16º AUDHOSP / 2º AUDHASS. FEHOSP Federação das Santas Casas e Hospitais Beneficentes do Estado de São Paulo.

Transcrição

1 16º AUDHOSP / 2º AUDHASS FEHOSP Federação das Santas Casas e Hospitais Beneficentes do Estado de São Paulo 1

2 CONTRATUALIZAÇÃO COM PRESTADORES E OPERADORAS PARA GARANTIR INDICADORES DE QUALIDADE FACILITANDO O DIA-A-DIA DA AUDITORIA E DO FATURAMENTO 2

3 Legislação Instituidora e Principais Normas em vigor Lei nº de 2014 que alterou a Lei nº de CONTRATUALIZAÇÃO; Resolução Normativa nº 363 de 2014 CELEBRAÇÃO DE CONTRATOS; Resolução Normativa nº 364 de 2014 REAJUSTE; Instrução Normativa DIDES nº 61 de 2015 FATOR DE QUALIDADE; Instrução Normativa DIDES nº 63 de 2016 FATOR DE QUALIDADE; Nota Técnica nº 45 de 2016 CRITÉRIOS DE QUALIDADE; Perguntas e Respostas - Faq ANS atualizado até 07/12/2016 Lei nº ; Resolução Normativa nº 405 de 2016 QUALISS. 3

4 OBJETIVOS EQUILIBRAR OS INTERESSES DOS ATORES DO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR; GARANTIR AOS CONSUMIDORES A ASSISTÊNCIA CONTRATADA; ESTABELECER A OBRIGATORIEDADE DE AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE MANTEREM CONTRATOS ESCRITOS COM SEUS PRESTADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE CONTENDO REAJUSTES PERIÓDICOS; REDEFINIR AS REGRAS PARA REDIMENSIONAMENTO DE REDE ASSISTENCIAL PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE. 4

5 LEI Nº 9.656/1998 COM AS ALTERAÇÕES INTRODUZIDAS PELA LEI Nº /2014 REGRA GERAL : Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindose sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. 5

6 LEI Nº 9.656/1998 COM AS ALTERAÇÕES INTRODUZIDAS PELA LEI Nº /2014 REGRA GERAL : Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindose sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. 6

7 LEI Nº 9.656/1998 COM AS ALTERAÇÕES INTRODUZIDAS PELA LEI Nº /2014 EXCEÇÕES : Caso a substituição da entidade hospitalar tenha sido motivada por fraude ou infração às normas sanitárias e fiscais, não há a obrigatoriedade de comunicar os consumidores e a ANS com antecedência mínima de trinta dias, mas há a necessidade de comunicálos sobre a substituição da entidade ( 1º do art. 17); Se a substituição ocorrer por vontade da Operadora em razão de fraude ou infração a normas fiscais, durante o período de internação do consumidor, a internação terá de ser mantida pelo prestador até a alta hospitalar e a Operadora ficará obrigada a pagar as despesas ( 2º do art. 17); No entanto, se a substituição se der em razão de infração às normas sanitárias, durante período de internação, a Operadora será responsável pela transferência do consumidor imediatamente para outro estabelecimento equivalente sem qualquer ônus adicional para o consumidor ( 3º do art. 17). 7

8 LEI Nº 9.656/1998 COM LEI Nº /2014 AS ALTERAÇÕES INTRODUZIDAS PELA Caso o redimensionamento seja motivado por redução da rede hospitalar, a Operadora tem de solicitar autorização prévia e expressa da ANS antes de implementar tal redimensionamento. Indicando a entidade que pretende excluir, a capacidade operacional a ser reduzida, o impacto sobre a massa assistida - segundo critérios da ANS e a justificativa de sua decisão ( 4º, incisos I a IV, do art. 17). 8

9 LEI Nº 9.656/1998 COM AS ALTERAÇÕES INTRODUZIDAS PELA LEI Nº /2014 RESUMIDAMENTE A LEI TRAZ DUAS HIPÓTESES DE REDIMENSIONAMENTO: 1. POR SUBSTITUIÇÃO; 2. POR EXCLUSÃO E ABSORÇÃO. 9

10 LEI Nº 9.656/1998 COM PELA LEI Nº /2014 AS ALTERAÇÕES INTRODUZIDAS Art. 17-A. As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos privados de assistência à saúde por pessoas físicas ou jurídicas, independentemente de sua qualificação como contratadas, referenciadas ou credenciadas, serão reguladas por contrato escrito, estipulado entre a operadora do plano e o prestador de serviço 10

