TERMO DE ADESÃO ASSISTENCIAL

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1 TERMO DE ADESÃO ASSISTENCIAL CONTRATO DE ADESÃO AO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR DA FUNDAÇÃO DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR A FUNDAÇÃO DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR, com sede no SCN Q. 04 BLOCO B- SALA 1104 B 11 ANDAR CENTRO EMPRESARIAL VARIG, Brasília-DF, inscrita no CGC/MF sob o n / , a seguir denominada FUNDIÁGUA, e o proponente da proposta de Adesão anexa, a seguir denominado BENEFICIÁRIO TITULAR, celebram o presente contrato, que se regerá pelas seguintes cláusulas e condições: CLÁUSULA PRIMEIRA DO OBJETO - 1. O objeto do presente contrato é a adesão do BENEFICIÁRIO TITULAR ao programa de Assistência Médico-Hospitalar e Odontológica da FUNDIÁGUA, a seguir denominado PROGRAMA, que tem por objetivo a cobertura de custos, por EMPRESA contratada pela FUNDIÁGUA, com serviços Médicos - Hospitalares e/ou odontológicos prestados por terceiros ao BENEFICIÁRIO TITULAR e seus dependentes regularmente inscritos, em território nacional, nos limites e condições do(s) Planos(s) de cobertura escolhido(s) Só receberão cobertura as despesas que atendam, cumulativamente, ao disposto a seguir: - sejam realizadas a partir da data da aprovação, pela FUNDIÁGUA, da proposta de adesão do BENEFICIÁRIO TITULAR ao PROGRAMA, que se dará pela assinatura da Diretoria da FUNDIÁGUA na proposta de adesão; - estejam incluídas na abrangência, limites e condições do plano de cobertura escolhido pelo BENEFICIÁRIO titular, na data da proposta de adesão dentre os planos de cobertura oferecidos pela FUNDIÁGUA e que consta no anexo do presente contrato; - sejam realizadas junto a estabelecimentos ou prestadores de serviço credenciados à EMPRESA contratada pela FUNDIÀGUA, para garantir a cobertura dos custos com serviços médico hospitalares e odontológicos; - sejam realizadas por Beneficiário que não esteja em atraso, superior a 60 (sessenta) dias consecutivos ou não, a cada ano, com seus pagamentos. CLÁUSULA SEGUNDA CONDIÇÕES DE ADESÃO - 2. Podem aderir ao presente contrato, na condição de BENEFICIÁRIO TITULAR, os participantes ativos, os participantes assistidos e os pensionistas (desde que já figurasse no plano de saúde juntamente com o titular), da FUNDIÁGUA, sendo permitido ao BENEFICIÁRIO TITULAR a inscrição de Beneficiários dependentes assim definidos para efeitos deste contrato: DEPENDENTES: - cônjuge ou companheiro (a) comprovado por certidão de casamento ou certidão de união estável; - os filhos menores ou com até 24 (vinte e quatro) anos de idade, se universitários, e os filhos inválidos, ou os que a eles forem equiparados por disposição legal, devidamente comprovada por documentos e/ou certidões. As declarações de escolaridade deverão ser entregues em duas situações: 1ª No mês anterior a data que o dependente completar 21 anos; 2ª Nos meses de março e agosto de cada ano, durante todo o período escolar, correspondendo ao inicio de semestre de cada ano letivo. Importante: Nas duas situações, caso não seja entregue, pelo titular, as devidas comprovações, em tempo hábil de movimentação, a patrocinadora deixará de contribuir compulsoriamente com o subsídio correspondente à sua parte patronal nos planos assistenciais, sendo de responsabilidade integral do titular cumprir com os períodos correspondentes para cada dependente Os dependentes, todos ou parte deles, serão abrangidos pelos mesmos Planos, Médico-Hospitalar e Odontológico, escolhidos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, desde que inscritos É vedado ao pensionista inscrever dependentes que não foram inscritos pelo participante titular da FUNDIÁGUA Em caso de morte do BENEFICIÁRIO TITULAR, os dependentes que passarem à condição de pensionistas poderão, no prazo de até 30 (trinta) dias contados da morte do