Agenda Regulatória. Secretário Executivo da ANS. São Paulo, 05 de novembro de Debates GVSaúde João Luis Barroca

Transcrição

1 Agenda Regulatória ANS Debates GVSaúde João Luis Barroca Secretário Executivo da ANS São Paulo, 05 de novembro de 2012

2 Evolução do Processo de Regulação Até Debates no Congresso CDC (1991) Aprovação na Câmara Foco: atividade econômica Aprovação no Senado MP negociada Focos: atividade econômica e assistência à saúde Início da Vigência MF/SUSEP MS/SAS/DESAS ANS 2 2

3 Mudanças Estruturais do Setor

4 4 Objetivos da Agenda Regulatória /2012

5 Objetivos da Agenda Regulatória/Proposta - Base 5 Fonte: ANTT

6 Eixo 1 Modelo de Financiamento do Setor; Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial; Eixo 3 Modelo de Pagamento a Prestadores; Eixo 4 Assistência Farmacêutica; Eixo 5 Incentivo à Concorrência; Eixo 6 Garantia de Acesso a Informação; Eixo 7 Contratos Antigos; Eixo 8 Assistência ao Idoso; Eixo 9 Integração da Saúde Suplementar com o SUS.

7 Eixos da Agenda Regulatória Sustentabilidade do setor NOVO Garantia de acesso e qualidade assistencial Relacionamento entre operadoras e prestadores NOVO Incentivo à concorrência Garantia de acesso à informação Integração da Saúde Suplementar com o SUS Governança Regulatória NOVO 7

8 Modelo de Financiamento do Setor 1.1 -Buscar alternativas de modelos de reajustes para planos individuais novos Reuniões periódicas do Grupo Técnico e de Câmara Técnica, estudos e pesquisas metodológicas para cálculo da eficiência das operadoras (atas e apresentações Portal ANS seis reuniões em 2011) Concluída Nota Técnica com as propostas de modelos de reajustes para planos individuais novos.

9 Garantia de acesso e qualidade assistencial 2.1 -Determinar os prazos máximos para atendimento entre a autorização da operadora para exames e procedimentos e a efetiva realização Publicação da RN nº 259 em 20/6/2011, alterada pela RN nº 268 em 2/9/2011. Relatórios semestrais: A partir de 05/10/2012, 38 operadoras de planos de saúde ficarão proibidas de comercializar 301 planos pelos próximos três meses. Entre estes, 221 planos de 29 operadoras permanecem com a comercialização suspensa desde julho/2012. Oitenta novos planos e nove operadoras vêm somar-se a eles. A suspensão dos 301 planos se deu com base na avaliação feita no período entre 19/06/12 a 18/09/12 (site da ANS)

10 Síntese do monitoramento realizado pela ANS entre 19 de dezembro de 2011 e 18 de setembro de 2012 Fonte: ANS, *setembro/

11 Prazos máximos para realização de consultas, exames e cirurgias Serviços Prazo Máximo (dias úteis) Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia Consulta nas demais especialidades médicas Consulta/sessão com fonoaudiólogo Consulta/sessão com nutricionista Consulta/sessão com psicólogo Consulta/sessão com terapeuta ocupacional Consulta/sessão com fisioterapeuta Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial Procedimentos de alta complexidade - PAC Atendimento em regime de hospital-dia Atendimento em regime de internação eletiva Urgência e emergência Consulta de retorno em até 7 (sete) dias úteis em até 14 (quatorze) dias úteis em até 10 (dez) dias úteis em até 10 (dez) dias úteis em até 10 (dez) dias úteis em até 10 (dez) dias úteis em até 10 (dez) dias úteis em até 7 (sete) dias úteis em até 3 (três) dias úteis em até 10 (dez) dias úteis em até 21 (vinte e um) dias úteis em até 10 (dez) dias úteis em até 21 (vinte e um) dias úteis imediato A critério do profissional responsável pelo atendimento 11 11

