Guia de Utilização do Plano de Saúde para Beneficiários do Plano de Assistência e Saúde PAS, com cobertura adicional da CASF

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2 Guia de Utilização do Plano de Saúde para Beneficiários do Plano de Assistência e Saúde PAS, com cobertura adicional da CASF Este guia básico se destina aos Beneficiários Titulares e seus Dependentes que, além do Plano de Assistência e Saúde PAS, operado pela FAPES, contam com cobertura adicional do Plano CASF, operado pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco da Amazônia. 3

3 Glossário: Para melhor aproveitamento deste guia, definiremos os seguintes termos que serão utilizados no texto: PAS: é o Plano de Assistência e Saúde. Ele é privado e mantido pelas empresas do Sistema BNDES, custeado integralmente com recursos do Fundo de Assistência Médico Social - FAMS e operado pela FAPES. O PAS tem cobertura assistencial médico-hospitalar e odontológica, com acomodação em apartamento, e seus critérios de utilização são definidos no RAS. RAS: é o Regulamento do PAS, aprovado pela Resolução BNDES 1.483/2007 e alterado pela Resolução BNDES 2127/2011. O RAS determina quem são os destinatários do PAS, detalhando seus direitos e deveres, além de estabelecer os critérios de utilização. Mantenedores: são as empresas BNDES, BNDESPAR e FINAME, responsáveis pelo custeio integral do PAS. Beneficiários: são os destinatários do PAS e podem ser classificados como Titulares ou Dependentes, conforme determinado no RAS. CASF convênio firmado com a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco da Amazônia para atender os beneficiários aposentados e seus dependentes no PAS, residentes nos estados da Região Norte. Para esses beneficiários, é distribuída uma carteira especial para acesso à rede credenciada da CASF. O Plano CASF tem cobertura assistencial médico-hospitalar, com acomodação em apartamento, e seus critérios de utilização são definidos exclusivamente pela CASF. Não há assistência odontológica. Prestadores: profissionais ou instituições que prestam serviço de assistência à saúde, como médicos, dentistas, fisioterapeutas, psicólogos, fonoaudiólogos, clínicas especializadas e hospitais. 4

4 1. Acesso aos Planos de Saúde: O PAS mantém uma ampla rede credenciada nas cidades de Brasília, Recife, Rio de Janeiro e São Paulo. Os beneficiários do PAS podem utilizar sua rede credenciada por meio da apresentação de seu Cartão Saúde e documento de identificação com foto. Os beneficiários do PAS que também têm direito à utilização da rede credenciada do Plano CASF podem escolher, nas duas redes, quais são os prestadores que realizarão o atendimento necessário. Destacamos que o Plano CASF não dispõe de rede credenciada em Odontologia. As carteirinhas CASF têm data de validade e são renovadas anualmente em 31 de dezembro. A CASF é responsável pela emissão das carteirinhas e as encaminha para a FAPES, que posteriormente as envia para os endereços ou lotações dos beneficiários titulares. Por isso, os dados cadastrais devem estar sempre atualizados: se for empregado, informe mudanças à Área de Recursos Humanos; se for aposentado, atualize seus dados na FAPES. Periodicamente, a FAPES realiza recadastramento dos dependentes para garantir sua manutenção no PAS. O recadastramento é um dever do beneficiário titular e o não cumprimento implica o cancelamento do direito de utilização do PAS e do Plano CASF por parte do dependente. 5

5 2. Utilização das Redes Credenciadas ao PAS ou ao Plano CASF: Os procedimentos realizados na rede credenciada ao PAS deverão cumprir os critérios estabelecidos no RAS, inclusive no que diz respeito à necessidade de autorização. Todos os beneficiários podem utilizar a rede credenciada do PAS em qualquer localidade, independente da região de seu domicílio. Por exemplo, os beneficiários residentes em Belém podem utilizar a rede credenciada do PAS nas cidades do Rio de Janeiro, de São Paulo, Brasília ou Recife. No caso de procedimentos realizados em prestadores credenciados ao Plano CASF, deverão ser cumpridos os critérios estabelecidos por esta Entidade, incluindo a necessidade e a forma de solicitação de autorização. As autorizações de procedimentos podem ser solicitadas à CASF pelo prestador ou beneficiário pelo autorizacao@casf.com.br ou pelo fax (91) Caso o beneficiário queira pedir pessoalmente, poderá fazêlo na sede da CASF, na Av. Gentil Bittencourt, nº Nazaré - Belém- PA. Os procedimentos de internação necessitam de prévia autorização da FAPES, exceto nos casos de internação de emergência ou urgência médica. Nessas situações, a solicitação de autorização pode ser feita em até 48 horas após o evento, observando as orientações a seguir: 1. Estabelecimentos credenciados ao PAS: a solicitação deve ser feita à FAPES pelo prestador; 2. Estabelecimentos credenciados ao Plano CASF: a solicitação deve ser feita diretamente à CASF pelo prestador; 3. Estabelecimentos não credenciados ao PAS ou ao Plano CASF: a solicitação deve ser feita à FAPES pelo beneficiário. Se a pessoa estiver impossibilitada de fazê-lo, pedimos contatar a Central de Atendimento da FAPES para orientações. 6

6 Em internações, se o atendimento for realizado por profissional não credenciado, as despesas dos honorários médicos são acordadas diretamente entre o beneficiário e o profissional e, posteriormente, solicitado o reembolso, conforme regras dispostas no RAS. Recomendamos que não sejam pagas quaisquer quantias diretamente aos prestadores credenciados por serviços realizados, pois este valor não poderá ser reembolsado pela FAPES. Antes de efetuar qualquer pagamento diretamente a um prestador credenciado, o beneficiário deverá contatar a Central de Atendimento FAPES. 7