BENEFICIÁRIO TITULAR, mediante novo contrato, não sujeito à carência, manter sua inscrição no PROGRAMA, bem como os demais dependentes e agregados inscritos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, ficando autorizada a FUNDIÁGUA a descontar do pensionista o valor da mensalidade até a data da opção, salvo se este, de imediato, cancelar sua inscrição Os novos empregados da CAESB que se inscreverem como participantes da FUNDIÁGUA e no PROGRAMA DE ASSISTENCIA A SAÚDE têm até 30 (trinta) dias contados da data da posse na CAESB para ingressarem, sem carência nos Programas de Assistência à Saúde (Saúde e/ou Odontologia) A inclusão de cônjuge ou filhos do participante da FUNDIÁGUA, em decorrência do casamento ou nascimento, respectivamente, ocorridos na vigência deste contrato deverá ser feita até 30 dias após o evento, sob pena de cumprimento das carências a que se refere a cláusula terceira deste instrumento As inclusões ou exclusões de Beneficiários obedecerão, além do previsto no presente contrato, às normas administrativas definidas pela FUNDIÁGUA, observados o Plano de Cobertura escolhido e a tabela de mensalidade em vigor A EMPRESA contratada pela FUNDIÁGUA fornecerá identificação específica aos Beneficiários, abrangidos pelo contrato, que os habilitará ao uso dos serviços previstos no Plano escolhido pelo BENEFICIÁRIO TITULAR, bem como a documentação contendo orientações básicas de utilização (Manual de Orientação do Plano de Saúde) É permitido ao BENEFICIÁRIO TITULAR desligar-se do plano de Saúde ou migrar para modalidade de plano de cobertura de maior ou menor abrangência, apenas no prazo de 28/07/2016 a 29/08/2016. CLÁUSULA TERCEIRA DAS CARÊNCIAS - 3. Os BENEFICIÁRIOS TITULARES e os dependentes inscritos no PROGRAMA, exceto aqueles inscritos até 30 (trinta) dias da implantação do mesmo e os novos empregados da CAESB inscritos até 30 (trinta) dias contados da data de sua posse, estarão sujeitos as carências citadas no Manual do Plano de saúde ou Odontologia conforme tabela de movimentação cadastral anexa. CLÁUSULA QUARTA DOS PAGAMENTOS - 4. As mensalidades serão descontadas em regime mês, ou seja na folha de pagamento de salários ou de benefícios do BENEFICIÁRIO TITULAR no mês corrente, o qual desde já autoriza a FUNDIÁGUA a adotar as providências objetivando o referido desconto junto a CAESB ou à própria entidade de previdência, conforme o caso e observando-se o limite de consignação Quando, por qualquer motivo, não for possível fazer o desconto em folha de pagamento de benefícios, será adotada a cobrança bancária, devendo o pagamento ser efetuado até o dia de vencimento do boleto Os pagamentos serão feitos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR à FUNDIÁGUA, de acordo com as condições e valores estabelecidos, em tabela, pela FUNDIÁGUA, levando-se em consideração o número de Beneficiários, a faixa etária de cada um deles e ainda a abrangência do Plano de Cobertura escolhido O atraso no pagamento das mensalidades, por qualquer motivo, implicará multa de 2% (dois por cento) sobre o valor em atraso, acrescido de juros moratórios no montante de 0,5 % (meio por cento) ao mês, além do pagamento de correção monetária pró-rata dia, calculada pela variação da TR ou outro índice que vier a substituí-la, observada a legislação em vigor As mensalidades serão reajustadas nas mesmas épocas e índices em que for reajustado o contrato firmado pela FUNDIÁGUA e a EMPRESA contratada, e ainda, levando-se em conta a eventual variação nos custos do PROGRAMA quanto ao aspecto da sinistralidade, faixa etária, entre outros, conforme Lei 9656/98. CLÁUSULA QUINTA DO CANCELAMENTO DA INSCRIÇÃO - 5. O cancelamento da inscrição de Beneficiário no plano de Saúde se dará conforme a seguir: a) pela morte do Beneficiário; b) quando o BENEFICIÁRIO TITULAR perder a condição de participante ou de pensionista da FUNDIÁGUA; c) por declaração expressa de vontade do Beneficiário; d) pela perda da condição de dependente, nos termos deste contrato. Observação: para o plano de saúde é obrigatória a permanênciade, no mínimo, 12 (doze) meses para o titular e seus dependentes a contar de inicio da vigência. DATA E LOCAL RUBRICA DO TITULAR DO PLANO OU RESPONSAVEL LEGAL 1