11 LEI Nº 9.656/1998 COM PELA LEI Nº /2014 AS ALTERAÇÕES INTRODUZIDAS A obrigatoriedade de pactuação de contrato escrito (contratualização) alcança tanto profissionais de saúde - pessoa física, quanto estabelecimentos de saúde - pessoa jurídica ( 1º do art. 17-A); 11

12 LEI Nº 9.656/1998 COM AS ALTERAÇÕES INTRODUZIDAS PELA LEI Nº /2014 O instrumento jurídico tem de estabelecer, obrigatoriamente, o seguinte: I - o objeto e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados; II - a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados; III - a identificação dos atos, eventos e procedimentos médico-assistenciais que necessitem de autorização administrativa da operadora; IV - a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão; V - as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas. 12

13 LEI Nº 9.656/1998 COM AS ALTERAÇÕES INTRODUZIDAS PELA LEI Nº /2014 A periodicidade do reajuste será anual e realizada no prazo improrrogável de 90 dias contado do início de cada ano-calendário.( 3º do art. 17-A) Descumprido o prazo acima, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS definirá o índice de reajuste ( 4º do art. 17-A) A ANS poderá constituir câmara técnica para especificar o tema, devendo, também, publicar normas regulamentares sobre o disposto neste artigo.( 5º e 6º do art. 17-A) 13

14 LEI Nº de 09/2014 DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Art. 1 Para efeito do disposto no inciso III do Art. 6 da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990, ficam as operadoras de planos de saúde, que atuem no âmbito do estado do Rio de Janeiro, obrigadas a notificar, prévia e individualmente, aos conveniados, sobre o descredenciamento de hospitais e médicos. 1 A comunicação se dará no prazo mínimo de 24 (vinte e quatro) horas anteriores ao descredenciamento de hospitais e médicos. 2 As operadoras devem prestar a comunicação obrigatoriamente através de carta registrada com aviso de recebimento e através de outros meios, tais como contato telefônico e s; 3º No mesmo comunicado, as operadoras de plano de saúde informarão os endereços dos médicos e hospitais, das mesmas especialidades, mais próximos daqueles descredenciados. Art. 2º O descumprimento ao que preceitua a presente Lei acarretará, sem prejuízo de outras, as sanções previstas na Lei nº 8.078, de

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17 A Ação Direta de Inconstitucionalidade ADI 5173 busca o reconhecimento, pelo Supremo Tribunal Federal, da inconstitucionalidade da Lei nº 6881 de 2014, na medida em que o estado do Rio de Janeiro, quando editou a aludida lei, acabou por legislar sobre matéria de Planos de Saúde, que é de competência exclusiva da União. 17

18 Resolução Normativa RN 363 de 12/2014 (vigorando desde 22/12/2014) A RN 363 especificou as nomenclaturas, os critérios e as definições que constam genericamente na Lei de 2014, tendo como escopo estabelecer as obrigações mínimas que o instrumento jurídico escrito, a ser pactuado entre a Operadora de Planos e o Prestador de Serviço de Saúde, têm de possuir, inclusive no que pertine ao valor dos serviços e a forma e periodicidade de seus reajustes. Importante frisar que a RN 363 revogou as diversas Resoluções Normativas que tratavam sobre o tema: RN N 42 que estabelecia os requisitos para a celebração dos instrumentos Jurídicos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e prestadores de serviços hospitalares. (e alterações posteriores) RN Nº 54 que estabelecia os requisitos para a celebração dos contratos de Operadoras com prestadores de serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e clínicas ambulatoriais. (e alterações posteriores) etc

19 DEFINIÇÕES, CRITÉRIOS E OBRIGAÇÕES - RN 363: Independentemente da qualificação do prestador (contratado, referenciado ou credenciado) o contrato deverá ser firmado por ESCRITO; Prestador é toda pessoa física ou jurídica que presta serviços de atenção à saúde no âmbito dos Planos de Saúde; 19

20 De acordo com a RN 363 o contrato TEM de estabelecer: Expressamente seu objeto e sua natureza com a especificação do regime de atendimento; A descrição de todos os serviços contratados de acordo com os procedimentos constantes da Tabela TUSS; 20

21 De acordo com a RN 363 o contrato TEM de estabelecer: A definição dos critérios, forma e periodicidade do reajuste dos serviços contratados: A forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa de modo claro e objetivo; Admite-se a utilização de indicadores ou critérios de qualidade e desempenho dos serviços prestados na composição do reajuste; O reajuste deve ser aplicado anualmente na data de aniversário do contrato; Admite-se a previsão de livre negociação como forma de reajuste, mas o período de negociação será de 90 dias improrrogáveis, contado sempre a partir de 1º de janeiro de cada ano. Caso as partes não se componham, o índice será definido pela ANS, conforme disposto na RN

