Manual do Beneficiário

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1 Manual do Beneficiário

2 APRESENTAÇÃO Prezado beneficiário, É com grande satisfação que recebemos você no PLAM/CNEN, plano administrado direto pelo órgão, criado com objetivo de oferecer saúde suplementar aos servidores da CNEN e seus dependentes. Para sua comodidade e com a finalidade de tornarmos tudo ainda mais fácil para você, o PLAM-CNEN/IPEN apresenta o Manual do Beneficiário. Neste Manual você encontrará informações para facilitar seu atendimento e, desta forma, permitir a você usufruir o melhor em assistência médica. A rede credenciada do PLAM- CNEN/SP oferece profissionais e serviços necessários à promoção de sua saúde e de sua família, criteriosamente selecionados e credenciados pelo site clicar em Portal do Servidor, Plano Médico e em seguida, Guia Medico. O PLAM-CNEN/SP está localizado na GAS Avenida Lineu Prestes, 2242, 1º andar do Prédio da Administração Cidade Universitária, São Paulo SP, CEP

3 1. CANAIS DE COMUNICAÇÃO: Atendimento presencial: GAS Avenida Lineu Prestes, 2242, 1º andar do Prédio da Administração Cidade Universitária, São Paulo SP, CEP Central de Atendimento ao Beneficiário 24h SAC: (11) Fale Conosco: Gerência da GAS Manoel da Silva Taipina Filho EQUIPE DA GAS: Gestora do PLAM-CNEN/SP Meire CANDIDO: e COORDENADOR DO CONSELHO CCR/SP Hélio Ferreto - ccr_plam.cnen@ipen.br MÉDICO DA FAMILIA Enf Eliana - Nurse Life: gbs07@ipen.br CONTATO OUTROS ÓRGÃOS CDTN BH Telefones: ou (31) ou (31) Consulta de rede CDTN: PLAM-CNEN/CDTN CNEN - RIO Telefone: Consulta de Rede CNEN: PLAM-CNEN, Sistema do PLAM- CNEN Prestadores Credenciados. 2. DO ATENDIMENTO NA REDE PRESTADORA DE SERVIÇOS Para qualquer tipo de atendimento na rede credenciada, é necessário apresentar: Cartão de identificação do PLAM-CNEN e Carteira de identidade ou documento com foto. Se por algum motivo, você não puder comparecer ao atendimento marcado na rede credenciada (consulta, exame, cirurgia, ou qualquer outro atendimento médico ou odontológico), desmarque com antecedência, para não prejudicar o médico/prestador de serviços e/ou outro paciente. Caso você tenha solicitado guia de autorização para determinado procedimento, e não o tenha realizado, não deixe de fazer o cancelamento da mesma junto ao prestador da rede credenciada ou entrando em contato com a central de atendimento. As guias liberadas possuem validade de 30 dias, após este prazo é necessário uma nova liberação de guia. Quando for realizar exames e/ou procedimento, verifique se todos os espaços não utilizados foram devidamente inutilizados, evitando assim, que posteriormente sejam lançadas outras solicitações indevidas.

4 IMPORTANTE: NUNCA ASSINE GUIAS EM BRANCO! 3. DA ATUALIZAÇÃO CADASTRAL DE BENEFICIÁRIO NO PLAM-CNEN/SP Mantenha sempre atualizado seu cadastro na operadora. Informe ao PLAM-CNEN/SP quando houver mudanças em seu endereço, telefone, estado civil, , para que você possa continuar recebendo informações importantes sobre o seu PLANO DE SAÚDE. A inclusão de novos dependentes como recém-nascido, cônjuge ou companheiro é solicitada presencialmente, e nesse momento deverão ser apresentadas as documentações próprias que comprovem os vínculos informados, conforme Art. 16 do Regulamento regional. Em caso de falecimento do titular ou um dos dependentes, comunique ao PLAM/CNEN imediatamente, através de uma declaração, anexando a esta, a cópia da certidão correspondente. Caso queira excluir um dependente, o beneficiário titular deve solicitar ao PLAM- CNEN/SP (por escrito), não se esquecendo de trazer a carteira de identificação original, do dependente. No mês seguinte ao da exclusão, a mensalidade referente ao dependente excluído, não mais constará nos descontos do titular do Plano de Saúde. 4. CARTÃO do PLAM-CNEN O PLAM-CNEN/SP fornecerá ao usuário o cartão do beneficiário referente ao plano de saúde, com prazo de validade, cuja apresentação deverá ser acompanhada de documento de identidade. Em caso de perda ou roubo do seu cartão de identificação do PLAM-CNEN/SP, a segunda via deverá ser solicitada presencialmente no endereço do IPEN, mediante apresentação do registro em boletim do boletim de ocorrência. Solicitações de segunda via sem a apresentação do boletim de ocorrência estarão sujeitas a cobrança do valor relativo a nova confecção. É dever do beneficiário a devolução do cartão de beneficiário, na hipótese de exclusão ou rescisão contratual motivada por qualquer uma das partes. O uso indevido é proibido, e de acordo com a gravidade, estará sujeito as consequências previstas em leis. LEMBRE-SE: o cartão de identificação do PLAM-CNEN é pessoal, intransferível e é válido somente com a apresentação do documento de identidade.