7 3. Autorizações e Limites de Utilização de Alguns Serviços do PAS: Internações, tratamentos e alguns exames estão sujeitos à autorização prévia da FAPES. Nestes casos, a autorização é indispensável tanto para os procedimentos realizados em prestadores credenciados ou não credenciados. A relação atualizada de procedimentos que exigem autorização prévia está disponível no portal da FAPES ( Para acessar, clique em Plano de Saúde > Espaço do Beneficiário > Autorizações. Conforme consta no RAS, alguns procedimentos têm limites de utilização, renováveis em 1º de outubro de cada ano, como tratamento odontológico, psicoterapia, fonoaudiologia, reembolso de lentes e aparelhos auditivos, por exemplo. No caso dos tratamentos ortodônticos, os limites não são renováveis e vigoram durante a permanência do Beneficiário no PAS. Os limites de utilização são disponibilizados individualmente por beneficiário titular e dependente. Não há concomitância entre os limites. Os limites podem ser acompanhados na área restrita do portal FAPES (www. fapes.com.br). Para acessar, clique em Plano de Saúde > Espaço do Beneficiário > Serviços > Limites e Saldos. O acesso é feito por login e senha pessoais. 8

8 4. Reembolso de Despesas Os beneficiários poderão optar pela utilização de atendimento de prestadores não credenciados ao PAS ou ao Plano CASF. Nesta situação, o pagamento integral das despesas correspondentes é de responsabilidade exclusiva dos beneficiários. O reembolso poderá ser solicitado posteriormente, e será processado conforme critérios definidos no RAS. Antes de realizar qualquer procedimento, mesmo em prestadores não credenciados, deverá ser consultada a necessidade de autorização prévia. Caso o procedimento exija autorização, ela deverá ser apresentada com a solicitação de reembolso. A tabela de valores-limites para reembolso de procedimentos médicos e odontológicos está disponível na área restrita do portal FAPES ( com.br). Para acessar, clique em Plano de Saúde > Espaço do Beneficiário > Livre Escolha > Tabelas e Limites. O acesso é feito por login e senha pessoais. Para solicitação de reembolso de despesas, deverão ser apresentados o formulário Apresentação de Comprovante de Despesas ACD, devidamente preenchido e assinado pelo beneficiário titular, juntamente com os comprovantes das despesas realizadas dentro da validade de 12 (doze) meses, a contar da data de sua emissão. Os recibos fornecidos por profissionais e instituições não credenciados ao PAS devem vir com todas as informações listadas a seguir, sem rasuras: - Nome completo do prestador; - Valor pago - numérico e por extenso; - Órgão de classe e número; - Data dos atendimentos; - CPF ou CNPJ; - Data do recibo; - Nome do beneficiário atendido; - Assinatura e carimbo do profissional; - Discriminação detalhada dos serviços prestados com valores pagos separadamente; - Endereço completo do prestador de serviços (com logradouro, bairro, CEP, estado, município e telefone). 9

9 Os pedidos de reembolso podem ser enviados pelos Correios ou via malote, a partir do escritório da Representação. O reembolso das despesas será feito por meio de crédito na folha de pagamento. Caso a solicitação seja feita até o 1º dia útil do mês, o pagamento será feito no próprio mês; caso contrário, as despesas serão reembolsadas no mês seguinte. 5. BEM Emergências Médicas Os beneficiários do Plano de Assistência e Saúde - PAS e seus dependentes têm, à sua disposição, um serviço de atendimento médico 24 horas, por telefone, para orientálos sobre procedimentos médicos de qualquer natureza, providenciando, se necessário, o envio de uma ambulância para remoção do paciente em sua residência. A BEM Emergências Médicas presta atendimento telefônico pelo número , com abrangência em todo território nacional. 6. Despesas em Viagem a Serviço Nos casos de emergência, se o Beneficiário estiver em viagem a serviço do BNDES, as despesas decorrentes do atendimento são custeadas integralmente pelo Plano de Saúde. Nos demais casos que não sejam de emergência, o atendimento pela Livre Escolha seguirá as regras regulares de reembolso. 10

10 7. PAS Peculiaridades O PAS tem, entre seus credenciados, a rede do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo. Esse credenciado está habilitado tanto para atendimento de urgência médica como para atendimentos eletivos. No caso de atendimento de urgência pela equipe plantonista do Hospital Albert Einstein, os honorários serão cobrados diretamente à FAPES. Se for solicitado atendimento por profissional fora do plantão, mesmo sendo médico do próprio hospital, a cobrança de honorários será feita diretamente ao beneficiário, como em um atendimento no sistema de Livre Escolha. Como os médicos do Albert Einstein não são diretamente credenciados ao PAS, em caso de opção por continuidade do tratamento ambulatorial com médico plantonista do hospital, o atendimento será considerado como de livre escolha, isto é, o médico fará cobrança direta ao beneficiário, que poderá optar por solicitar o reembolso das despesas à FAPES, conforme critérios definidos no RAS. O Hospital Sírio Libanês, na cidade de São Paulo, é credenciado ao PAS exclusivamente para atendimentos de internação para cirurgia eletiva. O Hospital Samaritano, na cidade do Rio de Janeiro, é credenciado ao PAS para atendimentos de emergência e internação clínica ou cirúrgica, e os honorários médicos não são cobrados na conta hospitalar em nenhuma condição. O médico fará cobrança direta ao beneficiário, que poderá optar por solicitar o reembolso das despesas à FAPES, conforme critérios definidos no RAS. 11

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