22 De acordo com a RN 363 o contrato TEM de estabelecer: A definição dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados, inclusive com a definição das regras para auditoria administrativa e técnica: Fixando-se os prazos que devem ser idênticos para contestação da glosa e para resposta da Operadora, e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada; As regras devem estar em conformidade com a legislação específica dos conselhos profissionais sobre o exercício da função de auditor. 22

23 De acordo com a RN 363 o contrato TEM de estabelecer: A identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização administrativa da Operadora: Esmiuçando-se a rotina operacional para autorização, inclusive com a clara atribuição da responsabilidade das partes em tal rotina, com a fixação do prazo para resposta para concessão da autorização ou negativa fundamentada conforme padrão TISS (RN 319, art. 2º, prazo de 48 horas). 23

24 De acordo com a RN 363 o contrato TEM de estabelecer: A vigência do contrato e critérios para prorrogação, renovação e rescisão: Esmiuçando-se o prazo para notificação de rescisão ou não renovação contratual. Além de ser obrigatório que o contrato contenha cláusula que o Prestador (pessoa física ou jurídica) seja obrigado identificar formalmente ao responsável técnico da Operadora os pacientes que se encontrem em tratamento continuado, pré-natal, pré-operatório ou que necessitem de atenção especial, acompanhado de laudo com as informações necessárias à continuidade do tratamento com outro prestador. A Operadora fica obrigada, na continuidade da assistência dos pacientes que necessitem, a observar os prazo dispostos na RN 259; O instrumento também tem de conter a obrigação formal do Prestador de informar aos pacientes, de tratamento continuado, a rescisão ou não renovação do contrato. 24

25 De acordo com a RN 363 o contrato TEM de estabelecer: A vigência do contrato e critérios para prorrogação, renovação e rescisão: Estabelecer um prazo razoável de aviso prévio (recomendação 60 dias) de modo que a Operadora de Planos possa atender o disposto no artigo 17 caput e 1º da Lei nº 9656/

26 De acordo com a RN 363 o contrato TEM de estabelecer: A expressa vedação de exigência de prestação pecuniária por parte do Prestador ao beneficiário, exceto nos casos de Mecanismos de Regulação (Franquia e Coparticipação); As penalidades pelo não cumprimento de obrigações contratuais pelas partes; 26

27 De acordo com a RN 363 o contrato TEM de estabelecer: Que todas as cláusulas contratuais observam a Lei 9.656/98 e a legislação do setor; Expressamente que a troca de informações dos dados de atenção à saúde dos beneficiários entre Operadora e Prestador só poderá ser feita no Padrão TISS vigente; Como foro do contrato o da comarca de prestação de serviço do Prestador. 27

28 De acordo com a RN 363 o contrato NÃO pode estabelecer: Obrigatoriedade de apresentação pelo beneficiário de comprovantes de pagamento de sua contraprestação ao Prestador dos Serviços; Qualquer exigência que viole o Código de Ética das profissões da área da saúde; Exclusividade na relação contratual; Qualquer restrição a liberdade do exercício da atividade profissional do Prestador; 28

29 De acordo com a RN 363 o contrato NÃO pode estabelecer: Qualquer regra que impeça o acesso do Prestador às rotinas de auditoria (técnica ou administrativa) ou às justificativas de glosas, bem como que obstrua o exercício da contestação pelo Prestador; Qualquer forma de reajuste condicionada à sinistralidade da Operadora; Qualquer forma de reajuste que mantenha ou reduza o valor nominal do serviço contratado. 29

30 PRESTADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE QUE NÃO SE SUBMETEM À RN 363: Profissional de Saúde Cooperado na relação profissional que mantém com a Operadora classificada na modalidade de Cooperativa; Profissional de saúde que possui vínculo empregatício com a Operadora de Planos; Administradoras de Benefícios. 30

31 DISPOSIÇÕES FINAIS: Os contratos escritos celebrados anteriormente à vigência da RN 363, que não observem seu texto, têm prazo de 12 meses para seus devidos ajustes; As Operadoras que mantenham contrato não escrito com prestadores de serviço permanecem irregulares e estão sujeitas à aplicação das penalidade cabíveis; Os contratos celebrados antes da RN 363, que já estavam em desacordo, são passiveis de penalidades e as infrações previstas sob a égide das resoluções revogadas também continuam hígidas e podem ser aplicadas. 31

