentação. 13. Explique a expressão novo cônjuge e filhos, para efeito dos congelamentos previstos nas RNs 195, 254, 279 e 309. Resposta: Novo cônjuge = dependente com casamento civil ou união estável cujo pedido de inclusão seja posterior à celebração do contrato ou do vínculo do beneficiário titular ao plano; Filhos = naturais, adotivos ou sob guarda ou tutela do titular, a qualquer tempo. GRUPO Explique a regra de isenção de carências e CPT para inclusão do recémnascido, nas seguintes hipóteses: a) Plano PF com obstetrícia b) Plano PF sem obstetrícia c) Plano PJ Coletivo por Adesão com obstetrícia d) Plano PJ Coletivo por Adesão sem obstetrícia e) Plano PJ Coletivo Empresarial com obstetrícia f) Plano PJ Coletivo Empresarial sem obstetrícia

4 g) Plano Não Regulamentado Resposta: Vide Súmula Normativa nº 25 e RN nº 195. PLANO TIPO PF PJ PF/PJ INDIVIDUAL/FAMILIAR REGULAMENTADO QTDE DE VIDAS ISENTA CARÊNCIA EM 30 DIAS DO NASCIMENTO? ISENTA CPT EM 30 DIAS DO NASCIMENTO? FUNDA MENTO SIM SIM SN 25 SN 25 ATÉ 29 SIM SIM SN 25 ATÉ 29 SN 25 SIM SIM SN 25, SOMENTE NOS 30 DIAS CONTADOS DO PRIMEIRO ANIVERSÁRIO POSTERIOR AO NASCIMENTO ATÉ 29 SIM SIM SN 25 ATÉ 29 SN 25 SIM SIM SN 25 SIM SIM GRUPO Explique a regra de isenção de carência para a inclusão de novo cônjuge, nas seguintes hipóteses: a) Plano PF b) Plano PJ Coletivo por Adesão c) Plano PJ Coletivo Empresarial d) Plano Não Regulamentado

5 Resposta: Para PF, depende da cláusula do contrato. Para PJ, verificar arts. 6º e 10 da RN 195. PLANO PF PJ PF/PJ TIPO INDIVIDUAL/F AMILIAR REGULAMENT ADO QTDE DE VIDAS ATÉ 29 ISENTA CARÊNCIA EM 30 DIAS DO CASAMENTO/DE CLARAÇÃO UNIÃO ESTÁVEL?, SALVO DISPOSIÇÃO, PORÉM É OBRIGATÓRIA A ISENÇÃO SE A OCORRER EM ATÉ 30 DIAS DO 1º ANIVERSÁRIO POSTERIOR AO CASAMENTO/DE CLARAÇÃO. ISENTA CPT EM 30 DIAS DO CASAMENTO/DECL ARAÇÃO UNIÃO ESTÁVEL?, SALVO DISPOSIÇÃO ATÉ 29 SIM SIM FUNDA MENTO GRUPO Que documento é considerado válido para dar elegibilidade ao(à) companheiro(a) numa União Estável? Resposta: Depende do que estiver no contrato: Declaração de União Estável com reconhecimento de assinatura em cartório, Declaração de União Estável com simples assinatura ou Escritura Pública. O grupo utilizou como start para o assunto a palavra DEPENDE, pois, antes de qualquer sugestão, é preciso deixar claro que a ANS não determina qual documentação deverá ser aceita como comprobatória de união estável, sendo sugerida pela própria Agência a utilização das normas do Código Civil, que relata sobre o Princípio da Igualdade.

6 17. No caso de apresentação da Escritura Pública, qual data deve ser considerada para eventual isenção de carências? Data da assinatura da declaração ou data do início da convivência marital citada na declaração? Resposta: Não há determinação no Código Civil sobre os prazos que podem ser aceitas as declarações e/ou Escrituras Públicas da efetivação da União Estável. O Princípio da Igualdade pressupõe que, se você aceita a certidão de casamento e passa a contar prazo para a inclusão da data do casamento, por qual motivo não seria aceita a declaração de união estável ou Escritura Pública pela data efetiva de consumação da formalização, uma vez que, para a realização deste documento de União Estável é muito difícil que ocorra já nos primeiros dias de convivência? Outro critério que é de suma importância ressaltar é a necessidade de que o critério de elegibilidade da União Estável esteja expressamente definido em contrato, subsidiando toda e qualquer ação contrária. GRUPO Após o término do período de remissão (PEA, Benefício Família), a quem deve ser atribuída a titularidade? A quem caberá a responsabilidade da movimentação do contrato? Resposta: A ninguém. Àquele que assumir como contratante/responsável pagador. 19. Num contrato coletivo empresarial, firmado nos moldes da RN 432, há apenas 01 beneficiário, ou seja, o próprio empresário individual. Ele pode pedir o cancelamento imediato do contrato por telefone (RN 412)? Resposta: Teoricamente, não. Ocorre que o rito da rescisão contratual de plano coletivo empresarial firmado com empresário individual não foi modificado pela RN Caso a Singular identifique, no mês de aniversário do contrato coletivo firmado com empresário individual (RN 432), que há titulares cujo contrato de trabalho foi rescindido sem comunicação à operadora (inelegibilidade), qual a conduta a ser adotada? Resposta: Primeiramente, checar se tal beneficiário contribuía para o plano e o motivo da rescisão do contrato de trabalho. Se for aplicada a regra de inativos para ele, a operadora deve exigir que a PJ formalize com o beneficiário o oferecimento da continuidade do inativo, antes mesmo de realizar a exclusão. Ainda que não haja o aceite ao plano de inativo, a operadora deve comunicar o titular sobre o direito à portabilidade (RN 438, art. 8º, III). Para situações em que não se enquadre a regra do inativo, a operadora comunicará a exclusão do beneficiário (e do grupo familiar, se for o caso), bem como informará o titular sobre o direito ao exercício da portabilidade (RN 438, art. 8º, III).