2 TERMO DE ADESÃO ASSISTENCIAL CONTRATO DE ADESÃO AO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR DA FUNDAÇÃO DE PREVIDÊNCIA COMPLEMENTAR (CONTINUAÇÃO PAGINA 2) 5.1. O cancelamento da inscrição do TITULAR implicará o cancelamento da inscrição de todos os Beneficiários dependentes e agregados a ele vinculados, salvo no caso de morte do TITULAR, em que se garantirá, pelo prazo de 30 (trinta) dias contados do evento, o direito aos pensionistas fazerem inscrições, observando o disposto na cláusula segunda O cancelamento da inscrição de Benefício implicará a perda do direito às coberturas oferecidas pelo Plano escolhido, até o último dia do mês corrente O Beneficiário, cuja inscrição estiver cancelada, que se utilizar dos serviços oferecidos pelo Plano de Cobertura, fica obrigado a ressarcir a FUNDIÁGUA os custos do atendimento, ficando a FUNDIÁGUA autorizada, desde logo, a cobrá-los do BENEFICIÁRIO TITULAR Os Beneficiários excluídos ficam obrigados a devolver a FUNDIÁGUA, de imediato, todos os documentos que possibilitam a utilização dos serviços constantes do Plano de Cobertura. CLÁUSULA SEXTA DA RECISÃO CONTRATUAL E DO CANCELAMENTO DAS COBERTURAS - 6. Sem prejuízo das penalidades previstas em lei, o presente contrato será rescindido de pleno direito e canceladas as coberturas aqui contratadas, independentemente de notificação e/ou interpelação judicial ou extrajudicial, sem que caiba nenhuma indenização nas hipóteses a seguir: - Fraude ou dolo; - Se qualquer Beneficiário se opuser ou dificultar a realização de exames ou diligências necessárias à ressalva dos direitos da FUNDIÁGUA; - Se, por má-fé, o Beneficiário omitir informações ou tentar, por qualquer meio, obter vantagem ilícita deste contrato; - Se o Beneficiário tiver praticado qualquer omissão, inexatidão ou erro, que tenham influído na aceitação das condições deste contrato; - Por atraso no pagamento das mensalidades, superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, a cada ano; - Pelo descumprimento de qualquer das cláusulas ou condições estabelecidas no presente contrato; - Por demissão da patrocinadora, caso não requeira, formalmente, continuidade no Programa como Autopatrocinado O presente contrato poderá ser rescindido por qualquer das partes, mediante comunicação escrita e sob assinatura, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, após o cumprimento de 12 meses a contar da data de inicio da vigência, com a garantia das Coberturas contratadas até o último dia efetivamente pago. É valido o pedido por desde que o endereço eletrônico seja do próprio interessado. CLÁUSULA SÉTIMA DA VIGÊNCIA - 7. O presente contrato entrará em vigor na data da aprovação, pela FUNDIÁGUA, da proposta de adesão, e vigorará por tempo indeterminado. CLÁUSULA OITAVA DAS DISPOSIÇÕES GERAIS - 8. Não é admitida a presunção de que, tanto o BENEFICIÁRIO TITULAR quanto a FUNDIÁGUA possa ter conhecimento de circunstâncias que não constem deste contrato e de seus aditivos O BENEFICIÁRIO TITULAR reconhece que a responsabilidade pelos atendimentos é exclusiva dos prestadores de serviços e da EMPRESA contratada pela FUNDIÁGUA, sendo esta mera estipulante. Assim, renunciam o BENEFICIÁRIO TITULAR, seus dependentes e agregados, se houver, ao direito de requerer da FUNDIÁGUA, judicial ou extrajudicialmente, qualquer indenização, perdas e danos e lucros cessantes por atos praticados pelos prestadores de serviço ou pela EMPRESA contratada pela FUNDIÁGUA Em caso de rescisão do presente contrato, fica o BENEFICIÁRIO TITULAR obrigado a honrar as dívidas eventualmente existentes, podendo a FUNDIÁGUA deduzir o respectivo valor quando do pagamento do montante das contribuições vertidas ao Plano Previdenciário Aplica-se ao presente contrato, e aos anexos de integrante, além da legislação em vigor, o contido no Regulamento do Programa de Assistência à Saúde da FUNDIÁGUA. O BENEFICIÁRIO TITULAR declara que recebeu o Manual de Orientação do Plano de Saúde e/ou Odontológico. 