FORMULÁRIO PARA MOVIMENTAÇÃO NO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS PESSOA JURÍDICA

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1 FORMULÁRIO PARA MOVIMENTAÇÃO NO Assinalar para qual tipo de Assistência se dará a movimentação Médica Código Empresa na Assist. Médica Dental Nome da Empresa Código Empresa na Assist. Dental 1/3 Obs.: No caso da movimentação na Assistência Médica e Dental, favor preencher as duas opções acima. Esta movimentação pode ser processada fora do período de movimentação da empresa? **OBS.: Os casos de inclusões processadas fora do período de movimentação, Sim** Não serão cobrados em duplicidade na próxima fatura, pois trata-se de pré-pagamento. Assinalar o tipo de movimentação que será realizada INCLUSÃO DE Titular Dependentes ***Beneficiário Contributário EXCLUSÃO DE Titular Dependentes TRANSFERÊNCIA ENTRE Filiais Empresas Coligadas ALTERAÇÃO DE Plano Dados Cadastrais ADITIVOS Resgate Multiviagem Inclusão Exclusão Inclusão Exclusão Dados do beneficiário titular (campo obrigatório para qualquer tipo de movimentação) CPF do Titular* Número do Cartão Médico do Titular Número do Cartão Dental do Titular MOTIVO DA EXCLUSÃO demissão ou exoneração sem justa causa demissão ou exoneração com justa causa aposentadoria outro Se demitido, informar a data de demissão: ***Se contribuía, foi o beneficiário informado do seu direito de optar pela continuidade ou não do contrato? ***Se contribuía, o beneficiário é empregado aposentado que continua trabalhando na mesma empresa? Se informado do seu direito de optar pela continuidade ou não do contrato: Opção exercida: Continuidade do benefício Não continuidade do benefício da opção: ***Se contribuía, qual o tempo de contribuição do beneficiário para o pagamento do plano privado de assistência à saúde? anos meses dias da primeira contribuição:* ***Beneficiário contributário é aquele que contribuía com parte ou integralmente para o pagamento do plano privado de assistência à saúde., de de 20. Assinatura do beneficiário titular Assinatura e carimbo da contratante

2 FORMULÁRIO PARA MOVIMENTAÇÃO NO Preencher os campos abaixo, somente para as opções: Inclusão de Titular e Alteração de dados Cadastrais do Titular. Para a opção Inclusão, ainda deverá ser preenchido o documento Declaração de Saúde. de Nascimento* de Admissão Matrícula Funcional Cargo ou Função na Empresa 2/3 Código do Setor N o Cartão Nacional de Saúde (SUS) Nome Completo da Mãe, sem Abreviaturas* Sexo: M F Estado Civil: solteiro casado separado viúvo divorciado outros Endereço para correspondência do beneficiário titular Cep UF Município Rua, Av., Travessa etc. Número/Lote Complemento (Apto, Bloco, Quadra) Bairro Telefone para Contato 1 Telefone para Contato 2 Preencher os campos abaixo, somente para as opções: Inclusão de Dependentes e Alteração de dados Cadastrais de Dependentes. Para a opção Inclusão, ainda deverá ser preenchido o documento Declaração de Saúde. CPF* 1 de Nascimento* CPF* Local e 2 de Nascimento* Assinatura do Responsável Os Campos PRC Médico JR e PRC Dental DJ são para uso exclusivo da operadora.

3 CPF* FORMULÁRIO PARA MOVIMENTAÇÃO NO 3/3 3 de Nascimento* Preencher os campos abaixo, somente para o tipo de movimentação: Exclusão de Dependentes Dados do dependente que será excluído do contrato Os Campos PRC Médico JR e PRC Dental DJ são para uso exclusivo da operadora. Preencher os campos abaixo, somente para o tipo de movimentação: Transferência Dados atuais Dados para onde deverá ocorrer a transferência Matrícula Atual Código Empresa/Coligada Matrícula Nova na Assist.Médica Nova Os códigos atuais da empresa devem estar preenchidos no início da folha 1 deste formulário. Código Empresa/Coligada na Assist. Dental Nova Matrícula Nova Preencher os campos abaixo, somente para o tipo de movimentação: Alteração de Plano Plano atual Plano para o qual deseja migrar Tipo de plano Médico atual Tipo de plano Médico desejado Acomodação Coletivo Privativo Tipo de plano Dental atual Tipo de plano Dental desejado Local e Assinatura do Responsável