5 4.1 CONHEÇA O SEU CARTÃO PLAM/CNEN Frente e verso dos cartões de identificação do beneficiário: 5. PRAZO DE CARÊNCIA E DA JÓIA Para o início da utilização dos serviços médicos assistenciais oferecidos pelo PLAM-CNEN devem ser obedecidos, pelos beneficiários, os períodos de carências indicados no contrato assinado entre as partes no momento da adesão. Os prazos de carências começam a ser contados a partir da data de início da vigência do plano, acordada e informada no momento da solicitação presencial realizada ao PLAM- CNEN. As aplicações das carências serão feitas conforme a existência ou não de doenças preexistentes.

6 5.1 CARÊNCIAS PARA ATENDIMENTO DE BENEFICIÁRIOS QUE NÃO APRESENTAM CASOS RELACIONADOS A DOENÇAS OU LESÕES PRÉ-EXISTENTE BENEFÍCIOS CARÊNCIAS URGÊNCIA ELETIVO Consultas em consultórios, clínicas e centros médicos 30 dias 30 dias Atendimento de urgência/emergência em Pronto socorro (inclusive acidente pessoal) 24 h x Exames básicos de apoio diagnóstico 60 dias 60 dias Exames especiais de apoio diagnóstico 60 dias 60 dias Procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos 60 dias 60 dias Procedimentos terapêuticos ambulatoriais especiais 60 dias 60 dias Honorários médicos de internação 24 h 180 dias Custos hospitalares de internação 24 h 180 dias Parto a termo dias Procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos dias 6. DA JÓIA Os beneficiários que forem inscritos fora dos prazos previstos no regulamento ou que reingressaram no PLAM-CNEN/SP, terão que pagar a jóia, calculada em contribuições mensais, equivalente ao número de meses em que o Beneficiário esteve desligado do PLAM-CNEN/SP, limitada ao valor máximo correspondente a 12 (doze) contribuições mensais. BENEFICIÁRIO VALOR MÍNIMO Beneficiário Titular R$ 1.500,00 Beneficiário dependente maior de 21 anos R$ 1.500,00 Beneficiário dependente até de 21 anos R$ 500,00 Beneficiário Agregado R$ 2.000,00

7 7. SERVIÇOS DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO 7.1 COMO AGENDAR UMA CONSULTAS, EXAMES OU INTERNAMENTOS ELETIVOS? Para agendar uma consulta eletiva, procure no Guia Médico, pelo site ou ligar para o profissional que você deseja e marque o seu horário. No atendimento, será necessário apresentar o cartão do beneficiário e o documento de identidade. DICA IMPORTANTE PRA VOCÊ: Nunca deixe de retirar os resultados dos exames que realizar, e os guarde juntamente com receitas e tratamentos para apresentar sempre que for ao seu médico. Isso facilitará sua consulta e fornecerá ao profissional de saúde dados essenciais para seu diagnóstico e tratamento, além de evitar que você tenha que se expor a procedimentos desnecessariamente. Já para a realização de exames ou internamentos, com a solicitação do seu médico em mãos e sua carteirinha do plano médico, da mesma maneira você deverá entrar em contato com o prestador credenciado onde o atendimento será realizado. É essencial nesse momento, repassar ao prestador todas as informações constantes na solicitação do seu médico, para que possa ser solicitada previamente ao plano a autorização para o procedimento. É importante saber que, depois de liberadas, as guias de solicitação médica têm 30 dias de validade. Portanto, verifique a sua disponibilidade para realizar tal exame ou procedimento antes de liberá-lo. VOCÊ SABIA que os resultados dos seus exames são a memória do seu estado de saúde? Muitos deles, principalmente os de rotina, são válidos por longos períodos, não sendo necessário repeti-los em curto espaço de tempo. Sempre informe ao seu médico, durante a consulta, quais foram os exames que você já realizou e de quando eles são, e apresente a ele os resultados. Caso haja necessidade de serem refeitos, seu médico poderá lhe orientar e saberá como e quando solicitar.