32 Resolução Normativa RN 364 de 12/2014 (vigorando desde 22/12/2014) A ANS definiu na RN 364 o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo IPCA como o Índice de Reajuste, aplicável ao contratos escritos; Para aplicação do Índice de Reajuste definido pela ANS, na data de aniversário do contrato escrito, como forma de reajuste, é imperioso o preenchimento cumulativo dos seguintes critérios: Existência de Cláusula Contratual de livre negociação como única forma de reajuste e; Ausência de acordo entres as partes, após exaurido o prazo de negociação de 90 dias; 32

33 O IPCA aplicado deverá corresponder ao valor acumulado nos últimos 12 meses anteriores à data de aniversário do contrato. (regime competência). O IPCA (Índice de Reajuste definido pela ANS) não incidirá sobre os valores de órtese, próteses, materiais e medicamentos que sejam faturados separadamente dos serviços; No caso de entidade hospitalar a aplicação seguirá o disposto no Contrato; 33

34 REGRA GERAL: Na inexistência de contrato escrito entre as partes, não se aplicará o índice de reajuste definido pela ANS. EXCEÇÃO DISPOSIÇÕES TRANSITÓRIAS: Excepcionalmente, no primeiro ano de vigência desta Resolução, o índice da ANS será aplicável nos casos de contratos escritos sem forma de reajuste e nos casos de contratos não escritos, desde que a relação contratual exista há pelo menos 12 meses. Observado tal critério, a aplicação do índice nos contratos escritos será a data de aniversário do contrato e nos contratos não escritos a data de aniversário de início da prestação dos serviços. 34

35 FATOR DE QUALIDADE: Ao índice de reajuste da ANS (IPCA) será aplicado um Fator de Qualidade. A RN 364 já adiantou que: Para os profissionais de saúde serão criados critérios estabelecidos pelos respectivos conselhos em parceria com a ANS através de grupo que será constituído com esse desiderato; Para os demais estabelecimentos de saúde serão utilizados os certificados de Acreditação, além de Certificados específicos do Setor de Saúde Suplementar que também serão definidos através de grupo que será constituído com esse fim. 35

36 PRESTADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE QUE NÃO SE SUBMETEM À RN 364: Profissional de Saúde Cooperado na relação profissional que mantém com a Operadora classificada na modalidade de Cooperativa; Profissional de saúde que possui vínculo empregatício com a Operadora de Planos; Administradoras de Benefícios. 36

37 INSTRUÇÃO NORMATIVA - IN Nº 61, DE 4 DE DEZEMBRO DE 2015, DA DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL Fator de Qualidade para prestadores de serviços hospitalares; As regras dispostas na IN aplicam-se aos casos em que a operadora deverá utilizar o índice de reajuste definido pela ANS como forma de reajuste aos prestadores de serviços hospitalares 37

38 INSTRUÇÃO NORMATIVA - IN Nº 61, DE 4 DE DEZEMBRO DE 2015, DA DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL DEFINIÇÕES Considera-se Hospital Acreditado aquele que possui certificado de acreditação emitido por instituições que tenham obtido reconhecimento da competência para atuar como Instituições Acreditadoras no âmbito dos serviços de saúde pelo Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia INMETRO ou pela The International Society for Quality in Health Care ISQUA ou emitidos por Instituições Acreditadoras relacionadas no Programa de Divulgação da Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar da Diretoria de Desenvolvimento Setorial DIDES da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 38

39 INSTRUÇÃO NORMATIVA - IN Nº 61, DE 4 DE DEZEMBRO DE 2015, DA DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL DEFINIÇÕES O fator de qualidade será aplicado ao reajuste dos contratos escritos firmados pelas Operadoras com seus Prestadores, nas situações previstas nesta Instrução Normativa, em que couber a utilização do índice de reajuste definido pela ANS conforme previsto na RN nº 364, de

40 INSTRUÇÃO NORMATIVA - IN Nº 61, DE 4 DE DEZEMBRO DE 2015, DA DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL PERCENTUAIS: 105% do IPCA para os Hospitais Acreditados; 100% do IPCA para hospitais não acreditados que participarem e cumprirem os critérios estabelecidos nos projetos da DIDES de indução da qualidade; 85% do IPCA para hospitais que não atenderem ao disposto nos incisos I e II, deste artigo. 40