4 TERMO DE ADESÃO AO PROGRAMA ASSISTENCIAL DA FUNDIÁGUA A FUNDIÁGUA - FUNDAÇÃO DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR ( FUNDIÁGUA ), pessoa jurídica de direito privado sem fins lucrativos, com sede no SCN Quadra 04 Bloco B, Centro Empresarial Varig, 11 andar, Sala 1104-B Brasília-DF, inscrita no CNPJ sob o n / , e o(a) proponente identificado(a) no verso ( TITULAR ) celebram o presente Termo de Adesão, que se regerá pelas seguintes cláusulas: CLÁUSULA PRIMEIRA - DO OBJETO: Por meio deste instrumento o(a) TITULAR adere ao Programa Assistencial Médico- -Hospitalar e Odontológico ( PROGRAMA ASSISTENCIAL ) desenvolvido pela FUNDIÁGUA. O PROGRAMA ASSISTENCIAL tem por objetivo oferecer aos Participantes e Assistidos dos planos de benefícios administrados pela FUNDIÁGUA, e respectivos dependentes, assistência médica, hospitalar e odontológica mediante contratação de operadoras de plano de saúde devidamente autorizadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) em conformidade com a lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). CLÁUSULA SEGUNDA - DO TITULAR:Terão direito ao Programa Assistencial os participantes que atenderem os seguintes requisitos: a) Considera-se beneficiário no Programa Assistencial o participante que estiver vínculo com a Fundiágua através dos seus planos de benefícios; b) A proposta de adesão será analisada pela FUNDIÁGUA, podendo ser aprovada ou recusada após avaliação; c) Participante pessoa física habilitada na proposta de adesão com vínculo na Fundiágua, bem como seus respectivos dependentes, conforme elegibilidade prevista nesse termo de adesão e nas condições e limites contratuais das operadoras de plano de saúde. CLÁUSULA TERCEIRA - DOS DEPENDENTES: É permitido ao(à) TITULAR, no ato de sua adesão ao PROGRAMA ASSISTEN- CIAL, à inscrição dos seguintes dependentes: a) Cônjuge ou companheiro(a), comprovado por certidão de casamento ou de união estável; b) Filhos(as) menores de 21 (vinte e um) anos; c) Filhos(as) entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, se universitários; d) Filhos(as) inválidos(a), equiparados por disposição legal, devidamente comprovada por laudo médico; e) Enteado(a); f) Tutelado(a), comprovado por meio de Termo de tutela expedido pelo Judiciário; PARÁGRAFO PRIMEIRO: Aplicam-se aos enteados as mesmas regras aplicáveis aos filhos. PARÁGRAFO SEGUNDO: Para os(a) dependentes maiores de 21 (vinte e um) anos, deverão ser apresentadas declarações de escolaridade nas seguintes situações: a) no mês anterior a data que o dependente completar 21 (vinte e um) anos; b) nos meses de março e agosto de cada ano, durante todo o período escolar, correspondendo ao início de semestre de cada ano letivo; c) Apresentar a declaração na Fundiágua impreterivelmente até o dia 05 (cinco) de cada mês. PARÁGRAFO TERCEIRO: Caso não sejam entregues, pelo(a) TITULAR, as comprovações previstas no parágrafo anterior, em tempo hábil de movimentação, a Patrocinadora deixará de contribuir compulsoriamente com o subsídio correspondente à sua parte patronal no PROGRAMA ASSISTENCIAL, sendo de responsabilidade integral do titular cumprir com os períodos correspondentes para cada dependente. Caso a declaração não seja apresentada, o dependente passará para condição de AGREGADO não sendo possível realizar qualquer estorno de valores referente à mensalidade cobrada. PARÁGRAFO QUARTO: Os dependentes serão abrangidos pelos mesmos Planos de Assistência Médica e Hospitalar e/ou Odontológica, escolhidos pelo TITULAR, desde que inscritos. PARÁGRAFO QUINTO: É vedado ao participante pensionista inscrever novos dependentes que não foram inscritos pelo TITULAR. PARÁGRAFO SEXTO: Em caso de falecimento do TITULAR, os dependentes que passarem à condição de beneficiários em gozo de benefício poderão, no prazo de até 30 (trinta) dias contados falecimento, mediante novo contrato, não sujeito à carência, primeiramente na condição de remissão por 1 (um) ano sem cobraça de mensalidade, manter sua inscrição no PROGRAMA ASSISTENCIAL, bem como os demais dependentes e agregados já inscritos pelo TITULAR, após o encerramento do período de remissão, ficando autorizada a FUNDIÁGUA a descontar do(a) beneficiário em gozo de benefício o valor da mensalidade e coparticipação até a data da opção, salvo se este(a), de imediato, cancelar sua inscrição. PARÁGRAFO SÉTIMO: A inclusão de cônjuge ou filhos do TITULAR, em decorrência do casamento ou nascimento, respectivamente, ocorridos na vigência deste contrato deverá ser feita em até 30 (trinta) dias a contar do evento, sob pena de cumprimento das carências a que se refere à Cláusula Terceira deste instrumento. PARÁGRAFO OITAVO: As inclusões ou exclusões de Dependentes obedecerão, adicionalmente, as condições expostas no contrato entre a FUNDIÁGUA e a operadora de plano de saúde. CLÁUSULA QUARTA - DOS AGREGADOS: São classificados na categoria de Agregados: a) os(as) Filhos(as) entre 24 (vinte e quatro) anos e 38 (trinta e oito) anos e 11 (onze) meses; b) os(as) filhos(as) maiores de 21 (vinte e um) anos que não estejam cursando faculdade, até 24 (vinte e quatro)