8.5 COPARTICIPAÇÃO: Saúde = 20% sobre todos os procedimentos fora da internação. Odonto = 10% sobre todos os procedimentos de todos os planos descontado em folha de pagamento. CLÁUSULA NONA DO FORO - 9. O BENEFICIÁRIO TITULAR e a FUNDIÁGUA elegem o foro de Brasília DF para o caso de litígio ou pendência judicial, renunciando a qualquer outro, por mais - privilegiado que seja. Por assim estarem justas e contratadas, assinam o presente instrumento em duas vias de igual teor e forma. DATA E LOCAL ASSINATURA DO TITULAR DO PLANO OU RESPONSAVEL LEGAL

3 FORMULÁRIO PARA MOVIMENTAÇÃO NO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS PESSOA JURÍDICA Assinalar para qual tipo de Assistência se dará a movimentação Médica Código Empresa na Assist. Médica Dental Nome da Empresa Código Empresa na Assist. Dental / / Filial Filial 1/3 *Campos obrigatórios conforme exigência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Obs.: No caso da movimentação na Assistência Médica e Dental, favor preencher as duas opções acima. Esta movimentação pode ser processada fora do período de movimentação da empresa? **OBS.: Os casos de inclusões processadas fora do período de movimentação, Sim** Não serão cobrados em duplicidade na próxima fatura, pois trata-se de pré-pagamento. Assinalar o tipo de movimentação que será realizada INCLUSÃO DE Titular Dependentes ***Beneficiário Contributário EXCLUSÃO DE Titular Dependentes Sim Não TRANSFERÊNCIA ENTRE Filiais Empresas Coligadas ALTERAÇÃO DE Plano Dados Cadastrais ADITIVOS Resgate Multiviagem Inclusão Exclusão Inclusão Exclusão Dados do beneficiário titular (campo obrigatório para qualquer tipo de movimentação) CPF do Titular* Nome completo e sem abreviações* Continuação (Nome completo e sem abreviações) Número do Cartão Médico do Titular Número do Cartão Dental do Titular MOTIVO DA EXCLUSÃO demissão ou exoneração sem justa causa demissão ou exoneração com justa causa aposentadoria outro Se demitido, informar a data de demissão: ***Se contribuía, foi o beneficiário informado do seu direito de optar pela continuidade ou não do contrato? Sim Não ***Se contribuía, o beneficiário é empregado aposentado que continua trabalhando na mesma empresa? Sim Não Se informado do seu direito de optar pela continuidade ou não do contrato: Opção exercida: Continuidade do benefício Não continuidade do benefício da opção: ***Se contribuía, qual o tempo de contribuição do beneficiário para o pagamento do plano privado de assistência à saúde? anos meses dias da primeira contribuição:* ***Beneficiário contributário é aquele que contribuía com parte ou integralmente para o pagamento do plano privado de assistência à saúde., de de 20. Assinatura do beneficiário titular Assinatura e carimbo da contratante

4 FORMULÁRIO PARA MOVIMENTAÇÃO NO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS PESSOA JURÍDICA / / Preencher os campos abaixo, somente para as opções: Inclusão de Titular e Alteração de dados Cadastrais do Titular. Para a opção Inclusão, ainda deverá ser preenchido o documento Declaração de Saúde. de Nascimento* de Admissão Matrícula Funcional Cargo ou Função na Empresa 2/3 Código do Setor N o Cartão Nacional de Saúde (SUS) Nome Completo da Mãe, sem Abreviaturas* *Campos obrigatórios conforme exigência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sexo: M F Estado Civil: solteiro casado separado viúvo divorciado outros Tipo de Plano Médico Escolhido* PRC