41 INSTRUÇÃO NORMATIVA - IN Nº 61, DE 4 DE DEZEMBRO DE 2015, DA DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL DIVULGAÇÃO: A ANS divulgará anualmente em seu sítio eletrônico: Nos primeiros 90 dias do ano, os projetos da DIDES de indução de qualidade e os referidos critérios; e A lista de hospitais que participaram e cumpriram os critérios estabelecidos em projetos da DIDES de indução da qualidade. 41

42 INSTRUÇÃO NORMATIVA - IN Nº 63, DE 25 DE OUTUBRO DE 2016, DA DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL. Fator de Qualidade para profissionais de saúde, laboratórios, clínicas e outros estabelecimentos de saúde não hospitalares; As regras dispostas na IN aplicam-se aos casos em que a operadora deverá utilizar o índice de reajuste definido pela ANS como forma de reajuste aos profissionais de saúde, laboratórios, clínicas e outros estabelecimentos de saúde não hospitalares. 42

43 INSTRUÇÃO NORMATIVA - IN Nº 63, DE 25 DE OUTUBRO DE 2016, DA DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL. DEFINIÇÕES O fator de qualidade será aplicado ao reajuste dos contratos escritos firmados pelas Operadoras com seus Prestadores Não Hospitalares, nas situações previstas nesta Instrução Normativa, em que couber a utilização do índice de reajuste definido pela ANS conforme previsto na RN nº 364, de

44 INSTRUÇÃO NORMATIVA - IN Nº 63, DE 25 DE OUTUBRO DE 2016, DA DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL. PERCENTUAIS: 105% (cento e cinco por cento) do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo - IPCA para os prestadores de serviços de saúde que se enquadrem nos critérios estabelecidos para o Nível A do Fator de Qualidade; 100% (cem por cento) do IPCA para os prestadores de serviços de saúde que se enquadrem nos critérios estabelecidos para o Nível B do Fator de Qualidade; 85% (oitenta e cinco por cento) do IPCA para os prestadores de serviços de saúde que não atenderem ao disposto nos incisos I e II deste artigo. 44

45 INSTRUÇÃO NORMATIVA - IN Nº 63, DE 25 DE OUTUBRO DE 2016, DA DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL. CRITÉRIOS: Em parceria com a ANS, caberá aos Conselhos Profissionais e/ou associações de âmbito nacional representativas de categoria profissional da área de saúde ou de especialidades da área de saúde: estabelecer os critérios a serem utilizados para a definição dos níveis A e B; proceder a recepção e consolidação dos dados dos prestadores a ela vinculados; enviar à ANS as informações coletadas e consolidadas nos primeiros 60 (sessenta) dias do ano subsequente ao ano de avaliação. 45

46 INSTRUÇÃO NORMATIVA - IN Nº 63, DE 25 DE OUTUBRO DE 2016, DA DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL. LIMITAÇÃO: Caso a ANS não receba as informações previstas nos primeiros 60 (sessenta) dias do ano, aos prestadores de serviços será aplicado o fator de qualidade no percentual de 85%. 46

47 INSTRUÇÃO NORMATIVA - IN Nº 63, DE 25 DE OUTUBRO DE 2016, DA DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL. DIVULGAÇÃO: A ANS divulgará anualmente em seu sítio eletrônico, até 1º de novembro de 2017: Os critérios estabelecidos para os níveis A e B dispostos nos incisos I e II do art. 3º da IN

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50 NOTA TÉCNICA Nº 45 DA DIDES - DIRETORIA SETORIAL. DE DESENVOLVIMENTO Critérios de qualidade considerados para fins de aplicação do Fator de Qualidade ano base 2016 a ser aplicado em 2017 (FQ 2016/2017) relativo ao reajuste definido pela ANS nos casos previstos no art. 4º da RN n.º 364/

51 NOTA TÉCNICA Nº 45 DA DIDES - DIRETORIA SETORIAL. DE DESENVOLVIMENTO Cumpre salientar que se optou por divulgar os critérios de aplicação do Fator Qualidade de forma mais detalhada, no Portal da ANS, para que haja maior flexibilidade para aprimoramento anual. Além disso, ressalta-se que os critérios para o FQ são anuais e todas as alterações ou novos critérios serão publicados no portal eletrônico da ANS. 51

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59 37 PERGUNTAS E RESPOSTAS stador/contrato_entre_operadoras_e_prestadores/faq_lei_ pdf 59

60 stador/contrato_entre_operadoras_e_prestadores/faq_lei_ pdf 60

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62 OBRIGADO! Marcio Charcon Dainesi Tel (11) Tel (11) Cel (11) Skype: marcio.dainesi