12 Garantia de acesso e qualidade assistencial 2.2 -Acompanhamento do acesso e dispersão da rede assistencial Publicada Resolução Normativa nº 285 em 26/12/2011, dispondo sobre a obrigatoriedade de divulgação das redes assistenciais das operadoras de planos privados de assistência à saúde nos seus Portais Corporativos na Internet. A partir de 23 de junho de 2012, as operadoras de planos de saúde com mais de 100 mil beneficiários deverão divulgar suas redes assistenciais na internet através de georreferenciamento por meio de imagens ou mapas que indiquem a localização espacial geográfica dinâmica de cada prestador de serviço de saúde. As demais operadoras, com menos de 100 mil beneficiários, deverão cumprir essa determinação a partir de dezembro. As que possuem entre 20 mil e 100 mil beneficiários deverão adotar o georreferenciamento através de mapeamento geográfico. As operadoras com até 20 mil beneficiários poderão divulgar em seus portais corporativos as informações de seus planos de saúde e suas respectivas redes credenciadas de forma simplificada, sem necessidade do mapeamento de localização.

13 Garantia de acesso e qualidade assistencial 2.3.a -Implantar o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde Resolução Normativa nº 277, de 2011 institui o Programa de Acreditação de Operadoras. O Programa de Acreditação tem como objetivo certificar a qualidade assistencial das operadoras de planos de saúde, de acordo com avaliação feita por entidades de acreditação homologadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, a partir de 03/05/2013, obrigatoriamente habilitadas pelo Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (INMETRO). A análise das empresas leva em conta diversos pontos para conceder a certidão, como a administração, a estrutura e a operação dos serviços de saúde oferecidos, o desempenho da rede de profissionais e de estabelecimentos de saúde conveniados e o nível de satisfação dos beneficiários. A certidão de acreditação pode ser conferida em 3 níveis: Nível I: operadoras de planos de saúde avaliadas entre entre 90 (noventa) e 100 (cem) pontos; Nível II: operadoras de planos de saúde avaliadas entre 80 (oitenta) e 89 (oitenta e nove) pontos; Nível III: operadoras de planos de saúde avaliadas entre entre 70 (setenta) e 79 (setenta e nove) pontos.

14 Garantia de acesso e qualidade assistencial 2.3.b -Implantar o Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços que integram o mercado de saúde suplementar Programa de Divulgação da Qualificação dos Prestadores de Serviço na Saúde Suplementar (QUALISS Divulgação- Resolução Normativa nº 267, de 2011 ). São considerados como atributos de qualificação de prestadores de serviços o programa, o certificado, o processo de trabalho ou o vínculo institucional reconhecidamente associado à melhoria da qualidade na atenção à saúde. Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviço na Saúde Suplementar (QUALISS Monitoramento - Resolução Normativa nº 275, de 2011). Os principais objetivos do programa são: aumentar o poder de avaliação e escolha por parte dos beneficiários dos planos de saúde e estimular à adesão, por parte dos prestadores de serviços, a programas que os qualifiquem. Este Programa consiste de um sistema de medição para avaliar a qualidade dos prestadores de serviço na saúde suplementar, por meio de indicadores que possuem validade, comparabilidade e capacidade de discriminação dos resultados.

15 Modelo de Pagamento a Prestadores 3.2 -Promover pacto setorial para a definição/criação de estímulos e mecanismos indutores para a nova sistemática de remuneração dos hospitais, conforme previamente acordado Principal objetivo: aplicação gradativa de atributos de desempenho como referência (qualidade, segurança e recursos assistenciais). Formado Grupo Técnico de Remuneração de Hospitais Concluída rodada do Rio de Janeiro (diretrizes e rumos do novo modelo de remuneração) Concluído Pacto sobre remuneração de medicamentos (orientação geral sobre implementação da RN 241 e CMED nº03) Conclusão -Elaborados documentos conceituais dos modelos de remuneração, para serem assinados pelas instituições representadas no GT Remuneração de Hospitais: Rodada de São Paulo (tabela compacta) Rodada dos Procedimentos Gerenciais

16 Sistemáticas para a Saúde Suplementar Baixa Conta-aberta Aprimorada Evento Hospitalar Previsibilidade dos processos assistenciais Evento Clínico Diária Global Alta Procedimento Gerenciado Clínico Evento Cirúrgico Procedimento Gerenciado Cirúrgico

17 Incentivo à Concorrência 5.3 -Avançar no modelo de mobilidade com portabilidade de carências Publicação da RN no 252 em 29/4/2011 Guia ANS de Planos -Inclusão dos Planos Coletivos e Guia ANS de Planos -Inclusão dos Planos Coletivos e ampliação da Portabilidade

18 Obrigado!