Médico JR Tipo de Plano Dental Escolhido* PRC Dental DJ Endereço para correspondência do beneficiário titular Cep UF Município Rua, Av., Travessa etc. Número/Lote Complemento (Apto, Bloco, Quadra) Bairro Telefone para Contato 1 Telefone para Contato 2 Preencher os campos abaixo, somente para as opções: Inclusão de Dependentes e Alteração de dados Cadastrais de Dependentes. Para a opção Inclusão, ainda deverá ser preenchido o documento Declaração de Saúde. CPF* Nome completo e sem abreviações* 1 Continuação (Nome completo e sem abreviações) N o Cartão Nacional de Saúde (SUS) N o Declaração de Nascido Vivo (exigível para os nascidos a partir de 1/1/2010) de Nascimento* Nome Completo e sem Abreviações da Mãe do Dependente/Beneficiário* Sexo:* M F Estado Civil:* solteiro casado separado viúvo divorciado outros Tipo de Plano Médico Escolhido* PRC Médico JR Tipo de Plano Dental Escolhido* PRC Dental DJ CPF* Local e Grau de Parentesco: pai/mãe cônjuge filho(a) outros Nome completo e sem abreviações* Continuação (Nome completo e sem abreviações) N o Cartão Nacional de Saúde (SUS) N o Declaração de Nascido Vivo (exigível para os nascidos a partir de 1/1/2010) 2 de Nascimento* Grau de Parentesco: pai/mãe cônjuge filho(a) outros Nome Completo e sem Abreviações da Mãe do Dependente/Beneficiário* Sexo:* M F Estado Civil:* solteiro casado separado viúvo divorciado outros Tipo de Plano Médico Escolhido* PRC Médico JR Tipo de Plano Dental Escolhido* PRC Dental DJ Assinatura do Responsável Os Campos PRC Médico JR e PRC Dental DJ são para uso exclusivo da operadora.

5 CPF* FORMULÁRIO PARA MOVIMENTAÇÃO NO CADASTRO DE BENEFICIÁRIOS PESSOA JURÍDICA Nome completo e sem abreviações* Continuação (Nome completo e sem abreviações) / / 3/3 N o Cartão Nacional de Saúde (SUS) N o Declaração de Nascido Vivo (exigível para os nascidos a partir de 1/1/2010) 3 de Nascimento* Grau de Parentesco: pai/mãe cônjuge filho(a) outros Nome Completo e sem Abreviações da Mãe do Dependente/Beneficiário* Sexo:* M F Estado Civil:* solteiro casado separado viúvo divorciado outros Tipo de Plano Médico Escolhido* PRC Médico JR Tipo de Plano Dental Escolhido* PRC Dental DJ *Campos obrigatórios conforme exigência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Preencher os campos abaixo, somente para o tipo de movimentação: Exclusão de Dependentes Dados do dependente que será excluído do contrato Nome completo* Os Campos PRC Médico JR e PRC Dental DJ são para uso exclusivo da operadora. Nome completo* Nome completo* de nascimento* de nascimento* de nascimento* Preencher os campos abaixo, somente para o tipo de movimentação: Transferência Dados atuais Dados para onde deverá ocorrer a transferência Matrícula Atual Código Empresa/Coligada Filial Matrícula Nova na Assist.Médica Nova Os códigos atuais da empresa devem estar preenchidos no início da folha 1 deste formulário. Código Empresa/Coligada na Assist. Dental Filial Nova Matrícula Nova Preencher os campos abaixo, somente para o tipo de movimentação: Alteração de Plano Plano atual Plano para o qual deseja migrar Tipo de plano Médico atual Tipo de plano Médico desejado Acomodação Coletivo Privativo Tipo de plano Dental atual Tipo de plano Dental desejado Local e Assinatura do Responsável

6 DECLARAÇÃO DE SAÚDE PARA BENEFICIÁRIOS PESSOA JURÍDICA Número da Proposta Contratual da Empresa Nome Completo do Titular Nome do Dependente 1 Nome do Dependente 2 Nome do Dependente 3 CPF do Titular 1/4 CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Prezado(a) beneficiário(a), A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e tem como missão defender o interesse público, vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da Declaração de Saúde. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde no qual o beneficiário, ou seu representante legal, deverá informar as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo dessa opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, deve declarar essa doença ou lesão. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora não poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isso ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. A operadora deverá oferecer: cobertura total ou Cobertura Parcial Temporária (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade pago ao plano privado de assistência à saúde para que se possa utilizar toda a cobertura contratada após os prazos de carência contratuais. No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e Procedimentos de Alta Complexidade (PAC - tomografia, ressonância, endoscopia etc.), exclusivamente relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados a partir da assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. Não haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carência estabelecidos no contrato. Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para essa doença ou lesão. Rubrica do Proponente Responsável 1 a via: Amil; 2 a via: contratante; 3 a via: corretor. ARTE_DS_Amil_PJ_ indd 1 5/12/15 11:12 AM

7 DECLARAÇÃO DE SAÚDE PARA BENEFICIÁRIOS PESSOA JURÍDICA AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES DE QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: 2/4 A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, nesse caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT ou solicitar abertura de processo administrativo à ANS, denunciando a omissão da informação. Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá rescindir o contrato por fraude e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes à doença ou lesão não declarada. Até o julgamento final do processo pela ANS, não poderão ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso ocorram, encaminhe a denúncia à ANS. ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária (CPT) não é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde. Para consultar a lista completa de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone ou consulte a página da ANS Perfil Beneficiário. Intermediário entre a operadora e o beneficiário Assinatura do Proponente Responsável Local, / / Local, / / Nome: Nome: CPF: CPF: Assinatura: Nome legível, assinatura e CPF Assinatura: Nome legível, assinatura e CPF 1 a via: Amil; 2 a via: contratante; 3 a via: corretor. ARTE_DS_Amil_PJ_ indd 2 5/12/15 11:12 AM

8 DECLARAÇÃO DE SAÚDE PARA BENEFICIÁRIOS PESSOA JURÍDICA Declaração de Saúde u No preenchimento desta declaração, V.Sa. tem a opção de ser orientado(a), sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora ou por um profissional de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade. v A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes, como sendo aquelas de que V.Sa. tenha conhecimento, no momento da assinatura do contrato, com relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes. w Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, é oferecida, pela Amil, a seguinte opção: Cobertura Parcial Temporária na qual o beneficiário não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses. x Nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões preexistentes não declaradas até que a operadora apresente as provas concretas à ANS de que o consumidor omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta declaração. Até a decisão da ANS, não haverá suspensão do contrato nem do atendimento. y A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente, da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada pela ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. 