8 7.2 PRAZO DE ATENDIMENTO Para ser atendido dentro dos prazos que descreveremos a seguir, você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato, conforme item 5.1 deste manual. Esses prazos valem para o atendimento dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, na especialidade necessária, e não para o atendimento por um profissional ou estabelecimento específico, da preferência do beneficiário. Confira os prazos máximos para atendimento dos beneficiários, observando a área de abrangência contratada no seu plano. Serviços Prazo Máximo (dia úteis) Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) (sete) Consulta nas demais especialidades (catorze) Consulta/ sessão com fonoaudiólogo (dez) Consulta/ sessão com nutricionista (dez) Consulta/ sessão com psicólogo (dez) Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional (dez) Consulta/ sessão com fisioterapeuta (dez) Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial (três) Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial (dez) Procedimentos de alta complexidade (PAC) (vinte e um) Atendimento em regimento hospital-dia (dez) Atendimento em regime de internação eletiva (vinte e um) Urgência e emergência Imediato Consulta de retorno A critério do prestador responsável pelo atendimento 7.3 REMOÇÕES Somente haverá cobertura dos custos, referentes à remoção, quando comprovadamente necessária e recomendada pelo médico responsável pelo acompanhamento do beneficiário, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência da rede de atendimento a que tem direito o beneficiário de acordo com o contrato firmado entre o beneficiário e o PLAM-CNEN, observando o que segue: a) Prévia autorização do PLAM-CNEN, mediante liberação em sistema; b) Impossibilidade de locomoção do Beneficiário.

9 7.4 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Urgência - abrange os quadros clínicos agudos, de início súbito, não habitual ao paciente que impossibilite a ida do mesmo ao seu médico assistente. Neste caso o paciente deverá ser levado de imediato para um hospital da nossa Rede Credenciada, que atenda urgência e/ou emergência Emergência - abrange os quadros clínicos agudos que impliquem em risco de vida ou requeiram o atendimento imediato do paciente. Neste caso o paciente deverá ser levado de imediato para um hospital da nossa Rede Credenciada, que atenda emergência. 7.5 REEMBOLSO O reembolso das despesas pelo atendimento realizado em serviço não credenciado será realizado observando os limites das obrigações contratuais, quando comprovadamente não for possível a utilização dos serviços credenciados pelo PLAM/CNEN, e em conformidade com a relação de preços praticados pela Rede de Credenciados PLAM/CNEN da Área de Abrangência Geográfica da operadora, na qual o beneficiário está inscrito. Desta forma você deverá ficar atento aos valores cobrados pelo profissional que estará realizando o procedimento. Também serão reembolsados, na mesma base acima definida, os serviços médicos e hospitalares realizados em rede de serviços não credenciados, quando da inexistência de serviços médicos similares na cidade de domicílio do beneficiário titular e de seus dependentes. O PLAM/CNEN se reserva o direito de analisar todo e qualquer valor apresentado para fins de reembolso, comparando-os com os valores levantados para práticas idênticas ou similares. O pagamento desse reembolso, à pessoa identificada como responsável (titular) na proposta contratual, será realizado no prazo de até 30 dias contados após ter sido dada entrada das respectivas documentações no protocolo do PLAM/CNEN. O reembolso será efetuado tendo como referência os valores negociados com a rede credenciada, com o desconto da coparticipação. Para dar entrada na solicitação de reembolso de despesas, é necessário que o beneficiário ou responsável, compareça pessoalmente, ou encaminhe por um portador autorizado, com os seguintes documentos: Requerimento do titular solicitando o reembolso com a informação do Banco, nº do Banco, agência e conta corrente para o depósito, telefone para contato, sendo devidamente assinada e entregue, pessoalmente, na sede do PLAM/CNEN.

10 Documentação: Cópia do Relatório/Pedido médico Original do recibo do anestesiologista (se existir guia do anestesista, o processo de pagamento é normal) Recibo original de pagamento junto ao prestador de serviço Cópia Carteira do PLAM/CNEN Pedido de autorização previa da auditoria médica do PLAM/CNEN-IPEN No caso de Atendimento de Pronto-Socorro Hospitalar: Nota Fiscal, válida como recibo, com a especificação e discriminação do atendimento realizado, discriminação de materiais e medicamentos utilizados; nome do paciente; valor cobrado; valor de desconto quando houver; CPF e/ou CNPJ; CRM, endereço legível e data de início e fim da realização do atendimento; No caso de Honorários Médicos durante a internação: Recibos ou nota fiscal, válida como recibo, contendo todos os dados do médico assistente e de cada um dos componentes de sua equipe, separadamente, declarando o tipo de atendimento prestado vinculado ao laudo médico; nome do paciente; valor cobrado; valor de desconto quando houver; assinatura do responsável pelo serviço; CPF e/ou CNPJ; CRM; endereço legível e data de início e fim da realização do atendimento; No caso de Internação: Nota fiscal e comprovante de pagamento da conta hospitalar discriminada, incluindo a relação de materiais e medicamentos utilizados; exames; taxas; nome do paciente; data de início do atendimento; data da alta hospitalar e relatório médico da internação.