5 CLÁUSULA QUINTA - DAS CARÊNCIAS: Os(as) empregados(as) das patrocinadoras dos planos de benefícios administrados pela FUNDIÁGUA que se inscreverem como participantes de plano de benefício têm até 30 (trinta) dias contados da data da posse na respectiva patrocinadora para ingressarem sem carência no PROGRAMA ASSISTENCIAL. PARÁGRAFO PRIMEIRO: Depois de decorrido o prazo de 30(trinta) dias, a adesão ao PROGRAMA ASSISTENCIAL será realizada mediante o cumprimento de prazos de carência previstos no contrato firmado entre a FUNDIÁGUA e a operadora de plano de saúde. CLÁUSULA SEXTA - CARTEIRINHA DE IDENTIFICAÇÃO: A operadora de plano de saúde contratada pela FUNDIÁGUA fornecerá identificação específica ao(à) TITULAR por meio de carteirinha de identificação, respeitando às condições expostas pela ANS e pela Lei 9.656/98, que os habilitará ao uso dos serviços assistenciais previstos no Plano de Assistência Médica e Hospitalar e no Plano de Assistência Odontológica. CLÁUSULA SÉTIMA - DO PAGAMENTO: Os pagamentos das mensalidades e das coparticipações serão descontados em regime mês, ou seja, na folha de pagamento de salários ou de benefícios do TITULAR no mês corrente, respeitando à condição de pré-pagamento, o qual desde já autoriza a FUNDIÁGUA a adotar as providências objetivando o referido desconto junto a CAESB ou à própria entidade de previdência. PARÁGRAFO PRIMEIRO: Quando por qualquer motivo não for possível realizar o desconto em folha de pagamento ou no benefício do participante, será adotada a cobrança bancária via boleto, devendo o pagamento ser efetuado até o dia de seu vencimento. PARÁGRAFO SEGUNDO: Os pagamentos serão feitos pelo TITULAR à FUNDIÁGUA, de acordo com a tabela vigente do programa, levando-se em consideração os reajustes anuais do contrato firmado entre a Fundiágua e a empresa contratada, a mudança de faixa etária e a abrangência do Plano escolhido. PARÁGRAFO TERCEIRO: O atraso no pagamento das mensalidades, por qualquer motivo, implicará multa de 2% (dois por cento) sobre o valor em atraso, acrescido de juros moratórios no montante de 0,5 % (meio por cento) ao mês, além do pagamento de correção monetária pró-rata dia, calculada pela variação da TR ou outro índice que vier a substituí-la, observada a legislação em vigor. CLÁUSULA OITAVA - DO CANCELAMENTO: O cancelamento da inscrição do PARTICIPANTE no PROGRAMA ASSISTENCIAL poderá ser realizado nas seguintes situações: a) Pelo falecimento do TITULAR; b) Quando o TITULAR perder o vínculo com a FUNDIÁGUA; c) Por solicitação formal do TITULAR solicitando o seu desligamento do programa Assistencial; d) Pela perda da condição de dependente, nos termos deste contrato; e) Para o plano odontológico, é obrigatória a permanência mínima de 12 (doze) meses para o TITULAR e seus DEPENDENTES a contar do inicio de sua vigência respeitando às condições do contrato firmado entre a FUNDIÁGUA e a operadora de Plano de Saúde. PARÁGRAFO PRIMEIRO: O cancelamento da inscrição do TITULAR implicará no cancelamento da inscrição dos DEPEN- DENTES e AGREGADOS a ele vinculados, salvo no caso de morte do TITULAR, em que se garantirá aqueles que se manifestarem no prazo de 30 (trinta) dias contados do evento, o direito do dependente na condição de pensionista. PARÁGRAFO SEGUNDO: O cancelamento da inscrição do participante implicará no período das coberturas oferecidas pelo Plano escolhido, de acordo com o contrato da operadora do plano de saúde. PARÁGRAFO TERCEIRO: No ato do cancelamento, o TITULAR deverá entregar de IMEDIATO sua carteirinha do convênio e demais documentações que possibilitem a utilização dos serviços prestados pelo Programa Assistencial da Fundiágua. PARÁGRAFO QUARTO: O presente contrato poderá ser rescindido por qualquer das partes, mediante comunicação escrita com assinatura, respeitando às condições expostas nessa cláusula. PARÁGRAFO QUINTO: O TITULAR em atraso de pagamento superior a 60 (sessenta) dias na Fundiágua poderá ter o presente contrato cancelado por qualquer uma das partes, desde que haja prévia notificação sobre o cancelamento do CLÁUSULA NONA - DISPOSIÇÕES GERAIS. PARÁGRAFO PRIMEIRO: O TITULAR reconhece que a responsabilidade pelos atendimentos é exclusiva dos prestadores de serviços contratados pela FUNDIÁGUA, sendo esta uma mera estipulante nos serviços prestados. PARÁGRAFO SEGUNDO: Em caso de rescisão do presente contrato, fica o TITULAR obrigado a honrar as dívidas eventualmente existentes, podendo a FUNDIÁGUA deduzir o respectivo valor quando do pagamento do montante das contribuições vertidas ao Plano Previdenciário. DATA E LOCAL ASSINATURA DO TITULAR OU RESPONSÁVEL LEGAL