3/4 Nesse caso, V.Sa. será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver sido recebido o comunicado ou a notificação da operadora, alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada. Quadro I Declaração de Saúde PREENCHIMENTO PELO PROPONENTE TITULAR, POR SI E PELO(S) DEPENDENTE(S) RESPONDA ESCREVENDO "SIM" ou "NÃO" INFORME SE É PORTADOR OU SE JÁ SOFREU DE Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 u v w x y z { } Doenças do aparelho cardiocirculatório (como angina, infarto, pressão alta, arritmias, aneurisma de aorta, cirurgias cardíacas anteriores e doenças cardíacas congênitas, entre outras). Doenças endócrinas e metabólicas (como diabetes, hipertireoidismo e hipotireoidismo, obesidade, entre outras). Doenças do sangue, imunológicas e do colágeno ou autoimunes (como anemias, púrpuras, talassemias, HIV, AIDS e suas complicações, lúpus eritematoso, esclerose múltipla e artrite reumatoide, entre outras). Doenças do sistema nervoso e cerebrovasculares (como derrame, aneurisma cerebral, paralisia cerebral, Parkinson, Alzheimer, epilepsia e doenças congênitas do sistema nervoso, entre outras). Doenças crônicas do aparelho respiratório e/ou doenças do ouvido, do nariz e da garganta (como asma, bronquite, enfisema, pneumonia de repetição, sinusite e desvio de septo nasal, entre outras). Doenças ortopédicas (como artrose, hérnia de disco, deformidade óssea, osteoporose, lesão ligamentar, lesão de tendão, desvios de coluna, deformidades ósseas congênitas e fraturas de repetição, entre outras). Doenças ou tumorizações malignas (como leucemia, mieloma múltiplo, carcinoma, melanoma, linfoma e todos os tipos de câncer). Doenças do aparelho urinário e do aparelho reprodutor masculino ou feminino (como cálculo renal, insuficiência renal, infecção urinária de repetição, incontinência urinária, doenças da próstata, cistos de ovário, mioma uterino e nódulos de mama, entre outras). Qualquer outra doença que não se relacione ou não se encontre descrita nos itens anteriores ou que tenha gerado ou não internação. Rubrica do Proponente Responsável 1 a via: Amil; 2 a via: contratante; 3 a via: corretor. ARTE_DS_Amil_PJ_ indd 3 5/12/15 11:12 AM

9 DECLARAÇÃO DE SAÚDE PARA BENEFICIÁRIOS PESSOA JURÍDICA Quadro II Esclarecimentos Complementares Caso a resposta para algumas das questões anteriores tenha sido sim ou qualquer outra doença que não se encontre listada no Quadro I, para qualquer um dos beneficiários, especifique a razão dela (data, tratamento, quadro atual e tudo mais que julgar importante para avaliação de sua saúde). Item Benef. do evento Esclarecimentos 4/4 Quadro III Informações Adicionais Informe: Titular Dep. 1 Dep. 2 Dep. 3 Peso Altura Quadro IV Entrevista Qualificada (A entrevista qualificada é uma opção do cliente e não é exigida por parte da operadora.) u Declaro que me foram oferecidas as opções 2 e 3 abaixo especificadas e que, tendo conhecimento de todos os itens da Declaração de Saúde, optei por não fazer a entrevista médica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas nesta declaração. v Declaro que fui orientado por médico credenciado da Amil Assistência Médica no preenchimento desta Declaração de Saúde. w Declaro que fui orientado por médico particular de minha confiança no preenchimento desta Declaração de Saúde. Assinatura do médico orientador, com carimbo e CRM: Declaro, para todos os efeitos legais, que li e entendi este documento e que nada omiti sobre meu estado de saúde e de meus dependentes, tendo prestado informações completas e verídicas. Autorizo, também, que médicos, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas prestem aos médicos da Amil Assistência Médica informações sobre meu estado de saúde e de meus dependentes, bem como as moléstias das quais tenhamos, porventura, sofrido e o resultado de exames, isentando-os, desde já, de qualquer responsabilidade que implique ofensa ao sigilo profissional. Local e de Venda/Vigência Assinatura do Proponente Responsável 1 a via: Amil; 2 a via: contratante; 3 a via: corretor. ARTE_DS_Amil_PJ_ indd 4 5/12/15 11:12 AM